KINH NGHIỆM THỰC tập lâm SÀNG nội THẦN KINH BỆNH VIỆN AN BÌNH

KINH NGHIỆM THỰC TẬP LÂM SÀNG NỘI THẦN KINH BỆNH VIỆN AN BÌNH THẦY HỒ HỮU THẬT PHẦN 1: MẪU BỆNH ÁN: BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH I Hành chính: Họ tên BN, năm sinh (tuổi), giới, Nghề nghiệp, Địa chỉ, Ngày NV, ngày làm BA Có thể hỏi thêm BN thuận tay nào? II Lý nhập viện: RẤT QUAN TRỌNG III Bệnh sử Phải khai thác kỹ, cần quan tâm đến triệu chứng, mô tả kĩ đặc điểm, tính chất triệu chứng Ví dụ: Đau đầu vùng đầu, thời gian rồi, hoàn cảnh khởi phát, hay liên tục, yếu tố tăng giảm, xử trí rồi… Yếu nửa người hồn cảnh khởi phát, khởi phát lúc nào, mức độ yếu, diễn tiến yếu…; triệu chứng âm tính, diễn tiến từ lúc nhập viện tới lúc khám, đặc biệt triệu chứng rối loạn tiêu tiểu, tiểu không tự chủ IV Tiền khai thác kỹ, phải nắm rõ bệnh lý BN Nếu bệnh quan trọng phải có thời điểm (bị bệnh rồi), chẩn đoán đâu, cận lâm sàng biết đóng vai trị quan trọng cho chẩn đốn (ví dụ tiền TBMMN có chụp MRI/CTScan không, Viêm loét dạ dày tá tràng có nội soi khơng…) Có mục: 1) Bản thân 2) Gia đình V Khám lâm sàng (ngày khám, bệnh ngày mấy) 1) Khám nội tổng quát: 1.1 Tổng trạng 1.2 Tim mạch 1.3 Hô hấp 1.4 Tiêu hóa 1.5 Tiết niệu sinh dục 1.6 Cơ xương khớp 2) Khám thần kinh (quan trọng – khám kỹ) 2.1 Chức cao cấp (ý thức ngôn ngữ) - Ý thức: GCS (Glasgow coma score) = ? điểm (mô tả chi tiết) Từ giúp phân biệt nhóm ngun nhân chính: Rối loạn chuyển hóa hay Tổn thương cấu trúc (Hệ thần kinh trung ương) từ định vị trí tổn thương - Ngơn ngữ: thơng hiểu, trơi chảy, lặp lại, định danh - Trí nhớ ngắn hạn dài hạn: 2.3 Khám 12 dây TK sọ: mơ tả chi tiết thăm khám bình thường bất thường - Dây II: - Dây III – IV – VI Dây VII Dây VIII -Dây IX- X - Dây XII Là dây tối thiểu phải khám 2.4 Khám vận động, cảm giác, phản xạ, dáng bộ: - Vận động: + Quan sát + Sức + Trương lực – độ ve vẩy + độ co duỗi + độ nhão - Cảm giác: So sánh bên cảm giác nông (đau nhiệt sờ nơng ) sâu ( vị khớp – ngón giơ ngón lên hay xuống? rung âm thoa làm, cảm giác vỏ não – định hình vật long bàng tay / chân làm) - Phản xạ: khám phản xạ gân xương – vẽ hình người thích PX vào (TỐI THIỂU PHẢI KHÁM: nhị đầu, cổ tay, gân xương bánh chè, gân gót) Ngồi : phản xạ tháp, phản xạ da bụng - Dáng bộ: cho BN lại, quan sát ghi nhận 2.5 Dấu màng não 2.6 Dấu tiểu não VI Tóm tắt bệnh án: BN nữ/nam, ? tuổi, nhập viện vì…, ngày thứ…, có vấn đề: (Trình bày hội chứng vấn đề BN, nhớ kể tiền căn) VII Chẩn đốn (lưu ý khơng ghi “ chẩn đốn sơ bộ”) • • • • Mẫu CHẨN ĐỐN Thầy yêu cầu phải trình bày sau Hội chứng: (xuống hàng) - Hội chứng - Hội chứng 2… - Có phân biệt với hội chứng hay khơng, có dịng ghi: ≠ Hội chứng… Vị trí tổn thương: (xuống hàng) - Ghi rõ vị trí - Có phân biệt với vị trí hay khơng, có dịng ghi: ≠ vị trí cần PB Nguyên nhân: (xuống hàng) - Ghi rõ nguyên nhân - Có phân biệt với nguyên nhân hay khơng, có dịng ghi: ≠ Nguyên nhân cần PB CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: [BỆNH ĐƯỢC TỔNG KẾT TỪ HỘI CHỨNG + VỊ TRÍ + NGUYÊN NHÂN] – [BỆNH KÈM THEO 1] – [BỆNH KÈM THEO 2] - … Chú ý ghi rõ bệnh kèm theo phân độ (nếu có phân độ), ví