0

bệnh án gb động kinh

24 18 0
  • bệnh án gb động kinh

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 23/06/2022, 02:18

BỆNH ÁN GIAO BAN NHÓM 1 BỆNH ÁN GIAO BAN NGÀY 21062022 Họ và tên TRỊNH VĂN K Tuổi 25 Giới Nam Nghề nghiệp Ở nhà Địa chỉ Lịch Đợi, Phường Đúc, TP Huế Ngày vào viện 10g ngày 12062022 Ngày làm bệnh án 19h30 ngày 20062022 I HÀNH CHÍNH 1 Lý do vào viện Động kinh co cứng tay chân 2 Quá trình bệnh lý Năm bệnh nhân 1 tuổi, có lên cơn sốt cao kèm co giật, được chẩn đoán mắc Viêm màng não mủ và được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế Sau đợt bệnh, bệnh nhân bắt đầu có những cơn động ki. BỆNH ÁN GIAO BAN NGÀY 21/06/2022 I HÀNH CHÍNH Họ tên: TRỊNH VĂN K Tuổi: 25 Giới: Nam Nghề nghiệp: Ở nhà Địa chỉ: Lịch Đợi, Phường Đúc, TP Huế Ngày vào viện: 10g ngày 12/06/2022 Ngày làm bệnh án: 19h30 ngày 20/06/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Động kinh co cứng tay chân Quá trình bệnh lý: Năm bệnh nhân tuổi, có lên sốt cao kèm co giật, chẩn đoán mắc Viêm màng não mủ điều trị Bệnh viện Trung ương Huế Sau đợt bệnh, bệnh nhân bắt đầu có II BỆNH SỬ Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân thường bị xây xát chân tay cơn, sau đợt bệnh năm tuổi bệnh nhân cịn có triệu chứng rối loạn tâm thần chậm phát triển Sau năm 12 tuổi động kinh chuyển từ ban đêm sang ban * Ghi nhận vào khoa Cấp cứu: - Bệnh nhân co giật Nhiệt độ: 39 độ C Sùi bọt mép Huyết áp: 110/70mmHg Tim rõ Phổi thơng khí rõ Chỉ định CLS: CTM, Gmm, CT Scan sọ não Chẩn đoán vào khoa cấp cứu: Động kinh lớn liên tục Xử trí: - Mạch: 85 lần/ phút Thở oxy 3l/p NaCl 0,9% x 500ml CTM Mydazolom 5mg x ống TMC Paracetamol 1g CTM Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 45kg Chiều cao: 158cm * Ghi nhận vào khoa Nội: - Bệnh tỉnh,tiếp xúc chậm Da niêm hồng Không phù Không xuất huyết da Mạch: 78 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 110/ 70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 45kg Chỉ định CLS: CRP, Creatinin, AST, ALT, ĐGĐ, Glucose TM, ECG, siêu âm tim, MRI sọ não Chẩn đoán vào khoa: Động kinh tồn thể co cứng DIỄN TIẾN BỆNH PHỊNG Ngày Diễn biến bệnh Ngày 13/06 Nhận bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm 17h00 Da niêm hồng Không phù, không xuất huyết da Y lệnh - Depakine 0,5g x 1viên uống 8h Phenolbarbital 100mg x1viên uống 8h Seduxen 5mg x1 viên uống 20h Không lên co giật, ý thức Ngày 14/06 Bệnh tỉnh 8h Không lên - Bụng mềm Tim Depakine 0,5g x 2viên uống 8h 16h Phenolbarbital 100mg x2viên uống 8h viên uống 16h - Keppra 500mg x1 viên uống 8h Phổi không rale Ngày 15/06 Bệnh nhân làm Điện não đồ 8h Kết quả: điện não giới hạn bình thường - Depakine 0,5g x 2viên uống 8h 16h Keppra 500mg x1 viên uống 8h DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Ngày Diễn biến bệnh Ngày 16/06 Bệnh nhân tỉnh 8h00 Đi lại lung tung, gọi hỏi biết Y lệnh - Depakine 0,5g x 2viên uống 8h 16h Keppra 500mg x1 viên uống 8h Tim Phổi không rale Bụng mềm 10h30 ngày 16/6 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Ăn uống - Depakine 0,5g x 2viên uống 8h 16h Keppra 500mg x1 viên uống 8h Không lên co giật, động kinh Được chẩn đoán: động kinh cục thùy trán Ngày 17/06-20/6 Bệnh nhân tỉnh, không lên co giật Tim đều, phổi không rale Bụng mềm Đại tiện thường - Depakine 0,5g x 2viên uống 8h 16h