BỆNH ÁN PHỤ KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN THU HÀ 2 Tuổi 45 3 Giới Nữ 4 Dân tộc kinh 5 Nghề nghiệp Nội trợ 6 Địa chỉ Mộ Lao – Hà Đông – Hà Nội 7 Khi cần báo tin 8 Ngày vào viện 2.
BỆNH ÁN PHỤ KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A B I II HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THU HÀ Tuổi: 45 Giới: Nữ Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Mộ Lao – Hà Đông – Hà Nội Khi cần báo tin: Ngày vào viện: 24/06/2020 Ngày làm bệnh án: 24/06/2020 Y HỌC HIỆN ĐẠI LÝ DO VÀO VIỆN: Bốc hỏa, hoa mắt chóng mặt, kinh nguyệt đến sớm HỎI BỆNH Bệnh sử: Bệnh diễn biến chu kỳ gần đây, trước hành kinh tuần bệnh nhân tự nhiên xuất bốc hỏa, 2-3 cơn/ngày, cảm giác nóng đột ngột từ ngực lên mặt, mặt đỏ bừng sau đổ nhiều mồ Thỉnh thoảng bệnh nhân thấy đau đầu, hoa mắt chóng mặt, không buồn nôn, không nôn, hồi hộp trống ngực, sườn ngực đầy tức Chu kì kinh nguyệt đến sớm khoảng tuần, lượng kinh ít, màu đỏ tươi, khơng có máu cục, có kinh 3-4 ngày hết sạch, không đau bụng đến kỳ kinh Bệnh nhân người mệt mỏi, ăn không ngon, ngủ (4-5 tiếng/ngày), ngủ hay mơ, tiểu vàng, đại tiện táo, nhà chưa điều trị Hiện bệnh nhân đến khám bệnh lúc có kinh ngày thứ 2, lượng a ít, màu đỏ tươi, khơng có máu cục Tiền sử: Bản thân: − Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh 28-30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng vừa, màu đỏ tươi, khơng có máu cục, không mùi hôi, không đau − bụng đến kỳ kinh Đới hạ bình thường Kết năm 22 tuổi, tiền sử PARA: 2002 + Sinh đầu năm 23 tuổi, trai, đẻ thường, đủ tháng + Sinh thứ hai năm 26 tuổi, gái, đẻ thường, đủ tháng Phụ khoa: chưa có tiền sử bệnh phụ khoa trước Nội khoa, ngoại khoa: khơng có tiền sử bệnh trước − Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc trước b Gia đình: Chưa phát bệnh lý bất thường III KHÁM BỆNH Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc bình thường - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Lơng, tóc, móng bình thường • Chỉ số sinh tồn: − − + Mạch: 90 lần/phút + Nhiệt độ: 36,8 độ + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 18 lần/phút + Cân nặng: 50kg + Chiều cao :160cm + BMI 19,5 Khám phụ khoa Thăm khám vú: + vú cân đối, núm vú bình thường, khơng bị tụt, khơng co kéo + màu sắc da vú bình thường, không sẹo + vú không căng cứng, không khối bất thường - Thăm khám phận sinh dục : • Thăm khám phận sinh dục : + hệ thống lơng bình thường - • • - • - • - • - • - • - • IV + hình dạng mơi lớn, mơi bé bình thường, màu sắc hồng + khơng có khối bất thường Thăm khám phận sinh dục trong: khơng khám đến kì kinh Khám phận khác: Tiêu hóa: Bụng mềm, chướng, khơng vết sẹo mổ Ấn không điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy bờ sườn Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái Nhịp tim đều, 80l/p T1, T2 rõ Không thấy tiếng tim bệnh lý Hô hấp : Lồng ngực bên cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ Không rale bệnh lý Thận- tiết niệu: Hố thận bên không sưng đau Ấn điểm niệu quản trên, không đau Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Cầu bàng quang (-) Thần kinh: Không dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não ( – ) Cơ xương khớp : Cơ không teo, không sưng Xương không biến dạng Khớp hoạt động giới hạn bình thường Các phận khác: Chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 45 tuổi, vào viện lý bốc hỏa, hoa mắt chóng mặt, kinh nguyệt đến sớm, bệnh diễn biến chu kỳ gần đây, ngày thứ chu kỳ Qua hỏi bệnh thăm khám thấy bật hội chứng - triệu chứng sau: HC rối loạn kinh nguyệt: chu kì kinh đến sớm khoảng tuần, lượng ít, màu đỏ tươi, khơng có máu cục - HC rối loạn thần kinh thực vật: bốc hỏa, hồi hộp trống ngực, hoa mắt chóng - mặt, sườn ngực đầy tức, ngủ HC thiếu máu (-), HCNT (-), HC tiền đình (-) Tiền sử: + Khơng có tiền sử bệnh sản phụ khoa + Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày, lượng vừa, khơng có mùi hơi, khơng có máu cục, không đau bụng đến kỳ PARA: 2002 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Hội chứng rối loạn trước sau mãn kinh VI CẬN LÂM SÀNG Yêu cầu xét nghiệm: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Sinh hóa máu - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm tử cung phần phụ VII CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT - HC rối loạn tiền đình - Tăng huyết áp VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Hội chứng rối loạn trước sau mãn kinh IX ĐIỀU TRỊ a Hướng điều trị - Nội tiết tố - Nâng cao thể trạng - An thần b Cụ thể Livial 2,5mg x 28 viên Uống 01 viên/ngày (uống 21h) Vitamin 3B x 28 viên V Uống 01 viên/lần x 02 lần/ngày Seduxen 5mg x viên Uống viên/ngày (tối trước ngủ 30 phút) X XI - TIÊN LƯỢNG Gần: Xa: tái phát PHỊNG BỆNH Tích cực tập thể dục (khí cơng dưỡng sinh,…) Khơng hút thuốc lá, khơng sử dụng chất kích thích Ăn uống đủ chất, giàu chất xơ, hạn chế đồ ăn dầu mỡ, cay nóng,… Tránh stress, suy nghĩ nhiều C Y HỌC CỔ TRUYỀN VỌNG CHẨN I - Thần tỉnh, sắc hồng, hình thái cân đối, trạch nhuận - Ngũ quan bình thường, lơng, tóc móng bình thường - Lưỡi: lưỡi cân đối, cử động linh hoạt, không lệch; chất lưỡi đỏ, không vết nứt, bệu, có hằn răng, rêu, rêu vàng - Nhũ phịng hình thái bên cân đối, khơng có khối, nhũ đầu hồng, khơng tụt, khơng chảy dịch bất thường - Kinh nguyệt: lượng ít, đỏ tươi, khơng có máu cục - Hình dạng mơi lớn, mơi bé bình thường, màu sắc hồng VĂN CHẨN II - Tiếng nói bình thường, khơng đoản hơi, đoản tiếng - Không ho, không nấc, không ợ - Không mùi mồ hôi - Kinh nguyệt không mùi hôi III VẤN CHẨN Bệnh diễn biến chu kỳ gần đây, trước hành kinh tuần bệnh nhân tự nhiên xuất bốc hỏa, 2-3 cơn/ngày, cảm giác nóng đột ngột từ ngực lên mặt, mặt đỏ bừng sau đổ nhiều mồ Bệnh nhân khơng buồn nơn, khơng nơn, người mệt mỏi Chu kì kinh nguyệt đến sớm khoảng tuần, lượng kinh ít, màu đỏ tươi, khơng có máu cục, có kinh 3-4 ngày hết sạch, khơng đau bụng đến kỳ kinh Ở nhà chưa điều trị Hiện bệnh nhân đến khám bệnh lúc có kinh ngày thứ 2, lượng ít, màu đỏ tươi, khơng có máu cục - BN thích mát, khơng sợ gió, sợ lạnh - Tự hãn sau bốc hỏa - Đầu đau, hoa mắt chóng mặt, sườn ngực đầy tức - Miệng đắng họng khô, ăn kém, ăn không ngon (khát nước không) - Ngủ (4-5 tiếng/ngày), ngủ hay mơ - Lưng gối mỏi âm ỉ - Nước tiểu vàng, đại tiện táo - Cựu bệnh: PARA 2002 Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì kinh 28-30 ngày, lượng vừa, màu đỏ tươi, khơng có máu cục chu kỳ kinh gần đến sớm khoảng tuần Đới hạ bình thường IV THIẾT CHẨN - Mạch: tế sác - Xúc chẩn: lòng bàn tay, bàn chân nóng - Phúc chẩn: chướng, khơng đau V TÓM TẮT TỨ CHẨN Bênh nhân nữ 45 tuổi vào viện lý bốc hỏa, hoa mắt chóng mặt, kinh nguyệt đến sớm, bệnh diễn biễn chu kỳ gần Qua tứ chẩn phát chứng trạng, chứng hậu sau: - Thận âm hư: Hoa mắt chóng mặt, miệng đắng họng khô, ngũ tâm phiền - VI VII nhiệt, tiểu vàng, đại tiện táo, chất lưỡi đỏ, mạch tế sác Can tỳ bất hòa (can uất tỳ hư): ngực sườn đầy tức, ăn kém, ăn không ngon, bụng chướng nhẹ - Tâm huyết hư: Ngủ (4-5 tiếng/ngày), ngủ hay mơ, hồi hộp trống ngực CHẨN ĐOÁN - Bệnh danh: tuyệt kinh tiền hậu chứng thể thận âm hư - Bát cương: lý - hư trung hiệp thực - nhiệt - Tạng phủ: thận, can, tâm, tỳ - Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Phụ nữ 45 tuổi thiên quý bắt đầu suy giảm, chức tạng phủ suy