Bệnh án đầu thống yhct

bệnh án đầu thống y học cổ truyềnSV TRIỆU SINH SƠN Tổ 11 Lớp 3 K11 MSSV 15530100277 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN VĂN NAM 2 Ngày sinh 11081970 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp Nông dân 5 Dân tộc kinh.

SV: TRIỆU SINH SƠN

Tổ 11 - Lớp 3 - K11

MSSV: 15530100277

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Y HỌC CỔ TRUYỀN

I HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN NAM

2. Ngày sinh: 11/08/1970

3. Giới tính: Nam

4. Nghề nghiệp: Nông dân

5. Dân tộc: kinh

6. Địa chỉ: Nam Hòa - Đồng Hỷ - Thái nguyên

7. Khi cần báo tin: Con trai: Nguyễn Văn Tú SĐT: 0336978586

8. Ngày giờ vào viện: 09h45 Ngày 15/04/2020

9. Ngày giờ làm bệnh án: 09h00 Ngày 20/04/2020

II Y HỌC HIỆN ĐẠI

1. LÝ DO VÀO VIÊN: Đau đầu, chóng mặt

Bệnh khởi phát từ năm 8 tháng nay với triệu chứng đau đầu âm ỉ cả ngày, đau lan từ vùng vai gáy - trán - hai bên thái dương, đau tăng khi cử động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng Kèm theo

bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, quay cuồng, mất thăng bằng, chóng mặt nặng hơn khi thay đổi tư thế, khi mệt mỏi, giảm khi nhắm mắt lại,chân tay run, ngủ kém, hay mê Bệnh nhân đã đi khám tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh và được chẩn đoán: Hội chứng tiền đình ngoại vi, điều trị ổn định, ra viện dùng thêm Hoạt huyết dưỡng não - ngày 04 viên/ 2 lần sau ăn

Đợt này cách vào viện 5 ngày bệnh nhân lại xuất hiện đau đầu âm ỉ, đau lan từ vai gáy lên trán và 2 bên thái dương, chóng mặt, quay cuồng, mất thăng bằng muốn ngã, buồn nôn nhưng không nôn, không ù tai, không nói khó, không yếu liệt, không sốt, đại tiểu tiện bình thường ở nhà bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không đỡ, mệt mỏi, ăn ngủ kém, vào Bệnh Viện YHCT khám và điều trị

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

− Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

− Đau đầu âm ỉ lan toàn bộ đầu

− Chóng mặt, quay cuồng, không dám mở mắt

− Mất thăng bằng, Không tự đi lại được

− Buồn nôn nhưng không nôn, không sốt

Hiện tại sau 05 ngày điều trị:

− Bệnh nhân đỡ đau đầu

− Giảm chóng mặt, quay cuồng

− Tự đi lại nhẹ nhàng được

− Không buồn nôn

3. TIỀN SỬ

• Tiền sử bản thân:

− Nội khoa: Hội chứng tiền đình điều trị thường xuyên bằng hoạt huyết dưỡng não Thoái hóa cột sống cổ từ C3 -C5

− Ngoại khoa: Bệnh nhân chưa có tiền sử ngoại khoa nào

• Tiền sử gia đình: Trong gia đình không ai mắc bệnh tương tự

4.1. Toàn thân

− Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

− Thể trạng trung bình

− Da niêm mạc hồng

− Không phù, không xuất huyết dưới da

− Hạch ngoại vi không sưng

− Tuyến giáp không to

− Dấu hiệu sinh tồn :

+ Mạch: 85 l/p

+ Nhiệt độ: 37 C

+ Huyết áp: 110/80 mmHg

+ Nhịp thở: 18 l/p

+ Chiều cao: 169 cm

+ Cân nặng: 58 kg

4.2. Thần kinh

• Không dấu hiệu thần kinh khu trú

• 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường

• Không yếu liệt

• Không có dấu hiệu màng não

• Nghiệm pháp Romberg: Nghiêng về bên phải

• Nghiệm pháp đi hình sao: Khi tiến lên nghiêng về bên phải; Khi lùi nghiêng về bên trái

• Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu: Không có rung giật nhãn cầu

