SINH VIÊN HOÀNG THỊ YẾN TỔ 11, LỚP Y5C MSV 15530100284 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Nguyễn Hồng Loan 2 Tuổi 41 3 Gioi nữ 4 Dân tộc kinh 5 Nghề nghiệp công nhân 6 Địa chỉ T.
SINH VIÊN: HOÀNG THỊ YẾN TỔ 11, LỚP Y5C MSV: 15530100284 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Hồng Loan Tuổi:41 Gioi: nữ Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: Thanh Xuân – Nam Từ Liêm – Hà Nội Khi cần báo tin: chồng Nguyễn Xuân Nghĩa, sdt 0924582674 Cùng địa B I II Ngày vào viện: 9h ngày 18/04/2020 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 21/04/2020 Y HỌC HIỆN ĐẠI LÝ DO VÀO VIỆN: Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) BỆNH SỬ: Cách vào viện ngày bệnh nhân lao động tăng ca làm đêm mệt mỏi Ngày hôm sau xuất đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn trái phía sau cạnh cột sống, đau liên tục không thành cơn,đau tăng đêm lạnh,khi hắt hơi,đặc biệt ấn dọc kẽ sườn vào đau chói, vùng đau da bình thường Bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở, khơng sốt khơng nơn, mệt mỏi, không muốn ăn uống Bệnh nhân đau nên Ngủ Đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân chưa điều trị nhà Vào - bệnh viện Tuệ Tĩnh khám điều trị Tình trạng lúc vào viện: Bn tỉnh, sinh hiệu ổn định Đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn trái phía sau cạnh cột sống,đau liên tục không thành cơn, ấn dọc kẽ sườn IV bệnh nhân đau chói, vùng đau da bình thường không đổi màu III Bệnh nhân mệt mỏi không muốn ăn uống Ngủ Bệnh nhân không ho, không sốt, khơng khó thở TIỀN SỬ Bản thân: IV Khỏe mạnh khơng có bệnh lý tồn thân khơng có tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn khơng hút thuốc, không uống rượu nội khoa chưa phát bất thường ngoại khoa chưa phát bất thường Gia đình Chưa phát bệnh lý đặc biệt Dịch tễ Khơng có bệnh truyền nhiễm nơi bệnh nhân Tinh thần vật chất Tinh thần tốt Điều kiện kinh tế vật chất đầy đủ KHÁM BỆNH Tồn thân: • Bn tỉnh, tiếp xúc tốt • Da, niêm mạc bình thường, Vùng đau da khơng đổi màu • Khơng phù • Không xuất huyết da • Tuyến giáp không to • Hạch ngoại vi khơng sưng đau • Lơng tóc móng khơng khơ gãy • Dấu hiệu sinh tồn: + + + + Mạch: 82l/p Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 18l/p • Thể trạng trung bình + + Cân nặng: 49kg Chiều cao: 155cm Cơ quan 2.1 Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Vùng đau da không đổi màu - Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên trái - Khơng có Hội chứng màng não - Khơng có Dấu hiệu thần kinh khu trú 2.2 Tuần hoàn - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Nhịp tim 85l/p - Tim đều, T1T2 rõ - Khơng có tiếng thổi bệnh lý 2.3 Hô hấp - Lồng ngực cân đối,không sẹo mổ cũ - Không co kéo hô hấp, Không phập phồng cánh mũi - Rung - Gõ phổi - Rì rào phế nang êm dịu, hai phế trường - Phổi Khơng rales 2.4 Tiêu hóa - Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở - Khơng sẹo mổ cũ, Khơng tuần hồn bàng hệ, không mạch., - Gan lách không to - Khơng có điểm đau khu trú, khơng có u cục 2.5 Thận – Tiết niệu - Hố thận bên không căng gồ - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm Thận (-) - Bập bềnh thận (-) 2.6 Cơ xương khớp - Không teo - Không cứng khớp, Không biến dạng khớp - Xương không gãy 2.7 Các quan khác: Chưa phát bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 41 tuổi ,vào viện lý đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) phía sau cạnh cột sống ,bệnh diễn biến ngày qua Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: • Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) phía sau cạnh cột sống, đau liên tục không thành cơn,đau tăng hắt ,khi trời lạnh • • Vùng đau da khơng đổi màu Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên (T) • Bệnh nhân mệt mỏi, ngủ kém, khơng muốn ăn uống • Tim T1T2 rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý • Phổi khơng rales, rì rào phế nang rõ VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi Đau thần kinh liên sườn IV bên (T) VII lạnh CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT VIII • Đau thần kinh liên sườn thối hóa đốt sống • Cơn đau thắt ngực • Viêm phổi CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu - WBC: 8,57.10^9/L RBC: 4,39.10^12/L PLT: 285.10^9/L HGB; 12,84g/Dl Hct: 41,3% Sinh hóa máu: Ure: 4,7mmol/l X Creatinin:75mmol/l Glucose: 5,4mmol/l Triglycerid: 1,2mmol/l Cholesterol:4,9mmol/l Điện tim: bình thường X-QUANG Tim phổi: bình thường CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Đau thần kinh liên sườn IV Bên (T) nguyên phát lạnh ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị • Giảm đau chống viêm • Giãn • Vitamin nhóm B Liều cao • Vật lý trị liệu Điều trị cụ thể • Diclofenac 50mg x 03 viên IX uống 3lần/ngày trước ăn • Myonal 50mgx03 viên Uống 3lần/ ngày sau ăn • Vitamin 3Bx 02 viên Uống lần/ ngày • XI • Chiếu đèn hồng ngoại vào vùng đau PHỊNG BỆNH Khơng mang vác nặng, tránh làm việc sức, vận động sai tư làm ảnh hưởng đến xương khớp • Giữ ấm thể ngày lạnh, khơng nơi có gió lùa • Tập yoga • Khám sức khỏe định kỳ C I Y HỌC CỔ TRUYỀN VỌNG CHẨN Vọng thần • Hình sắc : Bình thường, bắp thịt khơng teo róc, sắc mặt sáng sủa màu mỡ • Nhãn thần:Hoạt động nhạy bén, tinh anh, lanh lợi • Thần chí: Khơng loạn, nói hoạt động bình thường • Hơi thở điều hịa Vọng sắc • sắc mặt tươi nhuận Khơng có biến đổi bất thường Vọng hình thái • Da lơng nhuận mượt • Cơ nhục khơng teo nhẽo • Chân tay khơng co quắp, khơng run • Xương chắc, khơng lung lay, tóc dày khơng rụng gãy • Tinh thần mệt mỏi • Thể trạng trung bình • Khơng có hoạt động bất thường Vọng mũi • Đầu mũi sắc bình thường • Khơng có dầu hiệu phập phồng cánh mũi • khơng chảy nước mũi Vọng mục • Lịng trắng bình thường khơng đổi màu • Mắt khơng đỏ, khơng sưng đau • Mi mắt(niêm mạc) bình thường khơng nhạt màu, • Mắt khơng thâm quầng Vọng mơi • Sắc hồng nhuận, Khơng lở lt Vọng da • Vùng đau da khơng đổi màu • Da khơng phù thũng, khơng sưng, khơng vàng • Khơng có ban chẩn Vọng lưỡi • Chất lưỡi vinh : + + + + + • Hồng nhuận Vận động linh hoạt theo ý muốn Không oa tà, không rung, không co