Keppra 500mg x1 viên uống 8h III TIỀN SỬ Bản thân - Bị Viêm màng não mủ -> Động kinh năm tuổi thường xuyên phải dùng phenyltoin, phenolbarbital, aminazine, từ ngày 06/06 đổi sang dùng phenyltoin 100mg 3v/ngày - Bị rối loạn tâm thần di chứng Viêm màng não mủ - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: Mạch: 85 lần/ phút - Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm - Da niêm mạc hồng, nhiều vết trầy xước - Tuyến giáp không lớn - Không phù, không xuất huyết da - Không lên co giật - Tim - Phổi không nghe rale Nhiệt độ: 36 độ C Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 45kg Chiều cao: 158cm Các quan a Tuần hồn - Tim - Khơng đau ngực - T1, T2 nghe rõ b Hô hấp - Phổi thơng khí rõ - Chưa nghe rale bệnh lý e Thần kinh - Hiện không lên ý thức Không co giật Gáy cứng (-), yếu liệt chi (-) Khơng tê bì tay chân Khơng hoa mắt chóng mặt đau đầu f Cơ xương khớp c Tiêu hóa - Bụng mềm - Ấn khơng đau - Đại tiện thường d Thận – tiết niệu – sinh dục - Tiểu thường - Không tiểu buốt tiểu rát - Không teo cứng khớp g Các quan khác - Chưa phát bất thường KẾT QUẢ CÔNG THỨC MÁU Ngày 13/06/2022 Tổng PTTB máu ngoại vi Laser WBC         SINH HÓA MÁU 9.80 K/µL NEU% 63.3 % NEU# 6.20 K/µL LYM% 30.2 % LYM # 2.96 K/µL BASO# 0.05 K/µL BASO% 0.5 % MONO% 4.5 % MONO# 0.44 K/µL EOS% 1.5 % EOS# 0.15 K/µL 4.9 M/µL HGB 12.6 g/dL HCT 39.4 % MCV 80.3 fL MCH 25.6 pg MCHC 31.9 g/dL 286 K/µL MPV 10.3 fL PCT 0.29 RBC PLT V CẬN LÂM SÀNG ĐƠN VỊ   KẾT QUẢ ĐƠN VỊ  (14/06/2022)   Định lượng Glucose 5.03 mmol/L Định lượng Ure 2.25 mmol/L Định lượng Creatinine 103.4 µmol/L AST (SGOT) 28.28 U/L ALT(SGPT) 16.72 U/L CRP 59.9 (0.0-0.8) mg/L Na+ 139 mmol/L K+ 3.33 mmol/L Cl- 103 mmol/L V CẬN LÂM SÀNG Điện não(15/06/2022) - - Sóng alpha 8-13 c/s, biên độ 30-62 microvolt Sóng beta 15-25 c/s, biên độ 5-26 microvolt Hiện khơng thấy sóng bệnh lý Hiện khơng thấy sóng động kinh điển hình Kết luận: điện não giới hạn bình thường ECG (13/06/2022) Nhịp xoang f=67 l/p, trục trung gian Siêu âm (14/06/2022) Không thấy bất thường siêu âm V CẬN LÂM SÀNG CT Scan (13/06/2022) • Khơng thấy cấu trúc tăng giảm tỉ trọng bất thường ngồi trục • • • • • • Khơng thấy hiệu ứng choán chỗ lều Cấu trúc đường không di lệch Não thất bên bên khơng cân xứng Não thất IV vị trí Dày nhẹ niêm mạc xoang hàm trái Các tế bào chũm hai bên sáng thường Kết luận :Giãn nhẹ não thất bên trái VI Tóm tắt- biện luận – chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân nam, 25 tuổi, dạo cơng viên khởi phát đột ngột co cứng tay chân, trợn mắt, sùi bọt mép, co giật liên tục 30p đưa đến bệnh viện Có tiền sử viêm màng não mủ, động kinh từ năm tuổi, rối loạn tâm thần, khơng có tiền sử dị ứng thuốc Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chúng em rút hội chứng dấu chứng sau: a - Dấu chứng động kinh cục b + Trợn mắt bên trái , sùi bọt mép khoảng 30 phút ˗ ˗ ˗ ˗ + Đại tiểu tiện không tự chủ c Bệnh nhân lên co giật + Tay chân co quắp, người ưỡn tay đến chân – mặt + Mặt quay bên trái - Dấu chứng thiếu máu HGB 12.6 g/DL MCV 80,3 fL giảm MCH 25.6 pg giảm MCHC 31.9 g/dl giảm Dấu chứng có giá trị khác K+ 3,33 mmol/l giảm Ure 2.25 mmol/l giảm CRP 59,9 mg/l tăng Biện luận * Về động kinh: Bệnh nhân nhập viện với động kinh lớn kéo dài gần 30 phút với triệu chứng : - - đột ngột ngã xuống, xuất co cứng tay lan xuống chân, cuối lan lên đầu mặt trợn mắt nhìn bên trái, đầu ưỡn sang trái sùi bọt mép đại tiểu tiện không tự chủ gần 30 phút từ phát không thấy cắt nên người nhà đưa vào cấp cứu xử trí midazolam cắt cơn, ổn định  Động kinh lớn bệnh nhân rõ Biện luận * Về bệnh động kinh: + Trước bị viêm màng não mủ bệnh nhân không lên động kinh + Sau viêm màng não mủ từ năm tuổi để lại di chứng bại não/ động kinh, tầm suất tháng + Sử dụng thuốc chống động kinh 24 năm từ năm tuổi sau chẩn đoán động kinh gồm : • • • Phenobarbital 0.1g x viên/ngày Phenytoin 0.1g x viên/ngày Aminazin 25g x viên/ngày + Gia đình khơng có bị động kinh => Như bệnh động kinh bệnh nhân rõ Nhóm em hướng tới nguyên nhân di chứng để lại viêm màng não mủ Chẩn đoán cuối cùng: Động kinh toàn thể thể co cứng VII Điều trị: Nguyên tắc điều trị: - Kết hợp điều trị thuốc điều trị không dùng thuốc Điều trị tác dụng phụ thuốc Điều trị tâm thần Chế độ ăn uống, sinh hoạt b Điều trị chế độ tiết thực, sinh hoạt, lao động - Chế độ ăn bổ sung nhiều chất béo, carbon hydrat protein tạo tình trạng tăng ceton để đỡ động kinh - Dặn dị người nhà trơng nom bệnh nhân tránh để bệnh nhân sử dụng loại chất kích thích café, thuốc lá, Điều trị cụ thể a Điều trị thuốc - Thuốc kháng động kinh: Depakine 0,5g x 2viên uống 8h 16h Keppra 500mg x1 viên uống 8h - Điều trị trạng thái động kinh: Phenolbarbital 100mg x1viên uống 8h Seduxen 5mg x1 viên uống 20h bia, rượu,… - Xây dựng cho bệnh nhân lối sống lành mạnh, ngủ đủ theo khung - Dặn người nhà tránh để bệnh nhân thường xuyên tới gần nơi VIII TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng gần: Tiên lượng xa: dè dặt Bệnh nhân có tiền sử bị Viêm màng não mủ phải sử dụng thuốc kháng động - Bệnh nhân có tiền sử bị viêm màng não mủ thiểu kinh thường xuyên từ năm 12 tuổi, kèm theo thiểu tâm thần - tâm thần Bệnh nhân sống bố mẹ em trai Gia đình bệnh nhân có điều kiện kinh tế tạm Bệnh nhân thường lang thang, khó kiểm sốt - Việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân động kinh - Bệnh nhân có đáp ứng dùng thuốc kháng động kinh - Chưa có chứng xác định nguyên nhân bệnh - Bệnh nhân bị thiểu tâm thần nên việc phối hợp điều trị có khó khăn IX/DỰ PHỊNG Theo dõi bệnh nhân lên động kinh tránh vật gây nguy hiểm cho tính mạng Giảm stress Tăng cường hoạt động vui chơi giải trí ,hồ nhập xã hội X.CÂU HỎI 1.Trên bệnh nhân có triệu chứng xuất động kinh cục đơn (tay –chân –mặt ) chuyển nhanh sang lớn Vậy loại trừ động kinh cục tồn hố bệnh nhân khơng ? - Chẩn đốn động kinh tồn thể co cứng bệnh nhân phù hợp chưa XIN CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE! ... định  Động kinh lớn bệnh nhân rõ Biện luận * Về bệnh động kinh: + Trước bị viêm màng não mủ bệnh nhân không lên động kinh + Sau viêm màng não mủ từ năm tuổi để lại di chứng bại não/ động kinh, ... tạm Bệnh nhân thường lang thang, khó kiểm sốt - Việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân động kinh - Bệnh nhân có đáp ứng dùng thuốc kháng động kinh - Chưa có chứng xác định nguyên nhân bệnh - Bệnh. .. làm bệnh án: 19h30 ngày 20/06/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Động kinh co cứng tay chân Q trình bệnh lý: Năm bệnh nhân tuổi, có lên sốt cao kèm co giật, chẩn đoán mắc Viêm màng não mủ điều trị Bệnh
- Xem thêm -

Xem thêm: bệnh án gb động kinh,