Sinh viên Phạm Trà My Tổ 11 Lớp Y5C Khóa K11 Mã SV 15530100272 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Hoàng Việt Thắng 2 Tuổi 30 3 Giới nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kĩ sư 6 Địa.
Sinh viên: Phạm Trà My Tổ :11 Lớp :Y5C Khóa : K11 Mã SV : 15530100272 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A B C I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Hoàng Việt Thắng Tuổi : 30 Giới :nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Kĩ sư Địa chỉ: Tân Mai, Hoàng Mai, Hà Nội Khi cần báo tin cho: anh trai: Hoàng Việt Nam, địa chỉ, Sdt : 0979878565 Ngày vào viện: 9h ngày 1/4 /2020 LÝ DO VÀO VIỆN: Mệt mỏi đau đầu, ngủ kéo dài Y HỌC HIỆN ĐẠI BỆNH SỬ: Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất triệu chứng mệt mỏi dai dẳng, mệt mỏi tăng lên sau hoạt động trí óc căng thẳng Suy yếu nhanh chóng mệt sức sau hoạt động thể lực Kèm theo hoa mắt chóng mặt, đau đầu, đau âm ỉ vùng trán thái dương, đau không lan, tư giảm đau, đau tăng sau hoạt động trí óc căng thẳng Bệnh nhân khó vào giấc ngủ, ngủ hay nằm mê giảm sút trí nhớ, tính tình thay đổi hay xúc động vui buồn thất thường Bệnh nhân ăn uống kém, không ngon miệng, đại tiện táo Bệnh nhân khơng đỡ triệu chứng giải trí hay nghỉ ngơi, tự sử dụng thuốc hoạt huyết dưỡng não không đỡ, bệnh nhân chưa khám − II − − − − − đâu => Vào viện khám điều trị Tình trạng lúc vào viện : + Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt + Mệt mỏi, đau âm ỉ đầu, kèm hoa mắt chóng mắt, suy giảm trí nhớ + Ăn uống kém, đại tiện táo TIỀN SỬ Bản thân Khơng có tiền sử bệnh nội ngoại khoa khác Khơng có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn Sử dụng rượu bia, thuốc khơng thường xun Khơng có tiền sử chấn thương sọ não Bệnh nhân làm công việc lao động trí óc căng thẳng, ăn ngủ khơng điều độ thời gian dài,trong gia đình thường có bất hịa căng thẳng Gia đình: Khơng phát bệnh lý liên quan III KHÁM BỆNH: Toàn thân: − Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt − Thể trạng trung bình − Da niêm mạc hồng nhạt − Khơng phù không xuất huyết da − Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sưng đau − Lơng tóc móng bình thường − Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch :90l/phút + HA: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20l/phút + Nhiệt độ :36,5 °C + Chiều cao:1,65m + Cân nặng :63kg + BMI: 23,1 Khám phận 2.1 Thần kinh: − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt − Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú − Cảm giác nông sâu bình thường, khơng tê bì chân tay − Khám 12 đơi dây thần kinh khơng có bất thường − Vận động tứ chi bình thường − Khơng có dấu hiệu màng não hay dấu hiệu thần kinh khu trú − Cơ lực bên Trương lực cơ: bình thường, bên − Phản xạ gân bình thường, bên 2.2 Tuần hồn: − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ − Mỏm tim nằm KLS đường đòn trái, mạch ngoại biên bắt đều, rõ − Tim nhịp đều, 90l/p − T1,T2 rõ − Khơng có âm thổi bất thường 2.3 Hơ hấp: − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có u cục sẹo mổ cũ − Khơng có co kéo hơ hấp phụ − Rung bên rõ − Gõ trong, bên phế trường − Khơng có rales bệnh lý − Rì rào phế nang êm dịu 2.4 Tiêu hóa: − Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có u cục, sẹo mổ cũ − Bụng mềm không chướng − Khơng có điểm đau khu trú − Khơng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc phản ứng thành bụng − Gan lách không sờ chạm − Gõ dịch cổ chướng, cầu bàng quang − Nghe có âm ruột 2.5 Thận, tiết niệu: − Hố thận bên không đầy, không sưng nề − chạm thận (-), bập bềnh thận (-) − Ấn điểm niệu quản khơng đau − Khơng có cầu bàng quang 2.6 Cơ xương khớp − Cơ không teo nhẽo hay co rút − Xương không biến dạng − Các khớp khơng biến dạng, lệch trục, sưng nóng đỏ − Vận động chủ động, thụ động bình thường 2.7 Các quan khác: Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 30 tuổi, vào viện mệt mỏi, đau đầu, ngủ kéo − dài, bệnh diễn tiến tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát − − − hội chứng triệu chứng sau: Mệt mỏi dai dẳng, mệt mỏi tăng lên sau căng thẳng trí óc nhanh xuống sức khí hoạt động thể lực Đau đầu hoa mắt, chóng mặt − Rối loạn giấc ngủ, giảm sút trí nhớ, ăn uống Thay đổi tính tình, dễ xúc động, lúc vui lúc buồn Các triệu chứng không đỡ nghỉ ngơi hay thư giãn Bệnh nhân lao động trí óc căng thẳng, ăn uống thất thường thời − gian dài, gia đình có nhiều mâu thuẫn tranh cãi Có sử dụng rượu bia thuốc khơng thường xun, khơng có tiền − − − VI − sử sử dụng chất kích thích khác Huyết áp bệnh nhân bình thường: 120/80mmHg CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Suy nhược thần kinh giai đoạn ức chế giảm CẬN LÂM SÀNG Các kết có Cơng thức máu: + Hồng cầu :4,26 T/L + Bạch cầu :8,4 G/L + Tiểu cầu: 226 G/L + HGB: 14 g/Dl + Hct :40% Sinh hóa máu: + Glucose :4,5 mmol/l + AST: 62,5U/L + ALT: 47, U/L Tổng phân tích nước tiểu: bình thường XQ tim phổi thẳng: khơng phát bất thường Siêu âm ổ bụng: không phát bất thường Nội soi tai mũi họng không phát bata thường XQ Blondeau - Hirzt: không phát bất thường xoang CT sọ não:không phát bất thường CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Suy nhược thần kinh giai đoạn ức chế giảm Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng suy nhược thần kinh: hội chứng suy nhược thần − kinh : + Có yếu tố chấn thương tâm lý + Có triệu chứng tiêu chuẩn chẩn đoán ICD -10 + Các triệu chứng tồn tháng + Thư giãn nghỉ ngơi không đỡ Viêm xoang: nội soi tai mũi họng chụp X quang khơng phát hình − → V − − − − − − − − ảnh viêm xoang VII ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị a Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi phải kết hợp với lao động thể dục nhẹ nhàng; làm vườn, chăm sóc cối - chế độ ăn ngủ, giải trí thích − hợp… b Điều trị nguyên nhân: Tâm lý trị liệu: cần nắm vững biện pháp tâm lý để thâm nhập tâm tư người bệnh, tìm hiểu sang chấn tinh thần chủ yếu gây − cho người bệnh biện pháp tháo gỡ Điều trị bệnh mà người bệnh mắc phải c Điều trị thuốc: Thuốc giảm đau: nhức đầu: thuốc giảm đau thông thường: Analgin, thuốc − hỗn hợp thần kinh… Trạng thái kích thích, lo âu, ngủ: Thuốc an thần, hướng thần: − Diazepam ( Valium, Seduxen), thuốc chống trầm cảm vòng: − Amitryptilin…, kết hợp biện pháp tâm lý Trạng thái suy nhược: Vitamin nhóm B, xoa bóp, thể dục, tắm nắng, tắm nước nóng, luyện khí cơng… − Thuốc tăng cường tuần hồn não Điều trị cụ thể: − Seduxen 5mg × 14 viên Ngày uống lần, lần viên vào 9h 21h − Analgin 500mg x14 viên Ngày uống lần lần viên vào 9h 21h − Vitamin 3B × 14 viên Ngày uống lần lần viên 9h-21h − Tanganil 500mg × 28 viên Ngày uống lần lần viên 9h-21h VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Trung bình Xa: Dễ tái phát tâm lý căng thẳng stress, sinh hoạt khơng điều độ IX PHỊNG BỆNH − Tránh căng thẳng, Stress − Tập luyện thể dục thường xuyên − Ăn uống sinh hoạt điều độ − Xây dựng mối quan hệ tốt với thành viên gia đình, rèn luyện D I nhân cách vững mạnh Y HỌC CỔ TRUYỀN TỨ CHẨN: Vọng chẩn: − Thần : tinh thần mệt mỏi, tỉnh táo, tiếp xúc tốt => khí suy, cơng tạng phủ bị suy giảm chưa nhiều, tiên lượng chữa bệnh − vừa Sắc :sắc mặt hồng nhạt , tươi nhuận => bệnh hư chứng − chưa nặng Hình thái : thể trạng