Bệnh án nhi Động kinh toàn thể vô căn.pptx

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA: Thận – Nội tiết – Thần kinh Nhóm thực hiện: Y6H PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên trẻ: LÊ HỒNG ÁNH PH Giới: Nữ Tuổi: 12 tháng Địa chỉ: Sơn Thủy - Lệ Thủy - Quảng Bình Thơng tin bố mẹ: Bố: Lê Quang Lãnh Nghề nghiệp: Lái xe Mẹ: Lê Thị HươngNghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 0h ngày 19/09/2018 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 25/09/2018 BỆNH SỬ ▪ Lý vào viện: Sốt cao + co giật ▪ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với sốt khơng rõ nhiệt độ, có đáp ứng với thuốc hạ sốt Cách thời điểm nhập viện 15 phút, trẻ sốt cao trở lại kèm co giật với tính chất: trợn mắt, tím mơi, co quắp hai tay, hai chân, sùi bọt mép, trẻ ý thức, co giật kéo dài khoảng phút tự hết, sau trẻ ngủ, bú Trẻ người nhà đưa vào khám bệnh viện TW Huế, đo sốt 40,5oC Sau trẻ chuyển vào khoa Nhi HSCC tình trạng tím mơi, thở ngắn, co giật với tính chất tương tự lúc 0h15 Trẻ xử trí: đặt tư cổ trung gian, thở oxy qua ngạnh mũi lít/phút, trẻ hết co giật chưa dùng thuốc cắt BỆNH SỬ ▪ Quá trình bệnh lý: - Mạch: 110 lần/phút * Ghi nhận khoa Nhi HSCC: - Nhiệt: 37,5OC - TST: 38 lần/phút Trẻ ngủ yên, đáp ứng với kích thích đau - Cân nặng: 11kg Da môi hồng Không phù, không xuất huyết da, khơng ban, khơng có vết bầm tím Cứng cổ (-) Không tăng trương lực Thở đều, khơng gắng sức Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rale Tim đều, mạch cánh tay bắt rõ Bụng mềm, gan khoảng 1cm bờ sườn đường trung địn phải * Chẩn đốn lúc vào viện: TD động kinh BỆNH SỬ ▪ Xử trí khoa cấp cứu: - Tiếp tục đặt tư cổ trung gian, thở oxy qua ngạnh mũi lít/phút Dung dịch glucose 10% x 500ml Dung dịch NaCl 10% x 9ml Dung dịch KCl 10% x 7ml Dung dịch canxi gluconate 10% x 8ml Truyền TM tốc độ XV giọt/phút - Phenolbarbital 100mg/viên x phần hai viên (năm mươi miligam) - Paracetamol 10mg/ml tiêm TMC sốt ≥ 38,5OC, cách 4-6h - Valproic acid 200mg/ml x 100mg/lần x lần/ngày ▪ Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, glucose mao mạch (6,5mmol/l), CRP định lượng, điện giải đồ BỆNH SỬ ▪ Diễn tiến bệnh phòng: N Th hi ời ệ Tính gia t chất n đ ộ Tại khoa HSCC 19/ Co giật 09: toàn 0h1 , thân: 5 trợn mắt, h30 tím , mơi, h40 gồng cứng 6h người, co 1h4 cứng Xử trí Cắt với Sedux en 10mg/ 2ml x ba milig am, tiêm tĩnh BỆNH SỬ ▪ Diễn biến cụ thể khoa Thận - Nội tiết - Thần kinh (ngồi cơn): Khơng phát bất thường ▪ Điều trị khoa Thận - Nội tiết - Thần kinh: Thu ốc Valp roic acid 200 mg/ ml Phe nolb arbit al 100 mg/ 22/ 09 15 mg x2 23/ 09 15 mg x2 24/ 09 10 mg x3 25/ 09 20 mg x2 mộ t ph ần hai viê mộ t ph ần hai viê mộ t ph ần hai viê mộ t ph ần hai viê TIỀN SỬ ▪ Tiền sử thân: * Tiền sử sản khoa: Mẹ: PARA 0000 Lúc mang thai mẹ có bổ sung sắt, acid folic Khám thai định kì đầy đủ Có ho, chảy mũi nước vịng tháng đầu thai kỳ, khơng điều trị gì, tự khỏi sau khoảng tuần Con: Sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3kg, sau sinh trẻ khóc to, hồng hào, cử động tốt Khơng có vàng da bệnh lý * Tiền sử tiêm chủng: Trẻ tiêm chủng đầy đủ theo CTTCMR * Tiền sử dinh dưỡng: Trẻ tăng cân hàng tháng Chế độ dinh dưỡng: Bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu, nay: sữa mẹ + thức ăn dặm Cân nặng tại: 11kg TIỀN SỬ ▪ Tiền sử bệnh tật: Xuất co giật lúc tháng tuổi, trẻ sốt cao, co giật với tính chất tương tự lần vào viện Trẻ nhập viện BV Nhi Đồng 2, trẻ co giật – cơn/ngày x ngày với tính chất tương tự (hết sốt), xét nghiệm cận lâm sàng có kết quả: MRI sọ não (14/06/2018): Ghi nhận nang màng nhện nhỏ hố sau, không thấy bất thường – tổn thương đặc hiệu khác hay khối choán chỗ nội sọ EEG giấc ngủ (04/06/2018): Hoạt động theta cân đối bán cầu, điện thấp Không ghi nhận hoạt động động kinh điển hình suốt bảng ghi Kết luận: Chưa ghi nhận hoạt động động kinh điển hình Trẻ chẩn đốn: Động kinh tồn thể Điều trị với: Valproic acid 200mg/ml x chai, uống 125mg/lần x lần/ngày Sau viện, trẻ không tiếp tục sử dụng thuốc TIỀN SỬ ▪ Tiền sử bệnh tật: ... khối choán chỗ nội sọ EEG giấc ngủ (04/06/2018): Hoạt động theta cân đối bán cầu, điện thấp Không ghi nhận hoạt động động kinh điển hình suốt bảng ghi Kết luận: Chưa ghi nhận hoạt động động kinh. .. ol/L mm ol/L mm ol/L TĨM TẮT Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, có tiền sử chuẩn đốn động kinh tồn thể cách tháng BV Nhi đồng 2, vào viện sốt cao + co giật Qua hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng... chẩn đốn: Động kinh toàn thể Điều trị với: Valproic acid 200mg/ml x chai, uống 125mg/lần x lần/ngày Sau viện, trẻ không tiếp tục sử dụng thuốc TIỀN SỬ ▪ Tiền sử bệnh tật: TIỀN SỬ ▪ Tiền sử bệnh tật: