bệnh án lạc chẩm thốngSv Vy Thị Thái Lớp Y5C tổ 11 Mssv 15530100279 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN I Hành chính 1 Họ và tên Nguyễn Nhật Minh 2 Giới tính nam 3 Tuổi 42 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp nhân viên văn phòng 6 Đị.
Sv Vy Thị Thái Lớp Y5C tổ 11 Mssv 15530100279 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN I Hành Họ tên: Nguyễn Nhật Minh Giới tính: nam Tuổi: 42 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng Địa chỉ: Thị trấn Lộc Bình huyện Lộc Bình tỉnh Lạng Sơn Người nhà cần báo tin: Vợ Đỗ Thị Minh Hằng địa số điện thoại 0358947xxx II Ngày vào viện 20/04/2020 Ngày làm bệnh án: 20/04/2020 Y học đại Lý vào viện: Đau vùng cổ vai gáy, đau tê lan xuống vai trái Bệnh sử: Cách nhập viện tháng bệnh nhân thường xuyên mỏi vùng cổ gáy ngồi lâu tư thường xuyên thấy cổ mỏi cứng đau tuần bệnh nhân đau mỏi vùng cổ gáy hai bên, đau lan xuống vùng vai kèm theo tê bì vùng vai trái tê kiến bò, đau âm ỉ ngày, đau tăng ngồi lâu vận động, họ hắt hơi, giảm nằm nghỉ ngơi, đau nhiều đêm ngủ dậy, trời lạnh đau tăng Bệnh nhân khám phòng khám tư điều trị thuốc tây không đỡ Trước nhập viện ngày sau mưa bệnh nhân sau ngủ dậy thấy cổ gáy cứng đau, đau cổ gáy lan lên vùng chẩm ,lan sang vai tê bì vùng vai trái tăng lên, xoay đầu khó khăn , chườm nóng đỡ đau ít, đau tăng ngồi lâu, vận động ho hắt ,gặp lạnh Bệnh nhân khơng nơn khơng sốt, khơng hoa mắt chóng mặt, chưa điều trị xin nhập bệnh viện YHCT để tiếp tục điều trị Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, khơng nơn, khơng sốt Khơng hoa mắt chóng mặt - Cổ vai gáy cứng đau, vận động xoay đầu khó khan - Đau cổ gáy đau lan lên vùng chẩm lan hai vai kèm tê bì nhiều vùng a vai trái Tiền sử: Bản thân - Không có tiền sử chấn thương - Khơng có tiền sử viêm lt dày tá tràng - Khơng có tiền sử bệnh ngoại khoa, nội khoa khác - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Là nhân viên văn phòng, ngồi điều hòa lâu, xung quanh đồng nghiệp có người đau mỏi vai gáy b Gia đình: Chưa phát bất thường liên quan Khám bệnh 4.1 Khám toàn thân - Tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình (BMI 19,2) - Da niêm mạc hồng - Không phù - Không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sưng đau - Dấu hiệu sinh tồn + Mạch 85ck/ phút + Nhiệt độ: 37°c + Huyết áp: 110/70 mmhg + Nhịp thở: 18 lần/ phút 4.2 Khám quan a Cơ – xương – khớp - Không teo - Không cong vẹo cột sống - Co cứng cạnh cột sống cổ C5, C6, C7 - Hạn chế vận động cổ + Cúi cổ 20° + Ngửa cổ 25° Nghiêng trái 30° + Nghiêng phải 35° + Xoay trái 25° + Xoay phải 25° - Ấn đau nhiều vùng cổ gáy - Ấn thang ức địn chũm đau tăng - Có điểm đau cạnh sống cột sống cổ C5, C6, - Ấn gai sau cột sống cổ C5, C6 đau - Không có dấu hiệu bấm chng Thần kinh - Hội chứng màng não (-) - Không liệt khu trú - 12 đôi dây thần kinh sọ não không phát bất thường - Cảm giác tê vùng cổ gáy lan vai trái - Vận động phản xạ chi chi bình thường - Trương lực bình thường hai bên - Cơ lực bình thường, hai bên Tuần hoàn - Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng + b c d e f mạch - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Khơng có rung miu - Tim - T1, T2 rõ - Tần số 85ck / phút - khơng có tiếng tim bệnh lý Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung hai bên phế trường - Gõ hai phế trường - Rì rào phế nang rõ - Khơng rales Tiêu hố - Bụng mềm khơng chướng - Khơng sẹo mổ cũ - Khơng tuần hồn bàng hệ - Khơng có điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu - Hố hông lưng hai tay bên khơng căng gồ, khơng sưng nóng đỏ đau - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) Ấn điểm niệu quản không đau Cầu bàng quang (-) Các quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện lý đau mỏi cổ vai gáy, đau tê lan - g xuống vùng vai trái bệnh diễn biến tuần qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau - Hội chứng cột sống cổ + Đau cổ gáy cấp sau ngủ dậy, gặp lạnh + Co cứng cạnh cột sống cổ C5, C6, C7 + Hạn chế vận động cổ + Ấn đau nhiều vùng cổ gáy + Ấn thang ức địn chũm đau tăng + Có điểm đau cạnh sống cột sống cổ C5, C6 + Ấn gai sau cột sống cổ đau C5, C6 + Cảm giác tê vùng cổ gáy lan hai vai + Đau kiểu học: tăng ngồi lâu, vận động,ho ，hắt hơi, → a b a gặp lạnh Giảm nghỉ ngơi - Không teo - Đau lan lên vùng chẩm, đau tê lan vai trái - Khơng nơn khơng sốt, khơng hoa mắt chóng mặt - Là nhân viên văn phòng ngồi làm việc tư điều hồ lâu ngày CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: đau cổ gáy cấp Cận lâm sang Các kết có - Cơng thức máu + Hồng cầu 4.3 T/l + Hematocrit 41% + Hemoglobin 120g/l + Bạch cầu 8.73 + NEU 67.3 + LYM 22.6 - Xquang cột sống cổ thẳng, nghiêng: Thối hóa đốt sống cổ C5, C6 Đề xuất: Điện cơ, MRI Chẩn đoán: a Chẩm đoán xác định: Đau cổ vai gáy nghi thoái hóa cột sống cổ b Chẩn đốn phân biệt: Viêm quanh khớp vai Điều trị Hướng điều trị - Dùng thuốc giảm đau, giãn - Chống thối hóa Tăng cường sức đề kháng, phục hồi chức b Điều trị cụ thể - Voltaren 50mg x 20 viên Ngày uống viên sáng , chiều - Paracetamol 500mg x 14 viên Ngày uống viên sáng, chiều - Glucosamin x lọ Ngày uống viên sau ăn - Vitamin 3B 40 viên Ngày uống viên sáng, chiều Tiên lượng: Dè dặt 10 Phòng bệnh - Cần trì tư đầu cổ thích hợp sinh hoạt, công việc, học - tập hoạt động thể thao, tránh tư ngồi, tư làm việc gây gập cổ, ưỡn cổ xoay cổ mức kéo dài, tránh ngồi đứng lâu, ý tư ngồi ghế ngồi thích hợp - Thực tập vận động cột sống cổ thích hợp để tăng cường sức vùng cổ ngực vai, tránh cho vùng cổ bị mỏi III mệt căng cứng Y HỌC CỔ TRUYỀN Vọng chẩn - Bệnh nhân thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt.-> Bệnh nhẹ, - - - khí chưa suy, tiên lượng bênh tốt Sắc mặt trắng xanh phong hàn , đau khí huyết khơng thơng, kinh mạch trở trệ, gây đau Hình thái ( hình dáng, tư thế, cử động) + Thể trạng trung bình + Cổ gáy cứng đau, vận động quay đầu khó khan + Cơ nhục khơng teo nhẽo + Tay chân không run, không co quắp Tinh thần hồ nhã khơng mệt mỏi,cáu giận Thích tĩnh, thích quay mặt vào thuộc âm Mũi không sưng đỏ, không chảy dịch Mắt không sưng đỏ đau Môi: Nhuận khơng khơ, khơng tím Răng khơng lung lay Da nhuận, Không phù thũng , không ban chẩn xuất huyết Lưỡi + Chất lưỡi mềm, cử động tự nhiên linh hoạt + Khơng sưng nề, khơng bệu, khơng có dấu hằn rang + Màu hồng nhạt, khơng có điểm ứ huyết + Rêu lưỡi mỏng, trắng }-> ngoại cảm phong hàn - Vọng chất thải: Không nôn, nước tiểu trắng Phân sẫm màu Văn chẩn - Âm + Tiếng nói vừa phải, rõ, khơng ngắt qng + Tiếng thở bình thường, khơng thở to, khơng ngắn khơng nơng + Không ho + Không nấc - Mùi vị + Khơng có mùi thể + Nước tiểu khai + Phân khơng có mùi lạ Vấn chẩn Cách nhập viện tháng bệnh nhân thường xuyên mỏi vùng cổ gáy - ngồi lâu tư thường xuyên thấy cổ mỏi cứng đau tuần bệnh nhân đau mỏi vùng cổ gáy hai bên, đau lan xuống vùng vai kèm theo tê bì vùng vai trái tê kiến bò, đau âm ỉ ngày, đau tăng ngồi lâu vận động, họ hắt hơi, giảm nằm nghỉ ngơi, đau nhiều đêm ngủ dậy, trời lạnh đau tăng Bệnh nhân khám phòng khám tư điều trị thuốc tây không đỡ Trước nhập viện ngày sau mưa bệnh nhân sau ngủ dậy thấy cổ gáy cứng đau, đau cổ gáy lan lên vùng chẩm ,lan sang vai tê bì vùng vai trái tăng lên, xoay đầu khó khăn , chườm nóng đỡ đau ít, đau tăng ngồi lâu, vận động ho hắt ,gặp lạnh Bệnh nhân không nơn khơng sốt, khơng hoa mắt chóng mặt, chưa điều trị xin nhập bệnh viện YHCT để tiếp tục điều trị - Người bệnh sợ gió, sợ lạnh, khơng sợ nóng, khơng sốt - Chỉ hàn khơng nhiệt: ngoại cảm phong hàn - Hãn: Khơng có mồ - Đầu ngực, thân mình, khớp xương + - Đau đầu vùng chẩm , đau vùng cổ gáy đau tê lần vai trái đau chuyển ,đau tê nhức mà sợ lạnh-> đau chuyển -> phong + Đau tăng lên lạnh, hắt hơi, thay đổi tư Ăn uống, vị: Ăn uống được, không khát Ngủ: Ngủ ngày 5-6 Đại, tiểu tiện: Đại tiện phân khuôn không nát lần /ngày Nước tiểu trắng trong, không buốt rắt - Tai: Không ù tai, điếc tai - Sinh dục: Khơng có bất thường, khơng di tinh mộng tinh - Cựu bệnh: Khơng có bệnh lý khác - Nguyên nhân: Sau mưa lạnh Thiết chẩn - Mạch: Mạch phù khẩn, hữu lực - Sờ nắm + Da lạnh, lòng bàn chân bàn tay ấm, tồn thân cịn đau vùng cổ gáy + Vùng cổ gáy vai đau thích chườm ấm, + Cự án Tóm tắt tứ chẩn Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện với lý đau vùng cổ gáy ,đau tê lan xuống vùng vai trái bệnh diễn biến tuần qua tứ chẩn hồi cứu hồ sơ bệnh án, ghi nhận chứng trạng , chứng hậu , cương lĩnh theo bát cương sau : - Biểu: + Đau vùng cổ gáy + Đau đầu vùng chẩm, đau tê lan vai trái đau tê nhức mà sợ lạnh + Lưỡi hồng nhạt, Rêu lưỡi trắng, mỏng, mạch phù khẩn + Sợ lạnh, sợ gió - Thực: + Bệnh mắc + Tiếng nói to rõ, khơng thều thào, ngắt qng + Hơi thở mạnh, không hôi + Mạch hữu lực, + Cự án - Hàn: + Rêu lưỡi trắng mỏng + Sợ lạnh, khơng sợ nóng + Da lạnh + Thích chườm ấm Bệnh đau tăng trời lạnh Chẩn đoán - Bát cương: Biểu thực hàn - Thể bệnh: Phong hàn - Bệnh danh: Lạc chẩm thống - Nguyên nhân: ngoại nhân (phong hàn) Biện chứng luận trị - Do cảm nhiễm phong hàn sau mưa chứng đau cổ vai thuộc + a b - biểu có biểu chứng sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù khẩn Bệnh đau tăng trời lạnh, chườm ấm dễ chịu thuộc hàn Bệnh mắc thuộc thực chứng Phong hàn xâm phạm thái dương kinh Cảm nhiễm phong hàn , hàn ngưng lạc mạch , khí huyết bất thơng , bất - thơng tắc thống , cảnh chẩm cứng đau Phong hàn ưa động , hàn tà thiên thịnh , thông tắc lan tỏa nên đau lan vai, vùng chẩm đầu đau Điều trị Pháp điều trị: Khu phong tán hàn, thông kinh lạc Phương: Bài: Cát thang Cát 8g Quế chi 6g Ma hoàng g Cam thảo 6g Sinh khương 4g Thược dược 4g Đại táo 12 Sắc uống ngày thang → Phân tích thuốc Cát chủ dược có tác dụng thăng lên giải cơ, thư mạch Quế Chi, ma hoàng phát hãn Thược dược, Cảm thảo trị co rút Khương, Táo điều hoà c vị thuốc Phương không dùng thuốc: - Châm cứu: cứu ơn châm phong trì, kiên tỉnh, , thiên tông, kiên ngung, cự cốt, đại trữ , phế du Ngồi cịn châm tả huyệt - Tuyệt cốt, vừa châm vừa bảo bệnh nhân vận động cổ Kết hợp xoa bóp bấm huyệt để giải Dự hậu a Gần: Khỏi b Xa: Dễ tái phát 10 Hậu phịng - Cần trì tư đầu cổ thích hợp sinh hoạt, cơng việc, học tập hoạt động thể thao, tránh tư ngồi, tư làm việc gây gập cổ, ưỡn cổ xoay cổ mức kéo dài, tránh ngồi - đứng lâu, ý tư ngồi ghế ngồi thích hợp Thực tập vận động cột sống cổ thích hợp để tăng cường sức vùng cổ ngực vai, tránh cho vùng cổ bị mỏi mệt căng cứng ... Cự án - Hàn: + Rêu lưỡi trắng mỏng + Sợ lạnh, khơng sợ nóng + Da lạnh + Thích chườm ấm Bệnh đau tăng trời lạnh Chẩn đoán - Bát cương: Biểu thực hàn - Thể bệnh: Phong hàn - Bệnh danh: Lạc chẩm thống. .. thích chườm ấm, + Cự án Tóm tắt tứ chẩn Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện với lý đau vùng cổ gáy ,đau tê lan xuống vùng vai trái bệnh diễn biến tuần qua tứ chẩn hồi cứu hồ sơ bệnh án, ghi nhận chứng... chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện lý đau mỏi cổ vai gáy, đau tê lan - g xuống vùng vai trái bệnh diễn biến tuần qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng