Cách nhập viện 1 giờ, khi bệnh nhân đang ăn, đột ngột xuất hiện yếu và tê ½ người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ, kèm miệng lệch qua trái, nói khó, bệnh nhân lơ mơ, không nôn, đại tiểu tiện không tự chủ. Bệnh nhân được người nhà cho nghỉ ngơi và xoa bóp khoảng 30p nhưng tình trạng không giảm nên được người nhà cho nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ bằng xe cấp cứu
BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH I II HÀNH CHÁNH: - Họ tên: LÊ THỊ KIM *** - Giới: Nữ - Tuổi: 64 - Nghề nghiệp: Hưu trí - Địa chỉ: Cái Khế, Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ - Họ tên, người nhà cần báo tin: em Lê Thanh *** , SĐT: 034956**** - Ngày vào viện: 11h40 02/04/2022 - Thuận tay phải CHUN MƠN Lí vào viện: Yếu ½ người (P) Bệnh sử: *Cách nhập viện giờ, bệnh nhân ăn, đột ngột xuất yếu tê ½ người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ, kèm miệng lệch qua trái, nói khó, bệnh nhân lơ mơ, khơng nơn, đại tiểu tiện không tự chủ Bệnh nhân người nhà cho nghỉ ngơi xoa bóp khoảng 30p tình trạng khơng giảm nên người nhà cho nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ xe cấp cứu *Tình trạng nhập viện - Bệnh lừ đừ, tiếp xúc chậm - Da niêm hồng - Yếu ½ người (P), Cơ lực chi (P) 2/5 - Miệng lệch trái, nhân trung không lệch - Phản xạ ánh sáng trực tiếp (+) - Nói khó - Tim đều, phổi thơng khí, bụng mềm - Sinh hiệu: Mạch : 77 l/p Nhiệt độ: 37 độ SpO2: 97% Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 160/90mmHg *Diễn tiến bệnh phòng: - Từ 02/04 đến 04/04: • Bệnh nhân mở mắt t nhiờn ã Yu ẵ ngi (P) ã Phn x ánh sáng trực tiếp (+) • Giảm nói khó • Ăn Tiêu tiểu chủ động Sinh hiệu: Mạch : 80 l/p Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 140/80mmHg SpO2: 98% • *Tình trạng tại: 7h ngày 04/04/2022 (ngày thứ sau nhập viện): - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Giảm nói khó - Yếu ½ người (P) - Miệng lệch trái nhẹ - Ăn uống - Tiêu tiểu bình thường Tiền sử: a Bản thân: - Tăng huyết áp năm huyết áp max 160 mmHg, huyết áp dễ chịu 140mmHg Có dùng thuốc liên tục (không rõ loại), tự ý bỏ thuốc năm - PARA: 3003 b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan Khám lâm sàng: lúc 7h ngày 04/04/2022 a Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ - Không sốt - Da niêm mạc hồng - Không phù - Tuyến giáp không to - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên - Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 85 lần/p Nhiệt độ: 36,3oC SpO2: 98% b Khám thần kinh: Chức cao cấp vỏ não: HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 22 lần/p Định hướng lực: BN mở mắt tự nhiên Hỏi không gian, thời gian, thân trả lời - Glasgow: E4M6V5 => 15đ - Ngôn ngữ: không rối loạn ngôn ngữ - Thực yêu cầu vận động tay chân Tư dáng bộ: Bệnh nhân đứng cần hổ trợ Khám 12 dây TK sọ - Dây I: Chưa ghi nhận bất thường - Dây II: Thị lực thị trường chưa ghi nhận bất thường - Dây III, IV, VI: • Vận nhãn: Đều hướng • Đồng tử bên trịn đều, đường kính 3-4mm, PXAS (+) - Dây V: Cơ cắn bên Hàm di chuyển theo chiều dọc, không lệch sang bên - Dây VII: Nâng lông mày, nếp nhăn trán còn, mờ rãnh mũi má (T), miệng lệch (T), Charles Bell (-) - Dây VIII: Chưa ghi nhận bất thường - Dây IX, X: Vòng hầu nâng bên, bệnh nhân ăn uống bình thường, khơng nơn ói, sặc - Dây XI: Cơ thang, ức đòn chủm bên cân đối - Dây XII: Lưỡi không teo, đưa sang bên Vận động: - Cơ khơng teo, khơng phì đại - Trương lực • Độ ve vẩy, độ doãi: Tay, chân (P) lớn tay, chân (T) • Độ nhão: Tay, chân (P) tay, chân (T) - Sức cơ: • Cơ lực chi