dụ: Tăng huyết áp ghi rõ Tăng huyết áp độ theo JNC 7… (Chẩn đoán phân biệt : có ghi rõ ra) Ví dụ cụ thể: Hội chứng: - liệt nửa người (P) Vị trí : - bán cầu (T) Nguyên nhân : - Mạch máu Chẩn đoán lâm sàng: Đột quỵ nhồi máu não – Đái tháo đường type – Tăng huyết áp độ II theo JNC Chẩn đoán phân biệt: Đột quỵ xuất huyết não - Đái tháo đường type – Tăng huyết áp độ II theo JNC LƯU Ý : NHỨC ĐẦU HAY ĐỘNG KINH KHÔNG CĨ VỊ TRÍ CỤ THỂ NÊN CĨ THỂ BỎ QUA MỤC VỊ TRÍ VIII Biện luận lâm sàng IX Cận lâm sàng 1) Đề nghị CLS 2) Kết quả CLS X Biện luận cận lâm sàng XI Chẩn đoán xác định PHẦN 2: KHI ĐI LÂM SÀNG – TRÌNH BỆNH TẠI GIƯỜNG VÀ TRONG PHÒNG HỌC Thầy chấm điểm q trình mỡi đợt dạy, sau t6 có buổi thi tổng kết điểm Có mặt tại khoa từ 7h, điểm danh (Xem Nội Quy thực tập) Phải khám bệnh từ ngày đầu tiên, chia mỗi người bệnh Khám nghĩa TIẾP XÚC HỎI BỆNH VÀ BIẾT TÊN + TUỔI BN + BỆNH SỬ + CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG (như mẫu mẫu bệnh án phần 1) Phải khám nắm bệnh TẤT CẢ BN phịng phân cơng, hạn chế đến mức tối thiểu việc ngồi làm việc riêng trước phòng Nên học kĩ trước mỡi đợt lâm sàng, Thầy khảo phân loại sinh viên, ý học thuộc định nghĩa (đọc Harrison), hình Thầy vẽ (trong giảng Thầy), chế, tổn thương, cách khám; cao hỏi chế thuốc liên quan đến bệnh trình… Đọc thêm sách: Sổ tay LS Nội TK PNT, Sách ĐHYD… Khi trình bênh tại giường cho thầy nên trình theo thứ tự NHƯ MẪU BỆNH ÁN (đến hết phần biện luận LÂM SÀNG) PHẦN 3: CÁC BÀI GIẢNG CỦA THẦY THẬT: KHÁM THẦN KINH SỌ Hình 1: Thân não nhìn từ mặt dây thần kinh sọ1 Dây I (khứu giác) 1.1.Giải phẫu Các dây thần kinh khứu giác thực sự sợi phóng chiếu ngắn từ niêm mạc mũi đến hành khứu nằm bên hộp sọ Mỡi bên não có khoảng đến 15 dây thần kinh khứu giác Hành khứu nằm xương sàng bên thùy trán Sợi trục hành khứu tập trung lại thành cuống khứu giác, tiếp hợp nhân khứu giác trước, tận vỏ não khứu giác nguyên phát Hình 2: Mặt bên hành khứu, dải khứu, màng nhầy, dây thần kinh khứu giác 1.2.Khám Dây thần kinh khứu giác khám thực hành lâm sàng Việc nhận biết hầu hết mùi đòi hỏi dây thần kinh khứu giác phải nguyên vẹn Tuy vậy, vài tác nhân (như ammoniac…) niêm mạc mũi nhận biết mà không cần dây thần kinh khứu giác phải nguyên vẹn Nên khám dây khứu giác trường hợp có chấn thương đầu, nghi ngờ bệnh lý tại sọ (các u màng não mặt thùy trán, loại glioma thùy trán chèn ép vào dây thần kinh khứu giác nằm bên dưới) Dùng lọ nhỏ có chứa chất quen thuộc (như xà phịng, cà phê, dầu gió, nước hoa…), tránh chất có tính kích thích (như ammoniac…) gây kích thích dây thần kinh V BN yêu cầu nhắm mắt, che kín lỗ mũi Người khám đưa lọ nhỏ chứa chất chọn vào lỡ mũi cịn lại, u cầu bệnh nhân xác định mùi Đơn giản hơn, sử dụng vật dụng BN (một mẩu bánh mì, trái cây, nước ngọt…) hỏi xem liệu BN có cịn ngửi mùi vật dụng khơng 1.3.Đánh giá BN xác định xác mùi: bình thường BN khơng thể nhận biết mùi: mùi (anosmia) Tình trạng mùi có ý nghĩa BN khơng có bệnh lý tại mũi (nghẹt mũi…) Tổn thương dây I khối u (meningioma, glioma…) chèn ép vào Dây II (thị giác) 2.1.Giải phẫu Dây thần kinh thị giác (optic nerve) dẫn truyền sợi hướng tâm cho hai chức năng: giác quan (thị giác) co đồng tử (pupilloconstriction) Hình 3: Đường thị giác Dây thần kinh thị giác chứa sợi trục myelin hóa, xuất phát từ tế bào hạch tại võng mạc Sau rời khỏi nhãn cầu, bọc bao màng não Sau qua khỏi giao thoa thị giác, đổi tên thành dải thị (optic tract) Các sợi trục tiếp tục phóng chiếu đến củ não sinh tư trên, đến thể gối ngồi thuộc đồi thị Sau truyền thơng tin vỏ não thị giác thuộc thùy chẩm thông qua tia thị (optic radiation) (Hình 3) 2.2 Khám thị lực Nguyên tắc: khám mắt riêng biệt, cho BN mang mắt kính để điều chỉnh tật khúc xạ có Khám sàng lọc thị lực cách yêu cầu BN đọc chữ vật dụng xung quanh (như sách, báo, tạp chí…) Nếu BN có than phiền giảm thị lực, tiếp tục khám cách yêu cầu BN đếm ngón tay người khám khoảng cách khác (ví dụ bắt đầu đếm khoảng cách 30 cm, chưa đếm khoảng cách 30 cm tiếp tục với khoảng cách 20 cm, 10 cm…) Nếu BN khơng đếm ngón tay, cho BN quan sát bóng bàn tay di chuyển qua lại trước mặt BN Nếu BN không thấy bóng bàn tay, khám tiếp tục cảm nhận sáng/tối cách chiếu đèn pin vào mắt Nếu BN không thấy ánh sáng chiếu vào mắt ghi nhận mù hoàn toàn Phần khám thần kinh thường quy không bao gồm khám thị lực bảng chữ Snellen khám cảm nhận màu sắc Nếu cần thiết, cho BN khám thêm nhãn khoa Kết  Giảm thị lực điều chỉnh mắt kính: tật khúc xạ  Giảm thị lực khơng thể điều chỉnh mắt kính: có vị trí tổn thương đường hệ thống thị giác sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể, xuất huyết võng mạc, bệnh dây thần kinh thị giác (do viêm, thiếu máu, chèn ép…), tổn thương vỏ não thùy chẩm hai bên (mù vỏ não)… 2.3 Khám thị trường Nguyên tắc: khám mắt riêng biệt, khám phương pháp thị trường đối chiếu Hình 4: khám thị trường đối chiếu Khám thị trường đối chiếu cách ngồi đối diện với BN khoảng cách khoảng 50 cm hình vẽ Yêu cầu BN dùng bàn tay (T) để che mắt bên (T) lại, nhìn thẳng vào mắt người khám, khơng liếc nhìn xung quanh Giữ ngón trỏ bàn tay (T) người khám bên thị trường người khám phần tư thị trường phía thái dương Di chuyển chậm ngón tay người khám phía trung tâm u cầu BN nói “thấy” thấy ngón tay người khám, so sánh với thị trường người khám Khám phần tư mỗi mắt riêng biệt Kết  Kết quả khám thị trường, vị trí tổn thương tương ứng minh họa Hình Hình 5: Các vị trí tổn thương điển hình đường thị giác: (A) – mù mắt; (B) – bán manh hai thái dương; (C) – bán manh đồng danh bên (P); (D) – góc manh đồng danh 1/4 bên (P); (E) – bán manh đồng danh bên (P) Liệt mềm trung ương: dấu Babinski (+/-, có trễ), rối loạn vòng (+), teo (-), rung giật bó (), phân bố cảm giác nửa người hay theo khoanh tuỷ tương ứng Liệt mềm ngoại biên: dấu Babinski (-), rối loạn vòng (-, trừ hội chứng guillian Barré, hội chứng chùm đuôi ngựa, hội chứng thần kinh thực vật), teo (+), rung giật bó (+), rối loạn cảm giác kiểu mang găng mang vớ Tế bào thần kinh có tượng thẩm thấu ni dọc theo sợi trục  tổn thương phần xa bị  chi Yếu yếu sớm gốc chi, chịu sức nặng nhiều Phân biệt: Thần kinh giao cảm làm thắt vòng trong, giãn bàng quang : giữ nước tiểu Thần kinh đối giao cảm làm mở vòng trong, co bàng quang: tống xuất nước