yếu mà chủ yếu thận khí hư suy, lại thêm nhiều năm hành kinh, sinh đẻ nên âm huyết lại hư tổn dẫn đến thận âm hư Thận âm bất túc, âm hư không chế dương làm hư dương vượng lên gây bốc hỏa, mặt nóng bừng, mồ hơi, phiền táo dị nộ Thận âm hư không nuôi dưỡng não tuỷ nên bệnh nhân thường hoa mắt chóng mặt Âm hư nội nhiệt gây nên miệng khô, đại tiện táo, tiểu tiện vàng Thận thủy sinh can mộc, thận âm hư làm can không hàm dưỡng nên sơ tiết gây ngực sườn đầy tức Can uất phạm tỳ, tỳ khơng vận hóa làm người mệt mỏi, ăn kém, ăn không ngon, bụng chướng Âm huyết không đầy đủ làm tâm mạch thất dưỡng, huyết hành vô lực, lạc đạo bất thông gây đau đầu, ngủ ít, ngủ hay mơ VIII ĐIỀU TRỊ Pháp: Tư âm tiềm dương, dưỡng tâm an thần, sơ can kiện tỳ Phương dược: Tiêu giao tán gia giảm Sài hồ: 12g Đương quy: 12g Bạch thược: 12g Bạch truật 12g Phục linh: 12g Sinh khương: 3g Cam thảo: 12g Bạc hà diệp: 6g Chi tử 10g Huyền sâm: 12g Mạch môn: 12g Câu đằng: 12g Long nhãn 10g Táo nhân 10g Cách dùng: sắc 01 thang/ngày, lấy 300ml nước, uống lần/ngày Tư âm giáng hỏa gia: Mẫu lệ, quy Kiện tỳ gia thêm: Bạch truật, bạch biển đậu vàng, ý dĩ vàng Bốc hỏa gia thêm Phù tiểu mạch Ngủ gia thêm Táo nhân, viễn chí Đại tiện táo gia thêm huyền sâm, mạch mơn Sơ can gia sài hồ, bạch thược • Không dùng thuốc Châm cứu: - IX X Châm bổ: tam âm giao, túc tam lý, thái bạch, thận du, can du, quan nguyên, khí hải Châm tả: nội quan, thần môn, giải khê Châm 30 phút/ lần/ ngày DỰ HẬU: HẬU BỆNH - Tích cực tập thể dục - Không hút thuốc lá, không sử dụng chất kích thích - Ăn uống đủ chất, giàu chất xơ, hạn chế chất béo no - Tránh stress, suy nghĩ nhiều → - KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ TIỀN MÃN KINH Bắt đầu RL kinh nguyệt Bốc hỏa, stress, trầm cảm Tạng phủ liên quan: thận, tâm, can, tỳ Muốn đtrị triệt để cần nắm bắt : hỏa (do âm hư sinh nội nhiệt, can uất hóa hỏa, đàm trệ lâu hóa hỏa, can uất hóa hỏa phạm tỳ, tỳ thấp trệ hóa hỏa); đàm thấp (thận dương hư, tỳ hư sinh đàm thấp); trệ (khí trệ can khí uất, huyết - ứ) Bệnh thường hư tiêu thực, gốc thận hư, can khí uất Căn vào TC lâm sàng mà định điều trị bổ trước hay tả trước (bổ - thận, bỏ can, bổ tâm tỳ; tả can Không nên dùng thuốc tân táo/khổ hàn/hoạt huyết-lý khí Tỳ thận hư có dùng dùng Quy tỳ thang gia giảm (gia tục đoạn, nữ trinh tử, đỗ trọng) + Tỳ thận dương hư, khí bất hành thủy gây phù thũng gia giảm thêm vị Sơn dược, cẩu tích, dâm dương hoắc + Thống nhiếp thất điều kinh nguyệt kéo dài gia thêm Tông lư than, địa du than, tang phiếu tiêu, tây thảo, ngải diệp than, bào khương than để huyết + Tỳ hư thăng giáng thất thường? gây buồn nôn gia Bán hạ, trúc nhự, trần bì hậu phác để kiện tỳ hịa trung + Huyết ứ, huyết hành vô lực gây TC đau mỏi người, kinh nguyệt có máu cục gia thêm Bồ hồng, đan sâm, kê huyết hành, hương phụ để thơng lạc, lý khí thống Điều trị khoảng tầm tuần, tầm tháng đỡ hẳn Mục đích điều trị tiền mãn kinh điều trị triệu chứng, để bệnh nhân ổn định bước vào tuổi mãn kinh khơng phải điều trị để có lại kinh nguyệt 10 ... ngực đầy tức, ngủ HC thiếu máu (-), HCNT (-), HC tiền đình (-) Tiền sử: + Khơng có tiền sử bệnh sản phụ khoa + Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày, lượng vừa, khơng... phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 45 tuổi, vào viện lý bốc hỏa, hoa mắt chóng mặt, kinh nguyệt đến sớm, bệnh diễn biến chu kỳ gần đây, ngày thứ chu kỳ Qua hỏi bệnh thăm khám thấy bật... Nội khoa, ngoại khoa: khơng có tiền sử bệnh trước − Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc trước b Gia đình: Chưa phát bệnh lý bất thường III KHÁM BỆNH Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -