Nature Illustration BỆNH ÁN RỐI LOẠN LIPID MÁU Họ tên Một sinh viên Y Tổ 11 Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam MSV 1 2 I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên PHẠM VĂN NHÂM 2 Giới nam 3 Năm sinh 10081963 4 Nghề nghiệp.....
BỆNH ÁN RỐI LOẠN LIPID MÁU Họ tên : Một sinh viên Y Tổ 11- Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam MSV: I HÀNH CHÍNH Họ tên : PHẠM VĂN NHÂM Giới : nam Năm sinh: 10/08/1963 Nghề nghiệp: Tự Địa : số 1/162, Khương Đình, Thanh Xuân , Hà Nội Người nhà cần báo tin: vợ Nguyễn Mai Hiền – sđt 0969897190 Ngày vào viện : 9h ngày 20/04/2020 Ngày làm bệnh án : 10h ngày 20/04/2020 II LÝ DO VÀO VIỆN Mệt mỏi, đầu choáng diễn biến tháng YHHĐ I HỎI BỆNH Bệnh sử Cách nhập viện tháng bệnh nhân xuất đầu chống lúc, tức nặng, khơng lan, ngủ ít, khó vào giấc ngủ, người mệt mỏi,, người nóng, chân tay nóng,thỉnh thoảng thấy ong ong tai, lúc ngủ hay mồ hôi râm rấp , khơng sốt, khơng nơn, đại tiện bình thường, tiểu nhiều màu vàng Bệnh nhân tự mua thuốc uống ( khơng rõ thuốc), đỡ tuần nay, triệu chứng xuất nặng Bệnh nhân đến khám làm xét nghiệm → vào viện Tiền sử a Bản thân - Bệnh nhân bị đái tháo đường typ năm có điều trị khơng thường xun ( khơng nhớ thuốc) - Thói quen: + Hay uống rượu bia ( 30 năm) 200ml/ngày + Ăn nhiều đồ ăn ngọt, đồ chiên dầu mỡ - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Không mắc bệnh truyền nhiễm b Gia đình Chưa phát bất thường II KHÁM Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt - Thể trạng gầy BMI = 17.9 - Da niêm mạc hồng - không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sưng đau - Lơng tóc móng khơng khơ gãy - DHST: Mạch : 80 lần/ phút Chiều cao 170cm Nhiệt độ : 36.5 Cân nặng 52kg Huyết áp: 120/80mmH Nhịp thở: 18 lần/ phút Cơ quan a Tim mạch Mỏm tim đập khoang liên sườn IV-V đường đòn T Rung miêu (-), chạm dội Bart (-) T1, T2 đều, nhịp 80 lần/ phút Không thấy tiếng tim bất thường b Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ Không co kéo hô hấp phụ Các khoang liên sườn không giãn Gõ trong, rung phế trường Phổi rì rào phế nang êm dịu, khơng Rale c Tiêu hóa Bụng mềm, khơng chướng Khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng mạch, khơng u cục bất thường Phản hồi gan Tm cổ(-) Gan lách khơng sờ thấy Ấn khơng có điểm đau khu trú d Thận tiết niệu Hố thận bên cân đối Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)_ Cầu bàng quang (-) Điểm niệu quản trên, ấn không đau e Thần kinh Bệnh nhân tỉnh, G= 15 Khơng có DH thần kinh khu trú Không liệt, phản xạ gân xương bên bình thường 12 đơi dây thần kinh sọ bình thường HCMN(-) f Cơ xương khớp Khơng gù vẹo, biến dang cột sống Các khớp khơng sưng nóng đỏ đau Không teo cơ, co kéo cơ, cứng khớp Trương lực cơ, lực bình