cứng, khơng mềm yếu Khơng có hằn răng, khơng nứt rãnh Gai lưỡi không to biến sắc Rêu lưỡi trắng mỏng, nhuận: Không táo, không hoạt, không mỡ, không thối, khơng rơi rụng • II Mạch máu lưỡi bình thường, khơng trương to VĂN CHẨN Nghe âm • Tiếng nói rõ ràng,khơng thều thào,k nói đứt qng, khơng ngọng nghịu, khơng nói • Tiếng thở bình thường, khơng khó thở • Khơng ho,khơng khàn tiếng • Khơng nấc, khơng nơn mửa • Không ợ hơi, không hắt Ngửi mùi vị • Miệng mũi Hơi thở không hôi • Cơ thể khơng mùi mồ khét • Phân khơng có mùi bệnh lý • Trung tiện khơng chua thối • Nước tiểu bình thường • Kinh đới khơng • Bệnh phịng khơng có mùi III VẤN CHẨN Cách vào viện ngày bệnh nhân lao động tăng ca làm đêm mệt mỏi Ngày hôm sau xuất đau tức nặng trước ngực lan theo mạng sườn trái phía sau cạnh cột sống, đau liên tục không thành cơn,đau tăng đêm lạnh,khi hắt hơi,đặc biệt ấn dọc kẽ sườn vào đau chói, vùng đau da bình thường Bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở, không sốt không nôn, mệt mỏi, không muốn ăn uống Bệnh nhân đau nên Ngủ Đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân chưa điều trị nhà Vào bệnh viện Tuệ Tĩnh khám điều trị Hàn nhiệt • Bệnh nhân sợ gió, sợ lạnh • Khơng phát sốt • Sợ lạnh khơng run rẩy • Không hàn nhiệt vãng lai Mồ hôi • Khơng có mồ • Khơng tự hãn, đạo hãn Đầu thân • Khơng đau đầu • Khơng đau mỏi thân mình, tứ chi Đại tiểu tiện • Tiểu tiện vàng, lượng vừa, ngày 4-5 lần • Không tiểu buốt,không tiểu dắt • Không đái dầm, tiểu tiện tự chủ • Đại tiện bình thường, khơng táo, khơng lỏng • Đại tiện phân màu bình thường • Phân khơng lẫn máu mủ • Khơng khó rặn, khơng mót rặn, Ẩm thực • Khơng muốn ăn đến mức khơng ăn • Miệng khơng khát, khơng thích uống nước • Hiện ăn uống Hung phúc • Đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) phía sau cạnh cột sống đau nhiều, đau liên tục, không giảm, đau cự án • Bụng khơng chướng, khơng đau Tai mắt • Không nặng tai, điếc tai, không ù tai, tiếng kêu tai • Mắt khơng đau, khơng mờ, không bị quáng gà, Không bị sợ ánh sáng Ngủ • Đau nên ngủ • Ngủ 4-5tiếng/đêm, khơng mộng mị Tình hình bệnh tật cũ • Khỏe mạnh • Khơng có bệnh lý tồn thân • Chưa điều trị bệnh lý đặc biệt • Gia đình khơng có người thân bị mắc bệnh lý đặc biệt 10 Kinh nguyệt, khí hư, thai sản • Kinh nguyệt chu kỳ 28 ngày, sắc đỏ hồng,lượng vừa • Khơng rong kinh, khơng lẫn máu cục • Khơng đau bụng kinh • Khí hư • Thai sản : sau lần sinh đẻ khơng có bất thường 10 IV THIẾT CHẨN Mạch chẩn: Mạch Phù khẩn Xúc chẩn a Bộ phận bị bệnh: • Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên trái • Đau lan phía sau cạnh cột sống Đau cự án b Sờ nắn da thịt • Da ấm khơng nóng , khơng lạnh • Da nhuận, khơng khơ,khơng có mụn nhọt • Khơng phù nề • Cơ nhục khơng teo nhẽo c Sờ nắn tay chân • Da lịng bàn tay bàn chân ấm • Các đầu ngón tay ấm • Khơng nóng, khơng lạnh d Phúc chẩn • Bụng mềm khơng chướng • Khơng có điểm đau • Khơng có khối u cục, khơng chưng hà tích tụ V TĨM TẮT TỨ CHẨN 11 Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện lý đau trước ngực lan theo mạng sườn (T) phía sau cạnh cột sống bệnh diễn biến ngày qua tứ chẩn phát hiện: • Biểu chứng: sợ gió sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn • Hàn chứng: rêu lưỡi trắng mỏng, khơng có mồ hơi, đau ngực sườn trái, sợ lạnh • Phong chứng: Bệnh khởi phát nhanh, đột ngột , đau lan theo mạng sườn (T) phía sau cạnh cột sống,sợ gió • VI Thực chứng: bệnh mắc, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch khẩn, đau cự án CHẨN ĐOÁN Bát cương: Biểu-thực- hàn Tạng phủ – Kinh lạc: • Phong hàn tà phạm Kinh túc thái dương bàng quang • Truyền Kinh túc thiếu dương Kinh túc âm can Nguyên nhân: Ngoại nhân (phong hàn) Bệnh danh: Chứng HIẾP THỐNG Thể bệnh: Phong hàn VII BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Bệnh nhân lao động sức, khí thể suy giảm, vệ khí sơ hở, tà khí phong hàn thừa xâm phạm công vào kinh thái dương truyền đến thiếu dương Phong hàn tà phạm thái dương kinh sợ gió sợ lạnh, rêu trắng mỏng mà mạch phù khẩn Phong Hàn tà truyền vào thiếu dương kinh làm kinh khí thiếu dương ngưng trệ mà đau Mà can đởm quan hệ biểu lý nên túc âm can thụ tà Kinh can kinh đởm mạn sườn cho 12 nên sườn đau đầy chướng, đau cự án, đau tăng trời lạnh mà khơng có mồ Phong tà tính di chuyển đau lan theo mạng sườn trái mà di chuyển phía sau cạnh cột sống Tà thiếu dương bệnh nhân không muốn ăn Khi đêm âm khí mạnh, lạnh nhiều nên bệnh nhân đau nhiều, đau tăng nên bệnh VIII nhân ngủ mà mệt mỏi ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc - Phương điều trị: a Thuốc: Quế chi 08g →ôn kinh thông lạc, phát tán phong hàn Bạch 08g →phát tán phong hàn Phòng phong 08g →sưu phong tán hàn Khương hoạt 08g → khứ hàn trừ phong Thanh bì 06g →(mạng sườn vị can đởm, đau thuộc can hỏa) → - bình can Uất kim 08g → sơ can thống Chỉ xác 08g →hành khí trệ hiếp Xuyên khung 08g →hành khí sưu phong, chuyên nhập can đởm Là yếu - dược điều trị thiếu dương chứng Đan sâm 12g →hoạt huyết hóa ứ, trừ phiền, nhập can Sắc nước uống b Châm cứu: cứu kết hợp ơn châm • Huyệt a thị • Giáp tích khoang liên sườn III IV V • Vùng nách khoang IV • Cạnh xương ức • Gia thêm huyệt dương lăng tuyền, lãi câu, can du, đởm du, nội quan IX DỰ HẬU 13 X Gần: dè dặt Xa: dễ tái phát HẬU BỆNH - Không mang vác nặng, tránh làm việc sức, vận động sai tư làm ảnh hưởng đến xương khớp - Giữ ấm thể ngày lạnh, không nơi có gió lùa - Tập yoga - Khám sức khỏe định kỳ 14 ... có tiếng thổi bệnh lý • Phổi khơng rales, rì rào phế nang rõ VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi Đau thần kinh liên sườn IV bên (T) VII lạnh CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIII • Đau thần kinh liên sườn thối hóa... can kinh đởm mạn sườn cho 12 nên sườn đau đầy chướng, đau cự án, đau tăng trời lạnh mà mồ Phong tà tính di chuyển đau lan theo mạng sườn trái mà di chuyển phía sau cạnh cột sống Tà thiếu dương bệnh. .. Cơ quan 2.1 Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Vùng đau da không đổi màu - Ấn đau chói dọc khoang liên sườn IV bên trái - Khơng có Hội chứng màng não - Khơng có Dấu hiệu thần kinh khu trú