trung bình, lại bình thường => bệnh có ảnh hưởng − − đến đến tạng phủ chưa nhiều Trạch : tươi nhuận => tạng phủ bị hư Ngũ quan: + Mũi :cân đối, sắc mũi hồng nhạt , không chảy nước mũi + Mắt : niêm mạc mắt hồng nhạt, mắt không sưng, đỏ, đau + Môi :hồng nhạt, khô + Miệng : nướu hồng nhạt, + Tai : nhuận, sắc nhạt => bệnh chưa ảnh hưởng nhiều đến cơng tạng phủ − Lưỡi: hình thái cân đối, cử động linh hoạt, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhạt, khô => thuộc nhiệt lý thực nhiệt âm hư hỏa vượng, vàng − − => nhiệt ít, khơ : tân dịch bị suy tổn Văn chẩn : Nghe : tiếng nói nhỏ , khơng hụt hơi, khơng nấc, khơng ho Ngửi: thở hơi, khơng có mùi thể => bệnh hư nhiệt Vấn chẩn Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất triệu chứng mệt mỏi dai dẳng, mệt mỏi tăng lên sau hoạt động trí óc căng thẳng Suy yếu nhanh chóng mệt sức sau hoạt động thể lực Kèm theo hoa mắt chóng mặt, đau đầu, đau âm ỉ vùng trán thái dương, đau không lan, khơng có tư giảm đau, đau tăng sau hoạt động trí óc căng thẳng Bệnh nhân khó vào giấc ngủ, ngủ hay nằm mê giảm sút trí nhớ, tính tình thay đổi hay xúc động vui buồn thất thường Bệnh nhân ăn uống kém, không ngon miệng, đại tiện táo Bệnh nhân không đỡ triệu chứng giải trí hay nghỉ ngơi, tự sử dụng thuốc hoạt huyết dưỡng não không đỡ, bệnh nhân chưa khám − − − đâu => Vào viện khám điều trị Hàn nhiệt : bệnh nhân người hay bừng nóng, thích mát, họng khơ hay khát nước => nhiệt chứng Hãn : mồ hôi trộm => âm hư gây Đầu ngực bụng khớp xương: + có đau đầu, hoa mắt chóng mặt, đơi có ù tai, mũi khơng ngạt + khơng chảy nước, họng khô, cổ vai nhức mỏi âm ỉ Lưng : đau mỏi lưng bụng ngực : có hồi hộp ngực, bụng không + đau Chân tay :đôi đau mỏi chân tay khớp gối + => bệnh suy giảm chức tạng Tâm, Can, Thận gây − Ăn uống vị : miệng khô thích uống nước, ăn kém, ăn khơng ngon miệng, ăn uống thất thường thời gian dài công việc => tân dịch bị suy − − tổn Ngủ : khó vào giấc ngủ, ngủ hay nằm mê => Tâm hư suy Đại tiện tiểu tiện :thi thoảng đại tiện táo, tiểu tiện ít, màu vàng => âm − hư làm tân dịch suy tổn Bệnh nhân thay đổi tính tình, hay xúc động vui buồn thất thường => − − tình chí bị kích động làm can khí uất kết Cựu bệnh : khơng có cựu bệnh Bệnh nhân làm nghề kĩ sư lao động trí óc căng thẳng mệt mỏi, sinh hoạt khơng điều độ an ngủ thất thường, thường xuyên có mâu thuẫn gia − đình => tình chí uất kết gây bệnh cho thể Thiết chẩn Xúc chẩn : da khơ, lịng bàn tay bàn chân nóng, khơng có mồ => − âm hư hỏa vượng làm tân dịch bị suy giảm, nóng bàn tay bàn chân Phúc chẩn: bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục, ấn khơng có điểm − đau Mạch chẩn : mạch huyền tế sác , tần số 90 lần /phút => bệnh thuộc can, nhiệt, hư thực thác tạp II TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nam, 30 tuổi, vào viện mệt mỏi, đau đầu, ngủ kéo dài, bệnh diễn tiến tháng nay, qua tứ chẩn phát chứng hậu − − − − − III chứng trạng sau: Bệnh thuộc lý: + bệnh sâu + thuộc can tâm thận + bệnh nhân khát nước + chất lưỡi đỏ rêu lưỡi vàng Bệnh thuộc nhiệt : + bệnh nhân thích mát, họng khơ + lịng bàn chân bàn tay nóng + tiểu tiện ít, nước tiểu vàng, đại tiện táo Hư trung hiệp thực: Bệnh lâu ngày, người mệt mỏi, hồi hộp, tinh thần yếu đuối, lúc vui lúc buồn, đạo hãn, táo bón, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ Bệnh thuộc chứng can tâm thận âm hư thể âm hư hỏa vượng : + Đầu đau âm ỉ + Người mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt ù tai + Hay quên, buồn vui thất thường + Ngủ hay mê + mạch huyền tế sác Dấu chứng khác: bệnh nhân làm nghề kĩ sư lao động trí óc căng thẳng, ăn uống khơng