thường g Các quan khác Chưa phát bất thường III TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện lý mệt mỏi, đầu chống, bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Người mệt, đầu chống, chân tay nóng, mồ trộm - HC rối loạn lipid máu TC: 5.67mmol/L TG: 4.66mmol/L HDL-C 1.08 LDL-C 3.36 - Glucose 7.79mmol/l - HCMN , HCNT, HCTM khơng có - Tiền sử: đái tháo đường năm điều trị không thường xuyên IV CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu HC 4.8 HB 14.28 BC 8.44 HCT 43.1 TC 275 - Sinh hóa máu Glu 7.79( tăng) Cholesteron tphần 5.67 (giới hạn cao) Ure 4.3 TG 4.66(cao) Cre 85.7 HDL-C 1.08 Albumin 41 LDL-C 3.36 ( giới hạn cao) AST 35 ALT 40 - Siêu âm ổ bụng: khơng thấy hình ảnh bất thường - X quang tim phổi: khơng thấy hình ảnh bất thường 10 VI ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - Kiểm soát rối loạn lipid máu - Kiểm soát đường huyết - Phòng ngừa biến chứng 12 Cụ thể a Chế độ ăn uống, sinh hoạt - Chế đọ ăn tinh bột - Khơng uống bia rượu - Tránh đồ ăn có mỡ động vật, trứng, sữa, tạng phủ động vật - Tăng cường ăn hoa tươi, rau củ xanh - Tập thể dục tối thiểu 30 phút/ lần, 4-5 lần tuần - Không ngồi lâu 90 phút b Thuốc Atorvastatin 10mg x viên, uống chiều Diamicron 30mg x viên, uống sáng trước ăn 13 VII TIÊN LƯỢNG - Gần : dè dặt - Xa : Tái phát, biến chứng VIII DỰ PHÒNG - Xét nghiệm lipid máu định kỳ 6-8 tuần/ lần - Tuân thủ chế độ ăn uống, sinh hoạt - Tăng cường luyện tập thể dục- vận động 14 YHCT I VỌNG CHẨN Thần tỉnh, tiếp xúc tốt Hình thái: thể trạng gầy Tay chân: khơng co quắp, cử động bình thường Dáng đi: bình thường,đi thẳng không nghiêng lệnh, không co kéo cơ, không sưng đau, tổn thương xương khớp Thái độ hòa nhã Sắc : gò má đỏ Mũi : mũi thở bình thường, cánh mũi khơng phập phồng, đầu mũi không bị thay đổi sắc Mắt : mắt khơng sưng đỏ, đau, có quầng thâm 15 Môi: hồng 10 Da : không phù, xuất huyết da, khơng có ban chẩn 11 Răng : cịn đủ 12 Tóc bạc ( trước bệnh) 13 Móng tay móng chân : bình thường, khơng khơ giịn dễ gãy 14 Trạch: bình thường 15 Lưỡi : ● - Cử động: tự nhiên ● - Hình thái: bình thường, khơng lệch, rụt ● - Sắc lưỡi, chất lưỡi : đỏ ● - Rêu lưỡi: ít, khơ , vàng 16 II Văn chẩn Nghe - Tiếng nói: bình thường - Hơi thở: bình thường - Khơng ho, ợ nấc Ngửi - Mùi thể, mùi thở: không - Chất thải biểu bệnh lý: khơng 17 III VẤN CHẨN 1) Hàn nhiệt - Thích mát, sợ nóng - Lịng bàn chân, bàn tay nóng - Trong người nóng, khơng sốt 2) Mồ : đạo hãn 3) Đầu mặt cổ: - Đầu đau choáng lúc, hoa mắt chóng mặt - Tai ù - Họng khô 4) Lưng : Lưng gối đau mỏi, người mệt mỏi, thiện án 18 5) Ngực: bĩ tức 6) Bụng: bình thường 7) Ăn : - ăn nhiều đồ ngọt, đồ chiên dầu mỡ - thích ăn đồ mát 8) Uống : - hay uống bia, rượu - miệng khát, thích uống mát 9) Đại tiểu tiện: - tiểu nhiều, nước tiểu vàng - Đại tiện: bình thường 10) Ngủ : ít, mệt nhiều 11) Cựu bệnh : Tiêu khát năm không điều trị thường xuyên 19 IV THIẾT CHẨN Xúc chẩn - Da: khơ, nóng - Tay chân: lịng bàn chân bàn tay nóng, khơng sốt - Cơ xương khớp : bình thường - Mồ : tay, chân - Phúc chẩn: bụng mềm, khơng có chưng hà tích tụ, thích xoa bóp( thiện án) Mạch chẩn: Mạch tế sác 20 V TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện mệt mỏi, đầu choáng diễn biến tháng Qua tứ chẩn ghi nhận cương lĩnh theo bát cương sau: - Lý chứng: đầu choáng, lưng gối mỏi mệt - Nhiệt chứng: gò má đỏ, lòng bàn tay, bàn chân nóng, thích mát, sợ nóng, họng khơ, miệng ráo, lưỡi đỏ, rêu - Hư chứng: người mệt mỏi, gầy, đạo hãn, mạch tế sác - Cựu bệnh : Tiêu khát năm 21 VI BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Bệnh nhân 57 tuổi, thiên quý bắt đầu suy, công tạng phủ bắt đầu suy giảm Thận đứng đầu ngũ tạng, can thận đồng nguyên, thận thủy sinh can mộc, nên thận âm hư hay gây can huyết hư, huyết thuộc âm nên gọi can thận âm hư Can âm bất túc không nuôi dưỡng khiếu, đồng thời thận âm suy yếu gây ngũ tâm phiền nhiệt, bể tủy không đủ, não nhu dưỡng gây đầu chống, ù tai Can âm hư khơng chế dương làm can dương vượng lên, âm hư hỏa vượng gây chứng hư nhiệt, hư hỏa bốc lên lâu ngày làm thiêu đốt tân dịch gây gò má đỏ, miệng khơ, họng ráo, lưỡi đỏ, rêu, mạch tế sác Mặt khác, bệnh nhân có thói quen uống rượu bia, ăn nhiều đồ chiên dầu mỡ gây đàm, mà can thận âm hư thiêu đốt tân dịch gây đàm, đàm trọc tắc trở mà gây bệnh: lưng gối đau mỏi, người mệt, ngực bĩ tức 22 VII CHẨN ĐOÁN Bát cương: lý hư nhiệt Tạng phủ: Can âm, thận âm Nguyên nhân: Nội nhân: can thận âm hư Bất nội ngoại nhân: ăn uống Bệnh danh: Huyễn vựng 23 VIII PHÁP ĐIỀU TRỊ Tư dưỡng can thận, dưỡng âm sinh tân, nhiệt 24 IX PHƯƠNG Phương dược : Kỷ cúc địa hoàng hoàn gia giảm Thục địa : 12g Trạch tả : 04g Sơn thù : 08g Cúc hoa : 08g Hoài sơn : 12g Kỷ tử : 12g Đan bì : 06g Bạch linh : Thiên hoa phấn : 12g 08g Phương huyệt Châm bổ: Can du, thận du, huyền chung, dương lăng tuyền 25 X DỰ HẬU - Gần: vừa - Xa: tái phát 26 ... CHẨN ĐỐN 1, Chẩn đoán xác định Rối loạn Lipid máu/ Đái tháo đường typ 2 Chẩn đoán phân biệt - Tăng huyết áp - Hc tiền đình 11 VI ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - Kiểm soát rối loạn lipid máu - Kiểm sốt... 20/04/2020 Ngày làm bệnh án : 10h ngày 20/04/2020 II LÝ DO VÀO VIỆN Mệt mỏi, đầu choáng diễn biến tháng YHHĐ I HỎI BỆNH Bệnh sử Cách nhập viện tháng bệnh nhân xuất đầu choáng lúc, tức nặng, khơng... thường III TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện lý mệt mỏi, đầu choáng, bệnh diễn biến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Người mệt, đầu choáng, chân tay nóng,