BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ và tên sinh viên Tổ 2 – Lớp Y6A Khóa K12 ( 2016 – 2022 ) Mã sinh viên Hà Nội, năm 2022 A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên HOÀNG.
BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ tên sinh viên : Tổ : – Lớp Y6A Khóa : K12 ( 2016 – 2022 ) Mã sinh viên : Hà Nội, năm 2022 A HÀNH CHÍNH Họ tên: HỒNG THỊ TOAN Giới tính: Nữ Tuổi: 52 tuổi Nghề nghiệp: Hưu trí ( Cán cơng chức ) Địa chỉ: Phường Nhân Chính - Quận Thanh Xuân - Hà Nội Khi cần báo tin cho: Chồng Đỗ Văn Hải - Điện thoại: 0329606808 Ngày vào viện:22/04/2022 Ngày làm bệnh án: 27/04/2022 B Y HỌC HIỆN ĐẠI I LÝ DO VÀO VIỆN Đau vùng thắt lưng lan xuống chân bên II BỆNH SỬ Bệnh diễn biến khoảng tháng nay, bệnh nhân đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng không khám mà nghỉ ngơi, xoa dầu gió Đợt này, cách vào viện ngày, bệnh nhân đau nhều vùng thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân tới mặt mu chân bên Đau tăng vận động mạnh, ho hắt hơi, giảm nằm nghỉ ngơi, xoa bóp hay chườm ấm Đau làm hạn chế vận động cúi, ngửa bệnh nhân Kèm theo đó, bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt sau cẳng chân, gan chân Bệnh nhân mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, ăn uống khơng ngon miệng, ngủ Ở nhà chưa điều trị gì, vào Bệnh viện Tuệ Tĩnh khám điều trị Được chẩn đoán đau dây thần kinh tọa bên Hiện sau ngày điều trị theo hướng giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh kết hợp châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, vật lý trị liệu; bệnh nhân đau vùng thắt lưng, vận động cúi ngửa hạn chế, đau lan xuống chân kèm tê bì, hoa mắt, chóng mặt, ăn uống khơng ngon miệng, ngủ ít, đại tiểu tiện bình thường III TIỀN SỬ Bản thân - Tăng huyết áp (1 năm) điều trị thường xuyên với Amlordipine 5mg x viên/ ngày Huyết áp trì 120/80 mmHg - Khơng có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật cột sống thắt lưng - Không có tiền sử dị ứng - Khơng mắc bệnh lý nội - ngoại khoa khác Gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan IV KHÁM BỆNH Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sưng đau - Thể trạng trung bình: BMI = 21.6 Cân nặng: 58kg Chiều cao: 164cm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 lần / phút Nhiệt độ: 36.8 độ C Huyết áp: 130 / 80 mmHg Nhịp thở: 19 lần/ phút Khám quan 2.1 Thần kinh – Cơ xương khớp - Khám cột sống Cột sống thắt lưng giảm đường cong sinh lý Cơ cạnh sống thắt lưng bên co cứng Điểm đau cột sống dương tính L4, L5, S1 Điểm đau cạnh sống L4 - L5, L5 - S1 hai bên dương tính Nghiệm pháp tay đất (+): 40cm Chỉ số Schober: 12/10 Các không teo, khơng sưng, nóng, đỏ Các khớp vận động giới hạn bình thường - Khám rễ thần kinh Nghiệm pháp Valleix (+) hai bên: 3/5 ( điểm ụ ngồi mấu chuyển, điểm nếp lằn mông, điểm mặt sau đùi ) Dấu hiệu Lasegue (+) hai bên: 50 độ Dấu hiệu bấm chuông (+) L4 - L5; L5 - S1 hai bên Bệnh nhân đứng mũi chân khó Vận động: Sức trương lực bên Không rối loạn cảm giác nông sâu Phản xạ gân gối, gân gót bên bình thường HCMN (-), khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát bất thường 2.2 Tuần hoàn - Mỏm tim đập KLS V đường đòn trái - Tim đều, T1, T2 rõ - Không phát tiếng tim bất thường 2.3 Hô hấp - Lồng ngực cân đối bên, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ - Phổi khơng rales 2.4 Tiêu hóa - Bụng mềm, không chướng, - PUTB (-), CUPM (-) - Gan lách không sờ thấy bờ sườn 2.5 Thận – Tiết niệu - Hố thận bên không đầy - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau 2.6 Cơ quan khác - Chưa phát bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, tiền sử tăng huyết áp (1 năm) điều trị thường xuyên Amlordipine 5mg x 01 viên/ ngày, vào viện ngày 22/04/2021 đau vùng thắt lưng lan xuống chân bên Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng cột sống (+): Cột sống thắt lưng giảm đường cong sinh lý Cơ cạnh sống vùng thắt lưng co cứng Điểm đau cột sống L4, L5, S1 Nghiệm pháp tay đất (+): 40cm Chỉ số Schober: 12/10 - Hội chứng rễ thần kinh (+): Điểm đau cạnh sống L4 - L5; L5 - S1 hai bên dương tính Valleix (+) bên: 3/5 điểm Bấm chuông (+) L4 - L5, L5 - S1 hai bên Lasegue (+) bên Đứng mũi chân khó - Triệu chứng năng: Đau vùng thắt lưng lan xuống mông chân Đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi Kèm tê bì mặt sau cẳng chân gan chân bên - Hội chứng nhiễm trùng (-) VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi đau dây thần kinh tọa bên có tổn thương rễ S1 nghi thoát vị đĩa đệm chưa loại trừ thối hóa CSTL / THA VII CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng có - Cơng thức máu: WBC: 6.6 x 109/L RBC: 5.34 x 1012/L %NEU: 60.5% HGB: 126g/L HCT: 37.9% - Sinh hóa máu: Ure: 4mmol/l Glucose: 5.1 mmol/l Triglyceride: 1.8mmol/l Creatinin: 72.3 mircromol/l AST: 29.4 U/L ALT: 30.1 U/L Cholesterol: 4.5 mmol/l HDL – Cho: 1.3 mmol/l - Tổng phân tích nước tiểu: Các giá trị giới hạn bình thường - Đo mật độ xương: Vùng cổ xương đùi: bình thường CSTL: bình thường - Chụp cộng hưởng từ CSTL – cùng: Thối hóa L1 - L5 Thoát vị đĩa đệm L5 - S1 sau 3.5mm thể trung tâm Rách bao xơ đĩa đệm L5 - S1 Cận lâm sàng yêu cầu thêm: ECG VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đau dây thần kinh tọa bên có tổn thương rễ s1 vị đĩa đệm L5 - S1/ thối hóa cột sống L1 - L5/ THA IX ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - Giảm đau, Giãn cơ, Tăng dẫn truyền thần kinh - Phối hợp phục hồi chức năng, vật lý trị liệu - Nghỉ ngơi, vận động nhẹ, tránh gắng sức - Kiểm soát huyết áp Điều trị cụ thể 2.1 Thuốc - Meloxicam 15mg/1.5ml x 01 ống Tiêm bắp 01 ống/ lần/ ngày - Mydocalm x viên Uống 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày sau ăn sáng - tối - Esomeprazol 20mg x 01 viên Uống 01 viên/ ngày - trước ăn - Amlordipine 5mg x 01 viên Uống 01 viên / lần - Sáng - Glucosamine sulfat 500mg x 02 viên Uống 01 viên/ lần - Sau ăn sáng - tối 2.2 Vật lý trị liệu – phục hồi chức - Đắp Parafin CSTL 30 phút/ ngày - Siêu âm vùng thắt lưng x 20 phút / ngày - Điện xung CSTL 30 phút / ngày X TIÊN LƯỢNG - Gần: Khá ( Bệnh nhân đáp ứng điều trị ) - Xa: Dễ tái phát XI PHÒNG BỆNH - Tránh ngồi lâu, ngồi sai tư - Chỉ định đeo đai vận động - Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, mang vác sai tư - Tuân thủ điều trị tập vận động theo hướng dẫn bác sĩ - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, hạn chế rượu bia C Y HỌC CỔ TRUYỀN I TỨ CHẨN Vọng chẩn - Bệnh nhân thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sắc hồng, trạch tươi nhuận - Tổng trạng vừa - Dáng đi: - Bệnh nhân tự lại được, ưỡn lưng - Vận động cúi, ngửa hạn chế - Ngũ quan không biến dạng, không chảy dịch bất thường - Lưỡi Bệu, chất lưỡi đỏ, có vết hằn Rêu lưỡi trắng mỏng, khơ ướt vừa phải - Bộ phận bị bệnh: CSTL giảm đường cong sinh lý Da vùng CSTL không sưng đỏ Cơ cạnh sống co cứng Hạn chế vận động cúi, ngửa Văn chẩn - Tiếng nói rõ ràng, có lực - Khơng nơn, khơng nấc, không ợ - Không ho - Hơi thở không hôi, khơng có mùi thể - Chất thải khơng có mùi bệnh lý Vấn chẩn Bệnh diễn biến ngày với triệu chứng đau nhều vùng thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân tới mặt mu chân bên Đau tăng vận động mạnh, ho hắt hơi, giảm nghỉ ngơi, xoa bóp hay chườm ấm Đau làm hạn chế vận động cúi, ngửa kèm tê bì mặt sau cẳng chân, gan chân kiểu châm chích Hiện bệnh nhân cịn đau lưng, ngủ ít, ăn uống - Hàn nhiệt: Sợ nóng, thích mát - Khơng đạo hãn, tự hãn - Ăn uống Không nôn, khơng buồn nơn - Hoa mắt, chóng mặt Khơng đau đầu - Ngực bụng không đau, không đầy chướng - Lưng: Đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng Đau lan xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ mu chân bên Đau tăng vận động mạnh trời lạnh, giảm nghỉ ngơi - Ngủ kém, khó vào giấc hay tỉnh giấc vào ban đêm - Đại tiện phân vàng thành khuôn Tiểu đêm nhiều, nước tiểu trong, vàng - Cựu bệnh: Huyễn vựng Thiết chẩn - Xúc chẩn Lòng bàn tay, bàn chân ấm Cơ cạnh sống vùng thắt lưng co cứng Cơ nhục mềm, không teo nhẽo Ấn đau huyệt thuộc kinh Túc Thái dương Bàng quang: Đại trường du, Thừa phù, n môn, Ủy trung, Đau cự án - Phúc chẩn: Bụng mềm, khơng trưng hà tích tụ - Mạch chẩn: mạch huyền hoạt II TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, vào viện ngày 22/04/2021 đau vùng thắt lưng lan xuống chân bên Bệnh diễn biến ngày Qua tứ chẩn phát chứng hậu chứng trạng sau: - Biểu thực thiên hàn: Bệnh nông, kinh Bàng Quang, xương khớp Rêu lưỡi trắng mỏng Đau cự án - Can thận âm hư: Đau lưng nhiều tháng hay tái phát, người mệt mỏi, ngủ ít, hoa mắt, chóng mặt, ngũ tâm phiền nhiệt, bàn tay bàn chân ấm, tiểu đêm nhiều lần, nước tiểu vàng, chất lưỡi đỏ - Cựu bệnh: Huyễn vựng năm III CHẨN ĐOÁN Bệnh danh: Yêu cước thống thể can thận hư kiêm phong hàn thấp/ Huyễn vựng Bát cương: biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, thiên hàn Tạng phủ - kinh lạc: can – thận, kinh Túc thái dương bàng quang Nguyên nhân: ngoại nhân, bất nội ngoại nhân IV BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, thiên quý suy, công tạng phủ suy giảm, đặc biệt hai tạng Can Thận Thận chủ cốt tủy, lưng phủ thận, thận âm hư nên bệnh nhân có biểu đua âm ỉ vùng thắt lưng Thận thủy sinh can mộc, thận âm hư dẫn đến can huyết hư, can lại chủ sơ tiết, điều đạt khí tồn thân, khai khiếu mắt nên bệnh nhân có triệu chứng người mệt mỏi, ngủ ít, hoa mắt, chóng mặt, mạch huyền 10 Thời tiết thay đổi phong hàn thấp nhân lúc khí suy, vệ khí bất cố, tấu lý sơ hở