điều độ lâu ngày, gia đình có nhiều mâu thuẫn BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ: Bệnh nhân tình chí căng thẳng lâu ngày, lao lực độ, sinh hoạt thất thường thời gian dài, dẫn đến rối loạn công tạng phủ, đặc biệt Can, Tâm Thận Tinh thần bị kích động làm can khí uất kết lâu ngày làm tổn thương âm huyết dẫn đến chứng trạng âm hư dương xung đau đầu, hoa mắt chóng mặt Can âm bất túc, âm khơng chế dương gây phát nhiệt làm lòng bàn tay bàn chân nóng, họng khơ, phiền não khơng n Tình chí hóa hỏa thể làm lý hóa nhiệt, lao lực độ làm tiêu hao đến phần âm tâm thận, tâm hỏa bốc mạnh xuống đến thận thủy làm hại chân âm, làm tâm thận bất giao, thủy hỏa giúp Thận thủy không đủ không lên chế tâm hỏa làm cho tâm thần không yên, thần nuôi dưỡng làm hồi hộp, tâm phiền ngủ nhiều chiêm bao Thận âm suy hư không nuôi dưỡng xương tủy làm đau mỏi người, khiếu khơng ni dưỡng gây chống váng xây xẩm Bể tủy trống rỗng nên hay quên Hư hỏa tân dịch ngồi nên gây mồ trộm Tân dịch bị tổn thương nên miệng khô, táo bón, nước tiểu Âm hư sinh nội nhiệt gây lưỡi đỏ rêu lưỡi vàng, mạch huyền tế sác Từ đo ta quy bệnh chứng Can Tâm Thận âm hư thể âm hư hỏa vượng dùng pháp điều trị: Tư âm giáng hỏa, bình can tiềm dương, IV − − − − V an thần CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh danh: Tâm suy nhược thể âm hư hỏa vượng Chẩn đoán bát cương: Lý nhiệt, hư trung hiệp thực Chẩn đoán tạng phủ: Tâm can thận âm hư Chẩn đoán nguyên nhân: + Nội nhân: thất tình: sang chấn tinh thần: lo nghĩ hoạt động thần kinh căng thẳng, mâu thuẫn gia đình + Bất nội ngoại nhân: ăn uống không điều độ ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: Tư âm giáng hỏa, bình can tiềm dương, an thần Điều trị cụ thể: a Phương dược: Bài Kỷ cúc địa hoàng thang gia giảm: Kỷ tử 12g Đan bì Phục linh 8g Bá tử nhân 8g Cúc hoa 8g Câu đằng 12g Thục địa 12g Trạch tả 8g Sa sâm 12g Táo nhân 8g Sơn thù 8g Hồi sơn 12g Mạch mơn 12g 8g Liệu trình: ngày sắc uống thang chia lần sáng, chiều × 07 ngày Phương huyệt: Bổ Thận du, Can du, Tâm du, Cách du Tả Hành gian, Khúc trì, Túc lâm khấp Bổ Nội quan, Thần mơn, Tam âm giao c Xoa bóp bấm huyệt: Xoa, xát, miết, day, bóp, lăn vùng đầu, mặt, cổ, vai, tay, lưng, chân Bấm tả: Bách hội, Thượng tinh, Thái dương, Phong trì Day bổ: Tam âm giao, Quan ngun, Khí hải, thận du Xoa bóp 30 phút/lần/ngày Một liệu trình điều trị từ 15 - 30 ngày, tùy theo b − − − − − − − − mức độ diễn biến bệnh Có thể điều trị nhiểu liệu trình Khí cơng dưỡng sinh: + thư giãn phút + thở có kê chân giơ mông phút + ưỡn mông 3-4 lần + chào mặt trời 3-4 lần + xem xa xem gần 3-4 lần + thư giãn phút Làm 1-2 lần / ngày VI DỰ HẬU: Tiên lượng Gần: Trung Bình bệnh ảnh hưởng đến công tạng phủ chưa nhiều Tiên lượng xa: dễ tái phát tâm lý căng thẳng stress, sinh hoạt không điều độ VII HẬU BỆNH − Tránh căng thẳng, Stress − Tập luyện thể dục thường xuyên − Ăn uống sinh hoạt điều độ − Xây dựng mối quan hệ tốt với thành viên gia đình, rèn luyện nhân cách vững mạnh 10 ... đốn xác định: Suy nhược thần kinh giai đoạn ức chế giảm Chẩn đốn phân biệt: Hội chứng suy nhược thần kinh: khơng phải hội chứng suy nhược thần − kinh : + Có yếu tố chấn thương tâm lý + Có triệu... nhân: Tâm lý trị liệu: cần nắm vững biện pháp tâm lý để thâm nhập tâm tư người bệnh, tìm hiểu sang chấn tinh thần chủ yếu gây − cho người bệnh biện pháp tháo gỡ Điều trị bệnh mà người bệnh mắc... Từ đo ta quy bệnh chứng Can Tâm Thận âm hư thể âm hư hỏa vượng dùng pháp điều trị: Tư âm giáng hỏa, bình can tiềm dương, IV − − − − V an thần CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh danh: Tâm suy nhược thể âm