bệnh án đầu thống y học cổ truyềnSV TRIỆU SINH SƠN Tổ 11 Lớp 3 K11 MSSV 15530100277 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN VĂN NAM 2 Ngày sinh 11081970 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp Nông dân 5 Dân tộc kinh.
SV: TRIỆU SINH SƠN Tổ 11 - Lớp - K11 MSSV: 15530100277 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN VĂN NAM Ngày sinh: 11/08/1970 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: kinh Địa chỉ: Nam Hòa - Đồng Hỷ - Thái nguyên Khi cần báo tin: Con trai: Nguyễn Văn Tú SĐT: 0336978586 Ngày vào viện: 09h45 Ngày 15/04/2020 Ngày làm bệnh án: 09h00 Ngày 20/04/2020 II Y HỌC HIỆN ĐẠI LÝ DO VÀO VIÊN: Đau đầu, chóng mặt BỆNH SỬ Bệnh khởi phát từ năm tháng với triệu chứng đau đầu âm ỉ ngày, đau lan từ vùng vai gáy - trán - hai bên thái dương, đau tăng cử động, đau nhiều đêm ngủ dậy, trời lạnh đau tăng Kèm theo bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, quay cuồng, thăng bằng, chóng mặt nặng thay đổi tư thế, mệt mỏi, giảm nhắm mắt lại,chân tay run, ngủ kém, hay mê Bệnh nhân khám Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh chẩn đốn: Hội chứng tiền đình ngoại vi, điều trị ổn định, viện dùng thêm Hoạt huyết dưỡng não - ngày 04 viên/ lần sau ăn Đợt cách vào viện ngày bệnh nhân lại xuất đau đầu âm ỉ, đau lan từ vai gáy lên trán bên thái dương, chóng mặt, quay cuồng, thăng muốn ngã, buồn nôn khơng nơn, khơng ù tai, khơng nói khó, khơng yếu liệt, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường nhà bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) không đỡ, mệt mỏi, ăn ngủ kém, vào Bệnh Viện YHCT khám điều trị Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: − − − − − Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Đau đầu âm ỉ lan toàn đầu Chóng mặt, quay cuồng, khơng dám mở mắt Mất thăng bằng, Không tự lại Buồn nôn không nôn, không sốt Hiện sau 05 ngày điều trị: Bệnh nhân đỡ đau đầu Giảm chóng mặt, quay cuồng − Tự lại nhẹ nhàng − Khơng buồn nơn TIỀN SỬ • Tiền sử thân: − − − Nội khoa: Hội chứng tiền đình điều trị thường xuyên hoạt − huyết dưỡng não Thối hóa cột sống cổ từ C3 -C5 Ngoại khoa: Bệnh nhân chưa có tiền sử ngoại khoa • Tiền sử gia đình: Trong gia đình khơng mắc bệnh tương tự KHÁM BỆNH 4.1 Toàn thân − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt − Thể trạng trung bình − Da niêm mạc hồng − Khơng phù, không xuất huyết da − Hạch ngoại vi không sưng − Tuyến giáp không to − Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 37 C + Huyết áp: 110/80 mmHg + Nhịp thở: 18 l/p + Chiều cao: 169 cm + Cân nặng: 58 kg Thần kinh Không dấu hiệu thần kinh khu trú 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường Không yếu liệt Khơng có dấu hiệu màng não Nghiệm pháp Romberg: Nghiêng bên phải Nghiệm pháp hình sao: Khi tiến lên nghiêng bên phải; Khi lùi + + 4.2 • • • • • • • 4.3 nghiêng bên trái Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu: Khơng có rung giật nhãn cầu Tuần hồn • Lồng ngực trước tim tim cân đối, khơng có u cục, khơng sẹo mổ cũ • Mỏm tim đập khoang liên sườn IV-V đường xương địn trái • Khơng có rung miu • Tim nhịp đều, tần số 85 lần/phút • Khơng có âm thổi bất thường • 4.4 • mạch quay bắt rõ Hơ hấp Lồng ngực trước sau bên cân đối, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng có u cục, khơng tuần hồn bàng hệ • Rung bên • Gõ bên • Rì rào phế nang êm dịu • Khơng rales 4.5 • Tiêu hóa Bụng thon đều, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục, khơng tuần hồn bàng hệ • Bụng mềm, khơng chướng • Gan, lách khơng sờ chạm • khơng điểm đau khu trú • Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc • Gõ 4.6 Thận - Tiết niệu - Sinh dục • Hố thận khơng căng gồ, khơng sẹo mổ cũ, khơng có u cục • Khơng có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận • Các điểm niệu quản ấn khơng đau • khơng có cầu bàng quang 4.7 Cơ - Xương - Khớp • Cơ khơng teo nhẽo • Khớp khơng bị biến dạng • Cơ lược bình thường Các quan khác: Sơ chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện lý đau đầu chóng mặt, bệnh diễn 4.8 biến 10 ngày qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: • Hội chứng tiền đình: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, chóng mặt nhiều thay đổi tư thế, thăng bằng, buồn nơn • Nghiệm pháp Romberg: Nghiêng bên phải • Nghiệm pháp hình sao: Khi tiến lên nghiêng bên phải; Khi lùi nghiêng bên trái • Khơng có hội chứng màng não • Tiền sử hội chứng tiền đình ngoại biên • Tiền sử Thối hóa cột sống cổ C3 - C5 Chẩn đoán 6.1 Chẩn đốn sơ bộ: Theo dõi hội chứng tiền đình ngoại biên, giai đoạn 6.2 cấp, mức độ trung bình, thiểu động mạch sống Chẩn đoán phân biệt • Hội chứng tiền đình trung ương • U não Cận lâm sàng • Cơng thức máu: Bình thường • Sinh hóa máu: Bình thường • X-Quang: Hình ảnh đặng xương sụn, gai xương C3 - C5 • CT sọ não: Khơng thấy hình ảnh bất thường • Điện não đồ: Các sóng chuyển đạo giới hạn bình thường Chẩn đốn xác định: Hội chứng rối loạn tiền đình ngoại biên, giai đoạn cấp, mức độ trung bình, thiểu động mạch sống Điều trị 9.1 Hướng điều trị: • Giảm đau • Giảm chóng mặt • Ức chế tiền đình • Phục hồi chức tiền đình thuốc tập luyện chức tiền đình 9.2 Điều trị cụ thể: • Vintanil 500mg x 02 ống, TTMC 8h - 16h • Paracetamol 500mg X viên, uống đau (cách 6-8h) • Meclizine 25mg x viên/2 lần, uống 8h -16h • Betahistin 16mg x viên/3 lần, uống 8h - 12h - 18h • Hoạt huyết dưỡng não x viên/2 lần, uống 8h - 16h • Vitamin 3B x viên/2 lần, uống 8h - 16h Tiên lượng: 10.1 Gần: dè dặt 10.2 Xa: dễ tái phát 11 Phịng bệnh 10 • Vận động nhẹ nhàng, tránh thay đổi tư đột ngột • Ngồi hay nằm xuống thấy chóng mặt • Khơng nên lái xe hay làm việc nặng chóng mặt thường xun • Hạn chế sử dụng chất kích thích, rượu, cà phê, thuốc • Tập thể dụng thường xuyên PHẦN YHCT III Vọng chẩn • Thần: Bệnh nhân cịn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt • Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận • Thể trạng trung bình • Da lông nhuận, không phù • Cơ nhục không teo nhẽo • Lịng trắng mắt sáng, khơng đỏ • Mơi hồng tươi nhuận • Chất lưỡi hồng, khơng bệu, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi khơng lệch, khơng run • Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt • Động thái chậm Văn chẩn • Tiếng nói vừa phải, rõ, khơng ngắt qng, Khơng ho, khơng nấc • Hơi thở bình thường, khơng • Các chất thải khơng có mùi đặc biệt Vấn chẩn Bệnh khởi phát từ năm tháng với triệu chứng đau đầu âm ỉ ngày, đau lan từ vùng vai gáy - trán - hai bên thái dương, đau tăng cử động, đau nhiều đêm ngủ dậy, trời lạnh đau tăng Kèm theo bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, quay cuồng, thăng bằng, chóng mặt nặng thay đổi tư thế, mệt mỏi, giảm nhắm mắt lại,chân tay run, ngủ kém, hay mê Bệnh nhân khám Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh chẩn đốn: Hội chứng tiền đình ngoại vi, điều trị ổn định, viện dùng thêm Hoạt huyết dưỡng não - ngày 04 viên/ lần sau ăn Đợt cách vào viện