4.3. Tuần hoàn

• Lồng ngực trước tim tim cân đối, không có u cục, không sẹo mổ cũ

• Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa xương đòn trái

• Không có rung miu

• Tim nhịp đều, tần số 85 lần/phút

• Không có âm thổi bất thường

• mạch quay bắt rõ

4.4. Hô hấp

• Lồng ngực trước sau 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo

mổ cũ, không có u cục, không tuần hoàn bàng hệ

• Rung thanh đều 2 bên

• Gõ trong đều 2 bên

• Rì rào phế nang êm dịu

• Không rales

4.5. Tiêu hóa

• Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ

• Bụng mềm, không chướng

• Gan, lách không sờ chạm

• không điểm đau khu trú

• Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc

• Gõ trong đều

4.6. Thận - Tiết niệu - Sinh dục

• Hố thận không căng gồ, không sẹo mổ cũ, không có u cục

• Không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

• Các điểm niệu quản ấn không đau

• không có cầu bàng quang

4.7. Cơ - Xương - Khớp

• Cơ không teo nhẽo

• Khớp không bị biến dạng

• Cơ lược bình thường

4.8. Các cơ quan khác: Sơ bộ chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện vì lý do đau đầu chóng mặt, bệnh diễn biến 10 ngày nay qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

• Hội chứng tiền đình: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế, mất thăng bằng, buồn nôn

• Nghiệm pháp Romberg: Nghiêng về bên phải

• Nghiệm pháp đi hình sao: Khi tiến lên nghiêng về bên phải; Khi lùi nghiêng về bên trái

• Không có hội chứng màng não

• Tiền sử hội chứng tiền đình ngoại biên

• Tiền sử Thoái hóa cột sống cổ C3 - C5

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi hội chứng tiền đình ngoại biên, giai đoạn

cấp, mức độ trung bình, do thiểu năng động mạch sống nền

6.2. Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng tiền đình trung ương

• U não

7. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Bình thường

• Sinh hóa máu: Bình thường

• X-Quang: Hình ảnh đặng xương dưới sụn, gai xương C3 - C5.

• CT sọ não: Không thấy hình ảnh bất thường

• Điện não đồ: Các sóng chuyển đạo trong giới hạn bình thường

8. Chẩn đoán xác định: Hội chứng rối loạn tiền đình ngoại biên, giai đoạn

cấp, mức độ trung bình, do thiểu năng động mạch sống nền

9. Điều trị

9.1. Hướng điều trị:

• Giảm đau

• Giảm chóng mặt

• Ức chế tiền đình

• Phục hồi chức năng tiền đình bằng thuốc và tập luyện chức năng tiền đình

9.2. Điều trị cụ thể:

• Vintanil 500mg x 02 ống, TTMC 8h - 16h

• Paracetamol 500mg X 2 viên, uống khi đau (cách nhau 6-8h)

• Meclizine 25mg x 4 viên/2 lần, uống 8h -16h

• Betahistin 16mg x 3 viên/3 lần, uống 8h - 12h - 18h

• Hoạt huyết dưỡng não x 4 viên/2 lần, uống 8h - 16h

• Vitamin 3B x 3 viên/2 lần, uống 8h - 16h

10. Tiên lượng:

10.1. Gần: dè dặt

10.2. Xa: dễ tái phát

11. Phòng bệnh

• Vận động nhẹ nhàng, tránh thay đổi tư thế đột ngột

• Ngồi hay nằm xuống ngay khi thấy chóng mặt

• Không nên lái xe hay làm việc nặng khi chóng mặt thường xuyên

• Hạn chế sử dụng chất kích thích, rượu, cà phê, thuốc lá

• Tập thể dụng thường xuyên

1. Vọng chẩn

• Thần: Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt

• Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận

• Thể trạng trung bình

• Da lông nhuận, không phù

• Cơ nhục không teo nhẽo

• Lòng trắng mắt sáng, không đỏ

• Môi hồng tươi nhuận

• Chất lưỡi hồng, không bệu, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi không lệch, không run

• Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

• Động thái chậm

2. Văn chẩn

• Tiếng nói vừa phải, rõ, không ngắt quãng, Không ho, không nấc

• Hơi thở bình thường, không hôi

• Các chất thải không có mùi đặc biệt

3. Vấn chẩn

Bệnh khởi phát từ năm 8 tháng nay với triệu chứng đau đầu âm ỉ cả ngày, đau lan từ vùng vai gáy - trán - hai bên thái dương, đau tăng khi cử

động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng Kèm theo bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, quay cuồng, mất thăng bằng, chóng mặt nặng hơn khi thay đổi tư thế, khi mệt mỏi, giảm khi nhắm mắt lại,chân tay run, ngủ kém, hay mê Bệnh nhân đã đi khám tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh và được chẩn đoán: Hội chứng tiền đình ngoại vi, điều trị ổn định, ra viện dùng thêm Hoạt huyết dưỡng não - ngày 04 viên/ 2 lần sau ăn Đợt này cách vào viện 5 ngày bệnh nhân lại xuất hiện đau đầu âm ỉ, đau lan từ vai gáy lên trán và 2 bên thái dương, chóng mặt, quay cuồng, mất thăng bằng muốn ngã, buồn nôn nhưng không nôn, không ù tai, không nói khó, không yếu liệt, không sốt, đại tiểu tiện bình thường ở nhà bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không đỡ, mệt mỏi, ăn ngủ kém, vào Bệnh Viện YHCT khám và điều trị Chứng trạng hiện tại:

• Người bệnh có cảm giác nóng, sợ lạnh, sợ gió, khi lạnh đau tăng, không sốt

• Không tự hãn, không đạo hãn

• Đau đầu âm ỉ, đau lan từ vai gáy lên trán và 2 bên thái dương, kèm theo hoa mắt, chóng mặt, đau tăng lên khi lạnh, hắt hơi, thay đổi tư thế

• thân mình, tứ chi không đau

• Ngực sườn không đau tức

• Bụng không đau, không ợ hơi ợ chua, không buồn nôn, không nôn

• Ăn uống được, không khát

• Đại tiện phân sệt 2 lần /ngày

• Nước tiểu vàng trong, không buốt rát

• Ngủ kém, hay mê, đau đầu

• Tai nghe rõ, không ù tai

4. Thiết chẩn

• Mạch: Phù khẩn

• Bụng mềm, không chướng, không có chứng hà tích tụ

• Bì phu và cơ nhục: Da ấm, nhuận, không có mồ hôi; Cơ nhục không co cứng

• Lòng bàn tay bàn chân ấm

5. Tóm tắt tứ chẩn

Bệnh nhân nam 50 tuổi, vào viện vì đau đầu chóng mặt, hiện tại ngày thứ

10 của bệnh và sau 5 ngày điều trị Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu chứng trạng sau:

• Biểu:

− Đau đầu, hoa mắt chóng mặt

− Cảm giác nóng, sợ lạnh, sợ gió

− Rêu lưỡi trắng, mỏng

− Mạch phù

• Thực:

− Tiếng nói rõ, không ngắt quãng

− Hơi thở bình thường, không hôi

− Phù khẩn

− Ngủ kém, hay mê

6. Chẩn đoán

• Bát cương: Bệnh thuộc biểu thực chứng

• Tạng phủ kinh lạc: kinh bàng quang

• Bệnh danh: Huyễn vựng, đầu thống

• Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn)

7. Biện chứng luận trị

• Phong hàn xâm phạm kinh lạc, Hàn ngưng huyết trệ gây đau đầu, đau lan

từ vai gáy lên đỉnh đầu - trán - 2 bên thái dương do phong, kèm theo hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, sợ gió, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn

8. Điều trị

• Pháp: Sơ phong tán hàn, chỉ thống

• Phương: “Xuyên khung trà điều tán” gia giảm

Xuyên khung 8g

Khương hoạt 8 – 12g

Phòng phong 8 – 12g Kinh giới 8 – 12g

Bạch chỉ 8g

Tế tân 4 – 6g

Cách dùng: Thuốc tán thành bột mịn, mỗi lần uống 6-8g với nước trà, ngày uống 2 lần

• Phân tích bài thuốc: Sơ tán phong hàn trị đau đầu

Trong đó:

• Xuyên khung: Trị đau đầu kinh Thiếu dương (hai bên đầu, gáy đau)

• Khương hoạt: Trị đau đầu kinh Thái dương (đau ở gáy và trước trán)

• Bạch chỉ: Trị đau đầu kinh Dương minh (đau vùng trước lông mày và trán) Đều là chủ dược

• Tế tân, Kinh giới, Phòng phong: sơ tán phong tà ở trên (là Thần)

• Trà diệp: Tính đắng hàn điều hòa bớt tính ôn táo các vị thuốc

• Phương huyệt:

• Ôn châm): phong trì, thái dương, đầu duy, toản trúc, bách hội, xuất cốc, kiên tỉnh, …

• Xoa bóp bấm huyệt: xoa miết vùng trán, day bấm các huyệt vùng đầu:

Bách hội, tứ thần thông, xuất cốc, phong trì, toản trúc, thái dương

9 Dự hậu

• Gần: Trung bình

• Xa: Dễ tái phát