trên: P: 2/5 T: 5/5 • Cơ lực gốc chi trên: P: 4/5 T: 5/5 • Cơ lực chi dưới: P: 3/5 T: 5/5 • Cơ lực gốc chi dưới: P: 4/5 T: 5/5 • Nghiệm pháp Barré chi (P): (+) • Nghiệm pháp Mingazzini chi (P): (+) Cảm giác: - Giảm cảm giác nơng (xúc giác, nhiệt độ) ½ người (P) - Cịn cảm giác sâu bên: nhận biết nói chức đồ vật, nhận biết hình vẽ da - Phản xạ: - Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu: (P) giảm so với (T) - Phản xạ gân gân gối, gân gót: (P) giảm so với (T) - Phản xạ da bụng bình thường - Phản xạ Babinski (P): đáp ứng dũi Dấu hiệu kích thích màng não Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) Dấu hiệu tiểu não: Nystagmus (-) Dấu kích thích rể thần kinh: Lasegue (-) c Khám – xương – khớp - Hoạt động giới hạn bình thường d Tuần hồn - Lồng ngực bên cân đối - Mỏm tim: Khỏang liên sườn V đường trung đòn T - T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p - Dấu hiệu Hartzer (-) e Hô hấp: - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hơ hấp phụ - Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường f Tiêu hóa: - Bụng mềm, di động theo nhịp thở - Gan lách khơng to - Khơng tuần hồn bàn hệ g Thận – tiết niệu – sinh dục: - Chạm thận (-) - Bập bền thận (-) - Khơng có điểm đau niệu quản - Không tiểu buốt, tiểu gắt h Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 64 tuổi vào viện yếu ½ người (P) kèm miệng lệch trái, có tính chất đột ngột Qua hỏi bệnh thăm khỏm ghi nhn: - Yu ẵ ngi (P) ã Gim trương lực tay chân (P) • Giảm phản xạ gân (P) • Giảm sức tay phải, chân phải • Babinski (P) đáp ứng duỗi - Giảm cảm giác nơng ½ người (P) - Liệt dây VII trung ương phải Nói khó lúc nhập viện Tiền sử: Tăng huyết áp năm, có dùng thuốc liên tục (không rõ loại) tự ý bỏ thuốc năm Chẩn đoán a Chẩn đoán sơ bộ: Yếu ½ người (P) liệt VII trung ương (P) b Chuẩn đốn vị trí: Tổn thương từ vỏ não đến bao c Chẩn đoán nguyên nhân: Nhồi máu não bán cầu não (T) d Chẩn đoán phân biệt: - Yếu ½ người (P) liệt VII trung ương (P) chấn thương sọ não - Yếu ½ người (P) liệt VII trung ương (P) huyết khối tĩnh mạch não Biện luận chẩn đốn - Vị trí: Bệnh nhân có yếu ½ người phải, trương lực cơ, phản xạ gân (P) giảm, kèm liệt dây VII TW (P) nên tổn thương từ cầu não trở lên, bệnh nhân dây III không bị liệt (khơng có tổn thương cuống não), bệnh nhân liệt không (không tổn thương bao trong) nên nghĩ nhiều đến tổn thương từ vỏ não đến bao (T) - Nguyên nhân: Bệnh nhân bị yếu ½ người (P) đột ngột, cấp tính kèm theo tiền sử tăng huyết áp nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân nhồi máu não (nguyên nhân thường gặp nhất) Trong khám khơng thấy có tổn thương đầu nên nghỉ đến liệt nguyên nhân chấn thương sọ não, bệnh nhân khơng có triệu chứng buồn nơn nơn (do tăng áp lực nội sọ), khơng có rối loạn ý thức nên nghĩ đến nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch não, loại trừ nguyên nhân trên, cần thực cận lâm sàng để xác định nguyên nhân Đề nghị cận lâm sàng: - MSCT sọ não - MRI sọ não - Các xét nghiệm thường quy: • Cơng thức máu • Hóa sinh máu • Đơng cầm máu • Điện tim • Troponin T-hs Kết cận lâm sàng: - - - - MSCT sọ não: cấu trúc não lều: ổ tổn thương giảm đậm độ thùy não trái, ranh giới trắng-xám, vài ổ giảm đậm độ vành tia bên MRI: tổn thương thay đổi tín hiệu vùng thái dương bán cầu não (T) Các xét nghiệm CTM, SH, Đông máu bản, điện tim, giới hạn bình thường Công thức máu: Số lượng HC Huyết sắc tố Hematocrit Số lượng TC Số lượng BC - 1012/L g/L L/L 109/L 109/L Kết 6.2 79 4.8 5.9 3.2 1.4 4.0 0.8 21 17 Tham chiếu 2.5-7.5 mmol/L 53-100 mmol/L 3.9-6.4 mmol/L