bệnh án giảng môn nội yhct
Bệnh án nội Hello! HÀNH CHÍNH: Họ & tên: NGUYỄN THỊ HUYỀN Giới: Nữ Tuổi: 59 Nghề nghiệp: tự Đại chỉ: Nam Từ Liêm Hà Nội Sdt liên hệ : 09862354xx Ngày vào viện: 12/10/2021 Ngày làm bệnh án : 12/10/2021 LÝ DO VÀO VIỆN Ngủ ít, khó vào giấc ngủ BỆNH SỬ: Bệnh nhân có tiền sử ngủ năm nay, việc gia đình phải lo lắng suy nghĩ nhiều mà dẫn đến “ ngủ, dùng thuốc tây y để điều trị thời gian ngắn lại phải đổi thuốc Chất lượng giấc ngủ ngày kém, ngủ khó vào giấc, sau 2-3 tiếng bệnh nhân vào giấc được, đêm bệnh nhân ngủ tầm 1-2 tiếng, có đêm bệnh nhân thức trắng., giấc ngủ chập chờn, hay mơ dễ tỉnh Ba ngày bệnh nhân thấy tình trạng ngủ trầm trọng hơn, uống thuốc tây y mà ngày thao thức không ngủ được, người mệt mỏi bồn chồn, hay quên, nằm ngồi khơng n ,hay cảm thấy khó chịu ,dễ cáu giận bực tức BN ăn uống kém, không nôn, khơng sốt.Tình trạng khơng đỡ BN vào bệnh viện đa khoa Hà Đông khám điều trị TIỀN SỬ 1.Bản thân ⊹ ⊹ - Mất ngủ năm điều trị - Chưa phát bệnh lí nội khoa, ngoại khoa khác 2.Gia đình ⊹ Chưa phát bất thường KHÁM 1.TỒN THÂN: ⊹ - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau - Thể trạng trung bình, dấu hiệu sinh tồn: ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ Mạch 78 lần/ phút Nhiệt độ 37 độ C Huyết áp 120/80 mmHg Nhịp thở 18 lần/ phút Cân nặng 60kg Chiều cao 165cm BMI :22 KHÁM BỘ PHẬN: 1.Thần kinh ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ HC màng não (-) HC thần kinh khu trú (-) Không liệt, vận động chi tốt Trương lực ,phản xạ gân xương bt bên Không rối loạn cảm giác 2.Tim mạch ⊹ ⊹ ⊹ Mỏm tim đập khoảng khoang liên sườn IV,V đường đòn T Tim nhịp đều, tần số 78 ck/p T1,T2 nghe rõ ,khơng có tiếng tim bệnh lý 3.Hô hấp ⊹ ⊹ Lồng ngực bên cân đối , không vết sẹo mổ cũ RRPN Rõ, không RALE Nhịp thở: 18l/p 4.Thận- tiết niệu ⊹ ⊹ ⊹ Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Ấn điểm niệu quản khơng đau Tiêu hóa ⊹ ⊹ Bụng mềm,không chướng Gan lách không sờ thấy 6.Các quan khác ⊹ Chưa phát tổn thương 10 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Mất ngủ 14 ĐIỀU TRỊ Đảm bảo giấc ngủ cho bệnh Nguyên tắc điều trị nhân Điều trị tâm lí cho bệnh nhân ĐIỀU TRỊ Điều trị cụ thể Seduxen 5mg- 2v/24h uống lúc 21h TIÊN LƯỢNG ⊹ ⊹ TIÊN LƯỢNG GẦN Khỏi bệnh TIÊN LƯỢNG XA ⊹ Tái phát DỰ PHÒNG ⊹ ⊹ Tuân thủ điều trị phác đồ Tái khám hẹn BS 16 Y HỌC CỔ TRUYỀN 17 VỌNG CHẨN ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ Thần tỉnh, ủ rũ Sắc mặt vàng úa, tươi Thể trạng trung bình Ngũ quan : cân đối, mắt mũi tai không biến dạng, không chảy dịch bất thường Ngũ thể: Móng tay có khía khơ, khơng mượt Lưỡi: ⊹ ⊹ ⊹ Chất lưỡi nhợt , rêu lưỡi trắng mỏng Lưỡi cử động linh hoạt Mạch máu lưỡi bình thường 18 VĂN CHẨN ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ Tiếng nói nhỏ nhẹ, rõ ràng Khơng nơn, ợ Khơng ho Chất thải khơng có mùi bệnh lý 19 VẤN CHẨN ⊹ Bệnh nhân có tiền sử ngủ năm nay, công việc phải lo lắng suy nghĩ nhiều mà dẫn đến ngủ, dùng thuốc tây y để điều trị thời gian ngắn lại phải đổi thuốc Chất lượng giấc ngủ ngày kém, mơ nhiều dễ tỉnh, hay quên Ba ngày bệnh nhân thấy tình trạng ngủ trầm trọng hơn, uống thuốc tây y mà ngày không ngủ được, người mệt mỏi bồn chồn, nằm ngồi khơng n , hay bực tức, ngủ khó vào giấc, sau 2-3 tiếng bệnh nhân vào giấc ngủ được, đêm bệnh nhân ngủ tầm 1-2 tiếng, có đêm bệnh nhân thức trắng., giấc ngủ chập chờn, dễ tỉnh giấc Bệnh nhân vào bệnh viện đa khoa Hà Đơng khám điều trị Bệnh nhân thích ăn uống đồ lạnh ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ Không đạo hãn, tự hãn Ăn kém, ăn không ngon, hay đầy bụng Thường xun hoa mắt chóng mặt, khơng ù tai, khơng đau lưng mỏi gối Ngủ ít,ngủ khơng sâu giấc, chập chờn khó vào giấc Đại tiện nhão Tiểu tiện bình thường 20 THIẾT CHẨN ⊹ ⊹ ⊹ Lòng bàn tay bàn chân ấm, nhục Phúc chẩn bình thường, Mạch tế nhược 21 TĨM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nữ 59 tuổi vào viện ngủ , ngủ khó vào giấc Qua tứ chẩn phát chứng hậu chứng trạng sau: ⊹ Chứng tâm tỳ lưỡng hư: ngủ,, ngủ hay mơ nhiều,dễ tỉnh giấc,tâm quý,hay quên,thường kèm hoa mắt chóng mặt Sắc mặt úa vàng tươi,người mệt mỏi Ăn uống không ngon miệng ,đầy bụng, đại tiện nhão Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng.Mạch tế nhược ⊹ Chứng tâm can huyết hư: Hồi hộp,mất ngủ,hay quên ,đầu mắt choáng váng ,ngủ khơng n giấc, hay mơ mộng mị Chân tay mẩy tê mỏi,sắc mặt tươi, móng khơ khơng mượt.Tính nóng thường xuyên dễ cáu giận Lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế Cựu bệnh: Thất miên năm 22 BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ ⊹ Bệnh nhân nữ 59 tuổi thiên quý suy chức tạng phủ suy giảm bệnh nhân hay lo nghĩ độ làm hao dần khí huyết tâm khơng thể tư dưỡng cho tỳ thổ trung tiêu nên vận hóa tỳ bị thất thường Tâm tỳ lưỡng hư, dinh huyết bất túc nên nuôi dưỡng tâm thần gây chứng ngủ, ngủ hay mơ, hay quên.Huyết không nuôi dưỡng tạng tâm nên tâm quý, đánh trống ngực.Tâm chủ huyết, vinh nhuận mặt, huyết hư nên sắc mặt nhợt nhạt Tỳ khí hư nên ăn uống không ngon miệng, chán ăn Nếu tỳ hư kiện vận, sinh đàm thấp bệnh nhân đầy bụng, chán ăn, rêu lưỡi dày nhờn, mạch nhu hoạt ⊹ Can tàng huyết, khí huyết suy thiếu, can khơng có để tàng, gân mạch ni dưỡng chân tay mẩy tê mỏi, gân mạch co kéo Móng phần thừa gân, can huyết hư móng khơng tươi sáng Não khơng huyết đầy đủ đầu chống váng, Mặt khơng huyết vinh dưỡng mặt trắng bạch khơng tươi Can huyết khơng đủ, can tính điều đạt nhu hồ tính nóng vội dễ giận Huyết hư khơng đầy đủ mạch tế 23 CHẨN ĐOÁN ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ Bệnh danh: Thất miên Bát cương : Lý hư nhiệt Tạng phủ : Tâm , Can, Tỳ Nguyên nhân: Nội nhân – Bất nội ngoại nhân 24 ĐIỀU TRỊ ⊹ ⊹ Pháp điều trị: Dưỡng tâm kiện tỳ, bổ huyết dưỡng can an thần Phương thuốc: Quy tỳ thang gia giảm Nhân sâm 12g Đại táo 2-3 Hồng kỳ 12g Viễn trí 8g Đương qui 8g Tâm sen 12g Bạch truật 12g Phục thần 12g Táo nhân 10g Cam thảo 6g Mộc hương 12g Sinh khương lát Long nhãn 8g Thiên ma 12g Câu đằng 12g Thạch minh 12g 25 Ngày thang chia sắc lần uống ⊹ Phương huyệt: Châm bổ huyệt : tâm du, can du, an miên, thần môn, tam âm giao, túc tam lý Châm tả huyệt tứ quan, thần môn Ngày điện châm lần * 20 phút , 20 ngày liệu trình 26 *TIÊN LƯỢNG ⊹ TIÊN LƯỢNG GẦN Khỏi bệnh ⊹ TIÊN LƯỢNG XA Có thể tái phát *DƯ HẬU ⊹ ⊹ ⊹ ⊹ Ăn uống, ngủ nghỉ hợp lý Không suy nghĩ lo âu stress, tập lối sống lành mạnh Tập thể dục nhẹ nhàng hay tập yoga Không sử dụng chất kích thích 27 THANKS ! 28 ... vào giấc ngủ được, đêm bệnh nhân ngủ tầm 1-2 tiếng, có đêm bệnh nhân thức trắng., giấc ngủ chập chờn, dễ tỉnh giấc Bệnh nhân vào bệnh viện đa khoa Hà Đông khám điều trị Bệnh nhân thích ăn uống... ngủ khó vào giấc, sau 2-3 tiếng bệnh nhân vào giấc được, đêm bệnh nhân ngủ tầm 1-2 tiếng, có đêm bệnh nhân thức trắng., giấc ngủ chập chờn, hay mơ dễ tỉnh Ba ngày bệnh nhân thấy tình trạng ngủ... Sdt liên hệ : 09862354xx Ngày vào viện: 12/10/2021 Ngày làm bệnh án : 12/10/2021 LÝ DO VÀO VIỆN Ngủ ít, khó vào giấc ngủ BỆNH SỬ: Bệnh nhân có tiền sử ngủ năm nay, việc gia đình phải lo lắng