mà xâm nhập vào thể, dồn vào kinh bàng quang gây đau vùng thắt lưng lan dọc theo đường kinh bàng quang, kèm theo tê bì, sợ gió, sợ lạnh, co cứng cạnh sống bên Can thận âm hư không sinh tủy, tủy hải bất túc gây chứng huyễn vựng V ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị Khu phong tán hàn trừ thấp, hoạt huyết hóa ứ, thơng kinh lạc, bổ can thận Phương dược Độc hoạt tang kí sinh gia giảm Độc hoạt 12g Đỗ trọng 12g Tang ký sinh 12g Ngưu tất 12g Tần giao 12g Bạch linh 12g Phịng phong 12g Chích thảo 06g Tế tân 06g Đẳng sâm 12g Đương quy 12g Sinh địa 18g Bạch thược 12g Đại táo 12g Xuyên khung 10g Trần bì 06g Sắc uống ngày 01 thang x 10 ngày Phương huyệt - Châm bổ: Thận du, can du, tam âm giao, túc tam lý (2 bên) - Châm tả: 11 A thị huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1 (2 bên), đại trường du (P), trật biên (P), thượng liêu (P), thừa phù (P), ủy trung (P), thừa sơn (P), côn lôn (P) Phong long (2 bên), dương lăng tuyền (2 bên) Phong thị (2 bên) Huyết hải (2 bên), cách du (2 bên) Điện châm mắc máy 30 phút/ ngày x 10 ngày Chiếu đèn hồng ngoại 15 phút vùng lưng, 15 phút vùng chân Giải phương huyệt: - Bệnh nhân can thận âm hư nên châm bổ can du, thận du, tam âm giao - Bệnh nhân có biểu ứ huyết nên châm tả huyệt: A thi huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1, trật biên, thượng liêu, thừa phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn Châm tả cách du (huyệt hội huyết), huyết hải (bể huyết) - Ngoài châm bổ túc tam lý để bổ khí kiện tỳ, từ àm hỗ trợ làm mạnh khí tồn thân, khu phong thấp hỗ trợ điều trị tê bì - Bệnh nhân cịn có biểu phong tà (châm tả phong thị), thấp tà (châm tả phong long), co cứng vùng thắt lưng (châm dương lăng tuyền, huyệt hội cân) Thủy châm - Thủy châm vitamin 3B 2ml/ ống/ ngày x 10 ngày huyệt đại trường du, trật biên, thừa phù, thừa sơn (P) Xoa bóp bấm huyệt - Dùng thủ pháp day, ấn, bấm, miết,… tác động vùng thắt lưng chân (P) Bấm, day huyệt thận du, đại trường du, trật biên, ủy trung, thừa sơn - Xoa bóp bấm huyệt ngày 30 phút 12 I DỰ HẬU - Gần: trung bình - Xa: dễ tái phát II HẬU BỆNH - Tránh ngồi lâu, ngồi sai tư - Chỉ định đeo đai vận động - Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng, mang vác sai tư - Tuân thủ điều trị tập vận động theo hướng dẫn bác sĩ - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, hạn chế rượu bia Sinh viên làm bệnh án 13 ... Được chẩn đoán đau dây thần kinh tọa bên Hiện sau ngày điều trị theo hướng giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh kết hợp châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, vật lý trị liệu; bệnh nhân đau vùng thắt... CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đau dây thần kinh tọa bên có tổn thương rễ s1 vị đĩa đệm L5 - S1/ thối hóa cột sống L1 - L5/ THA IX ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị - Giảm đau, Giãn cơ, Tăng dẫn truyền thần kinh -... năng: Đau vùng thắt lưng lan xuống mông chân Đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi Kèm tê bì mặt sau cẳng chân gan chân bên - Hội chứng nhiễm trùng (-) VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi đau dây thần kinh tọa