ngày bệnh nhân lại xuất đau đầu âm ỉ, đau lan từ vai gáy lên trán bên thái dương, chóng mặt, quay cuồng, thăng muốn ngã, buồn nơn khơng nơn, khơng ù tai, khơng nói khó, khơng yếu liệt, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường nhà bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) không đỡ, mệt mỏi, ăn ngủ kém, vào Bệnh Viện YHCT khám điều trị Chứng trạng tại: • Người bệnh có cảm giác nóng, sợ lạnh, sợ gió, lạnh đau tăng, khơng sốt • Khơng tự hãn, khơng đạo hãn • Đau đầu âm ỉ, đau lan từ vai gáy lên trán bên thái dương, kèm theo hoa mắt, chóng mặt, đau tăng lên lạnh, hắt hơi, thay đổi tư • thân mình, tứ chi khơng đau • Ngực sườn khơng đau tức • Bụng khơng đau, khơng ợ ợ chua, khơng buồn nơn, khơng nơn • Ăn uống được, khơng khát • Đại tiện phân sệt lần /ngày • Nước tiểu vàng trong, không buốt rát • Ngủ kém, hay mê, đau đầu • Tai nghe rõ, khơng ù tai Thiết chẩn • Mạch: Phù khẩn • Bụng mềm, khơng chướng, khơng có chứng hà tích tụ • Bì phu nhục: Da ấm, nhuận, khơng có mồ hơi; Cơ nhục khơng co cứng • Lịng bàn tay bàn chân ấm Tóm tắt tứ chẩn Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện đau đầu chóng mặt, ngày thứ 10 bệnh sau ngày điều trị Qua tứ chẩn phát chứng hậu chứng trạng sau: • Biểu: − − − − • Đau đầu, hoa mắt chóng mặt Cảm giác nóng, sợ lạnh, sợ gió Rêu lưỡi trắng, mỏng Mạch phù Thực: − − − − Tiếng nói rõ, khơng ngắt qng Hơi thở bình thường, khơng Phù khẩn Ngủ kém, hay mê Chẩn đốn • Bát cương: Bệnh thuộc biểu thực chứng • Tạng phủ kinh lạc: kinh bàng quang • Bệnh danh: Huyễn vựng, đầu thống • Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn) Biện chứng luận trị • Phong hàn xâm phạm kinh lạc, Hàn ngưng huyết trệ gây đau đầu, đau lan từ vai gáy lên đỉnh đầu - trán - bên thái dương phong, kèm theo hoa mắt chóng mặt, buồn nơn, sợ gió, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn Điều trị • Pháp: Sơ phong tán hàn, thống • Phương: “Xuyên khung trà điều tán” gia giảm Xuyên khung 8g Khương hoạt – 12g Phòng phong – 12g Kinh giới – 12g Bạch 8g Tế tân – 6g Cách dùng: Thuốc tán thành bột mịn, lần uống 6-8g với nước trà, ngày uống lần • Phân tích thuốc: Sơ tán phong hàn trị đau đầu Trong đó: • Xun khung: Trị đau đầu kinh Thiếu dương (hai bên đầu, gáy đau) • Khương hoạt: Trị đau đầu kinh Thái dương (đau gáy trước trán) • Bạch chỉ: Trị đau đầu kinh Dương minh (đau vùng trước lông mày trán) Đều chủ dược • Tế tân, Kinh giới, Phịng phong: sơ tán phong tà (là Thần) • Trà diệp: Tính đắng hàn điều hịa bớt tính ơn táo vị thuốc • Phương huyệt: • Ơn châm): phong trì, thái dương, đầu duy, toản trúc, bách hội, xuất cốc, kiên tỉnh, … 10 • Xoa bóp bấm huyệt: xoa miết vùng trán, day bấm huyệt vùng đầu: Bách hội, tứ thần thơng, xuất cốc, phong trì, toản trúc, thái dương Dự hậu • Gần: Trung bình • Xa: Dễ tái phát 11 ... thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện lý đau đầu chóng mặt, bệnh diễn 4.8 biến 10 ngày qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: • Hội chứng tiền đình: Đau đầu, hoa mắt,... Sơ tán phong hàn trị đau đầu Trong đó: • Xun khung: Trị đau đầu kinh Thiếu dương (hai bên đầu, gáy đau) • Khương hoạt: Trị đau đầu kinh Thái dương (đau gáy trước trán) • Bạch chỉ: Trị đau đầu. .. nhà bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) không đỡ, mệt mỏi, ăn ngủ kém, vào Bệnh Viện YHCT khám điều trị Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: − − − − − Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Đau đầu