Sinh viên PHÍ ĐÌNH DUY TỔ 11 – Y5C – K11 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN NGỌC KHÁNH 2 Giới Nữ 3 Tuổi 53 4 Địa chỉ Bồng Mạc, Liên Mạc, Mê Linh, Hà Nội 5 Khi cần liên hệ.
Sinh viên: PHÍ ĐÌNH DUY TỔ 11 – Y5C – K11 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A B C HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN NGỌC KHÁNH Giới: Nữ Tuổi: 53 Địa chỉ: Bồng Mạc, Liên Mạc, Mê Linh, Hà Nội Khi cần liên hệ: chồng Tạ Quang Sơn địa chỉ, sđt 0987218496 Ngày vào viện: 18/4/2020 Ngày thăm khám: 22/4/2020 LÝ DO VÀO VIỆN Đau nhức khớp cổ tay, bàn ngón gần đối xứng bên khoảng tháng Y HỌC HIỆN ĐẠI I BỆNH SỬ Bệnh diễn biến hai tháng nay, bệnh nhân đau nhức khớp cổ tay hai bên, đau âm ỉ, liên tục, tăng đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau tăng thay đổi thời tiết, đau đối xứng hai bên, đau kèm sưng, nóng đỏ, khơng sốt Cùng với đó, buổi sáng ngủ dậy bệnh nhân thường xuyên cảm thấy cứng khó cử động cổ tay, phải vận động khoảng tiếng thấy hết cứng Cách tháng, bệnh nhân thấy đau tăng khớp cổ tay hai bên, sưng đau thêm khớp đốt bàn ngón tay trái, khớp khuỷu, khớp gối hai bên với tính chất tương tự kèm theo sốt nhẹ vào buổi sáng Thời gian này, bệnh nhân vận động khó khăn khớp nhỏ nhỡ tay khớp gối tự sinh hoạt, ngủ, ăn uống kém, mệt mỏi nhiều Hiện sau ngày vào viện tình trạng bệnh nhân: - Còn đau âm ỉ khớp cổ tay, khuỷu, gối bên, khớp bàn ngón 2,3 bên trái Sưng khớp khuỷu trái bàn ngón ngón 2,3 trái Còn cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài khoảng Hạn chế vận động, lại khó khan Khơng sốt TIỀN SỬ Bản thân - Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách năm bệnh - II viện Bạch Mai, dùng thuốc thường xuyên không rõ tên thuốc, có đỡ - Chưa phát tiền sử dị ứng - Không mắc bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác Gia đình: chưa phát bất thường III KHÁM BỆNH Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc bình thường - Khơng phù, khơng sốt, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sưng đau - Thể trạng trung bình - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 85 lần/phút + Nhiệt độ 37 oC + Huyết áp 90/60 mmHg + Nhịp thở 18 lần/phút Khám phận 2.1 Cơ xương khớp - Sưng khớp khuỷu trái khớp bàn ngón 2,3 trái - Hạn chế vận động khớp bàn ngón 2,3 bên trái động tác gấp duỗi - Hạn chế vận động khớp cổ tay bên động tác gấp duỗi ( gấp 70 2.2 2.3 - độ duỗi 60 độ) Không lệch trục chi, không biến dạng khớp Cột sống: chưa phát dấu hiệu bất thường Khơng có teo cơ, lực 5/5 Tuần hoàn Mỏm tim đập khoang liên sườn đường đòn trái Tim nhịp đều, tần số 85 lần/ phút T1, T2 bình thường, khơng có tiếng tim bệnh lý Khơng có dấu hiệu Hartzer, khơng có dấu hiệu chạm dội Bard Hô hấp Lồng ngực bên cân đối, di động theo nhịp thở 2.4 2.5 2.6 2.7 IV Khơng u cục, sẹo mổ cũ Rì rào phế nang rõ Không rale bệnh lý Rung đều, rõ hai bên phế trường Tiêu hóa Bụng mềm khơng chướng, di động theo nhịp thở Gan lách không sờ chạm Khơng có u cục, sẹo mổ cũ Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu mạch Khơng có điểm đau khu trú Thận – tiết niệu Hố thận hai bên khơng sưng Chạm thận âm tính Bập bềnh thận âm tính Ấn điểm niệu quản trên, không đau Thần kinh Không dấu hiệu thần kinh khu trú Dấu hiệu màng não (-) Các quan khác: Chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện ngày thứ lí đau khớp cổ tay, bàn ngón gần đối xứng hai bên, bệnh diễn biến khoảng tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: + Đau khớp nhỏ, nhỡ: cổ tay bên, đốt bàn-ngón, khuỷu bên, khớp gối bên với tính chất đau kiểu viêm: đau liên tục, tăng lên đêm sáng sớm, ngày đỡ đau Đau có tính đối xứng bên Đau tiến triển Các khớp sưng đau, nóng + + + + + + + + đỏ Cứng khớp buổi sáng kéo dài khoảng Khơng có hạt da Khơng có teo Khơng có biến dạng khớp Khơng có ban xuất huyết Khơng có dày, cứng da Khơng sốt Khơng có hội chứng thiếu máu → Tiền sử: Viêm khớp dạng thấp cách năm, điều trị → thường xuyên không rõ thuốc CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm khớp dạng thấp V VI CẬN LÂM SÀNG Các kết có - Cơng thức máu: + HC: 4.11 T/L + BC: 8.69 G/L ; NEUT% : 81.4% + TC : 218 T/L - Máu lắng: 1h: 53 mm; 2h : 87 mm - Sinh hóa máu: + Glucose: 6.6 mmol/l + Creatinin: 64 mmol/l + Protein: 66 g/L + Albumin 34.5 g/L + Ure 3.2 mmol/l + Acid uric 255 mmol/l + RF 10 UI/mL + AST/ ALT : 16/28 U/L + CRP: 6.17 mg/dL ( tăng ) - X- quang: + Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp cổ tay bên + Hình ảnh bào mịn xương cổ tay bên CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán phân biệt: - Thấp khớp cấp: khơng nghĩ đến thấp khớp cấp thấp khớp cấp thường gặp người trẻ, đau khớp kiểu di chuyển khớp nhỡ, đau cấp tính Ở bệnh nhân 53 tuổi, đau khớp nhỏ,đau kiểu tiến triển khơng có biểu viêm cấp tính rầm rộ: sưng đau - nóng đỏ, sốt nhẹ thống qua Lupus ban đỏ hệ thống: khơng nghĩ đến bệnh nhân nữ 53 tuổi, khơng có biểu toàn thân hay tổn thương nội tạng: thận, gan - lách hạch to, thiếu máu… Thối hóa khớp: khơng nghĩ đến bệnh nhân có hội chứng viêm sinh học( tốc độ máu lắng tăng), khơng có đau kiểu học - khơng có dấu hiệu phá rỉ khớp Gout: không nghĩ đến Gout có biểu viêm nhiều khớp bệnh Gout thường có u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau dội ngón chân dội, thường gặp nam Mà bệnh nhân nữ, triệu chứng lâm sàng khơng có sưng đau dội ngón chân cái, xét nghiệm acid uric bệnh nhân khơng tăng → - cao bệnh Gout BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN Bệnh nhân có tiền sử viêm khớp dạng thấp cách năm Dựa vào tiêu chuẩn ARA, bệnh nhân có yếu tố: + Cứng khớp buổi sáng kéo dài + Sưng đau tối thiểu 14 nhóm khớp: cổ tay, khuỷu, gối, + + + - cổ chân bên kéo dài tuần Sưng đau tối thiểu nhóm khớp nhỏ: khớp cổ tay bên kéo dài tuần Sưng đau có tính chất đối xứng X-quang điển hình khối xương cổ tay: có hình ảnh bào mịn xương Ngồi triệu chứng cận lâm sàng cịn có biểu hội chứng viêm sinh học ( tốc độ máu lắng tăng ) VII ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - Mục đích: kiểm sốt q trình viêm khớp, phịng ngừa phá hủy khớp, bảo vệ chức khớp, giảm thiểu tối đa triệu chứng Phương pháp điều trị: sử dụng thuốc, vật lí trị liệu, phục hồi chức năng, quản lí bệnh nhân Điều trị cụ thể - Methotrexate 2.5mg x 04 viên/ lần x 01 lần/ tuần Uống vào ngày - thứ hàng tuần ( thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ) Acid folic 5mg x 02 viên/ lần x 03 lần/ tuần Uống vào ngày thứ 2, 4, hàng tuần ( uống vào ngày không trùng với ngày uống - Methotrexat ) Methylprednisolon 4mg x 04 viên/ lần/ ngày Uống sáng – sau ăn Paracetamol 500mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống sáng – - chiều, sau ăn Terpin codein x 01 viên/ lần/ ngày Uống sáng sau ăn Omeprazole 20mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống trước ăn 30 - phút sáng – tối Glucosamine Sulfat 500mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống sáng – chiều, sau ăn VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Dè dặt Bệnh D I đề phòng biến dạng khớp Xa: Vừa IX PHÒNG BỆNH - Không làm việc nơi ẩm thấp - Giữ ấm thể, tránh lạnh, ẩm thấp - Nâng cao thể trạng Y HỌC CỔ TRUYỀN TỨ CHẨN VỌNG CHẨN - Còn thần: mắt sáng, tỉnh táo - Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc mơi nhạt - Móng tay móng chân nhuận - Răng cịn đủ - Tóc bạc ( trước bệnh ) - Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, móng ướt, lưỡi khơng to bệu, khơng - nhân viêm nhiều khớp, khả tái phát cao, cần có dấu răng, khơng lệch, khơng run Thể trạng gầy Da lơng nhuận, khơng phù, có cứng khớp, khơng biến dạng khớp, không teo cơ, chân tay không run - Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt VĂN CHẨN - Tiếng nói nhỏ yếu -> thuộc hư chứng - Khơng khó thở, thở khơng - Khơng ho, khơng nấc, không nôn, không buồn nôn VẤN CHẨN Bệnh diễn biến hai tháng nay, bệnh nhân đau nhức khớp cổ tay hai bên, đau âm ỉ, liên tục, tăng đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau tăng thay đổi thời tiết, đau đối xứng hai bên, đau kèm sưng, nóng đỏ, khơng sốt Cùng với đó, buổi sáng ngủ dậy bệnh nhân thường xuyên cảm thấy cứng khó cử động cổ tay, phải vận động khoảng tiếng thấy hết cứng Cách tháng, bệnh nhân thấy đau tăng khớp cổ tay hai bên, sưng đau thêm khớp đốt bàn ngón tay trái, khớp khuỷu, khớp gối hai bên với tính chất tương tự kèm theo sốt nhẹ vào buổi sáng Thời gian này, bệnh nhân vận động khó khăn khớp nhỏ nhỡ tay khớp gối tự sinh hoạt, ngủ, ăn uống kém, mệt mỏi nhiều - Sợ nóng, khơng sợ lạnh, không sốt - Không tự hãn, không đạo hãn - Ăn kém, không ngon miệng, khát nước - Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm lần/đêm - Đại tiện táo - Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai - Đau nhức khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối hai bên, đau đối xứng Đau kèm sưng, nóng đỏ Đau tăng trời lạnh, đêm gần sáng, ngày đỡ đau Đau làm hạn chế vận động khớp II Đau nhức không tê Khơng đau lưng, khơng đau bụng Khó ngủ Cựu bệnh: Viêm khớp dạng thấp cách năm điều trị thường xuyên không rõ thuốc THIẾT CHẨN - Xúc chẩn: Người nóng, nóng, tay chân, lịng bàn tay bàn chân nóng - Phúc chẩn: bụng khơng đau, khơng u cục, không chướng - Mạch chẩn: đới sác, trầm tế TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện ngày thứ lí đau khớp cổ tay, bàn ngón gần đối xứng hai bên, bệnh diễn biến khoảng tháng Qua tứ chẩn phát chứng hậu chứng trạng sau: - Biểu chứng: Bệnh nông, kinh lạc, xương khớp - Lý chứng: + Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận Tỳ hư: ăn kém, ăn không ngon, sắc môi nhợt Can: đau đầu, cứng khớp Thận: khó ngủ, tiểu đêm + Mạch trầm - Nhiệt chứng: + Rêu lưỡi vàng + Khát nước + Tiểu vàng, + Đại tiện táo + - - Người nóng, nóng, tay chân, lịng bàn tay bàn chân nóng + Mạch đới sác Hư chứng: + Bệnh mạn tính + Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt + Ăn kém, ăn không ngon miệng, sắc môi nhợt + Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng + Mạch tế Thực chứng + Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức khớp: khớp cổ tay , khớp khuỷu, khớp gối, đau tăng trời lạnh, tăng đêm III gần sáng thay đổi thời tiết BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Bệnh nhân nữ 53 tuổi thiên quý suy, thể chất yếu, dương khí hư, vệ khí khơng đủ để bảo vệ thể phong, hàn, thấp tà thừa xâm nhập vào thể Kèm theo thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng… vệ khí phía ngồi khơng thể chống đỡ dễ bị hàn khí phong lạnh xâm nhập gây bệnh Phong với đặc điểm cấp động, thay đổi, biển bệnh nhân khởi phát cấp, đau khớp di chuyển từ khớp sang khớp khác Thấp biểu đau tăng thay đổi thời tiết, đau tăng đêm Mặt khác bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy hỏa nhiều, cộng với ăn uống ăn uống không điều độ dẫn đến tỳ vị vận hóa khơng mạnh mà sinh thâp, thấp cộng với thấp gây nên bệnh Nhiệt tý hình thành ngoại cảm phong, hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, phong thấp nhiệt tà từ xâm nhập, vào người mà thể vốn có dương thịnh, người vốn ơn nhiệt Bệnh mắc lâu, phong hàn thấp lâu ngày khơng giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến biểu IV bệnh lý Tỳ Can Thận khí huyết CHẨN ĐOÁN Bệnh danh: Chứng tý Bát cương: biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, nhiệt Tạng phủ - kinh lạc: tỳ, can, thận V Nguyên nhân: ngoại nhân (phong thấp nhiệt), bất nội ngoại nhân ĐIỀU TRỊ Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tất diệt Can chủ cân thận chủ cốt, tỳ vận hóa thủy thấp chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt Cho nên bổ can ích thận mạnh gân cốt trợ cho việc trừ phong, hàn, thấp, nhiệt, đồng thời kiện tỳ vận trợ lực cho việc trừ thấp Pháp điều trị: Thanh nhiệt khu phong, hành khí hoạt huyết, bổ khí kiện tỳ Phương điều trị: Bài “Độc hoạt kí sinh thang” gia giảm Vị thuốc Phòng phong 16g Độc hoạt 12g Tần giao 10g Thục địa 12g Bạch thược 12g Đương quy 12g Xuyên khung 10g Trần bì 6g Đẳng sâm 16g Phục linh 10g Chích thảo 6g Bạch truật 12g Đỗ trọng 12g Ngưu tất 12g Tang ký sinh 12g Phương huyệt: - Thanh nhiệt: Các huyệt chỗ a thị huyệt - Khu phong: Phong trì, phong phủ, hợp cốc, phong môn - Trừ thấp, kiện tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc tam lý, Xung - VI Tác dụng Khu phong Khu phong thấp Khu phong thấp Bổ âm bổ huyết Bổ can âm Hoạt huyết, bổ huyết Hoạt huyết Hành khí Bổ khí Lợi thủy thẩm thấp Điều hịa vị thuốc Bổ khí kiện tỳ Bổ thận, cường gân cốt Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt dương, Tỳ du, Vị du, Tam âm giao Hoạt huyết hành khí: Huyết hải, cách du, túc tam lý Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du, Thận du DỰ HẬU Gần: Dè dặt Bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả tái phát cao, cần đề phòng biến dạng khớp Xa: Vừa VII DỰ PHỊNG - Khơng làm việc nơi ẩm thấp - Giữ ấm thể, tránh lạnh, ẩm thấp - Nâng cao thể trạng 10 ... mềm quanh khớp cổ tay bên + Hình ảnh bào mịn xương cổ tay bên CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán phân biệt: - Thấp khớp cấp: khơng nghĩ đến thấp khớp cấp thấp khớp cấp thường... acid uric bệnh nhân khơng tăng → - cao bệnh Gout BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN Bệnh nhân có tiền sử viêm khớp dạng thấp cách năm Dựa vào tiêu chuẩn ARA, bệnh nhân có yếu tố: + Cứng khớp buổi sáng kéo dài...Sưng khớp khuỷu trái bàn ngón ngón 2,3 trái Còn cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài khoảng Hạn chế vận động, lại khó khan Khơng sốt TIỀN SỬ Bản thân - Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách năm bệnh