tiểu Vị trí tổn thương: Cơ – yếu gốc chi + không thay đổi cảm giác + phản xạ gân bình thường Nhược – synap thần kinh tổn thương, yếu thay đổi ngày , không rối loạn cảm giác, phản xạ gân bình thường (có thể thay đổi) Dây thần kinh ngoại biên – yếu chi, thay đổi cảm giác vận động, giảm phản xạ gân Đại não: chức thần kinh cấp cao – ngơn ngữ , trí nhớ ảnh hưởng Thân não: dấu thần kinh sọ Tiểu não: phổi hợp vận động – thất điều, thay đổi tư thế, điều hoà trương lực Tổn thương giao thoa thị - u tuyến n / phình động mạch thơng sau Tuỷ sống Hội chứng nửa bên tuỷ (Brawn Séquard) vận động + cảm giác sâu bên, cảm giác nông đối bên NN thường u di chèn ép Hội chứng 2/3 trước tuỷ: liệt chi / chi (nếu cổ cao), cảm giác nơng , cịn cảm giác sâu (cả bên) NN thường nhồi máu tuỷ động mạch tuỷ sống trước (hiếm lắm) Hội chứng 1/3 sau tuỷ - cảm giác sâu bên đơn NN thường gặp giang mai tk Hội chứng trung tâm tuỷ - cảm giác nơng TREO bên, lớn tổn thương bó tháp cột sau NN u nội tuỷ Hội chứng tuỷ cắt ngang – toàn vận động, cảm giác từ khoanh tuỷ trở xuống Nguyên nhân mạch máu : chấn thương ?  đột quỵ?  xh/ nhồi máu? Viêm: nhiễm trùng  siêu vi / vi trùng / lao / nấm / kst / áp xe, không nhiễm trùng  miễn dịch u nguyên phát / thứ phát ?  u lành / u ác? thoái hoá di truyền chuyển hoá ngộ độc động kinh diễn tiến bệnh Tối cấp: – h 1-2 tháng Hạ đường huyết kèm theo dấu TK định vị bên não sử dụng glucose chủ yếu, thiếu glucose não tổn thương  dấu thần kinh, bên mạch máu bên CĨ LẼ HẸP SẴN  biểu sớm tắc nghẽn trước Hạ đường + dấu tk  nguy đột quỵ cao ĐƯỜNG ĐI VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC Đây hình cần phải học, vẽ cho đẹp Đường vận động lúc có neuron, neuron trung ương vỏ não  nhân não / hạch sừng trước tuỷ sống – neuron ngoại biên Các bó thần kinh vận động từ vỏ não tạo xoè vành tia hợp lại thành bó tại BAO TRONG ( hai > < hình vẽ) sau thống xuống Do tổn thương vùng vỏ não đến vành tia thường thường yếu định khu, tổn thương bao trở xuống lun cả bó đồng Trong q trình xuống bó cho nhánh vào nhân dây vận động đối bên ln Sau bó tháp xuống bắt chéo qua bên (bắt chéo tháp) tại phần hành não Đường cảm giác chia làm loại cảm giác nông (đau, nhiệt, sờ nông) cảm giác sâu (vị khớp, rung âm thoa) có neuron Thật cảm giác nông sờ nông khác so với đau nhiệt mà bên môn gộp lại làm tương đương (sờ nông lên vài khoanh tuỷ bắt chéo sang đối diện) bắt chéo khoanh tuỷ vào  bó gai đồi thị bên  đồi thị  vành tia  vỏ não Cảm giác sâu vào cột sau sau lên bó thon / bó chêm (ở hành não) bắt chéo tại hành não  đồi thị vỏ não Hầu hết đường cảm giác phải qua đồi thị Đường cảm giác dây sọ tương tự có neuron từ ngoại biên  hạch (neuron 1)  nhân (neuron 2)  đồi thị – neuron  vỏ não Các đường cảm giác đặc biệt dây sọ: II: neuron – tế bào hình que, nón  neuron 2, tb hạch sau võng mạc  neuron 3, thể gối ngoài, đồi thị  vỏ não thuỳ chẩm VIII: neuron 1, hạch tiền đình soan nang, cầu nang  neuron 2, nhân tiền đỉnh hành, cầu não  neuron 3, thể gối trong, đồi thị  vỏ não thuỳ thái dương V: neuron 1, hạch sinh ba  neuron 2, nhân dây V tại cầu, hành não  đồi thị, neuron  vỏ não cảm giác I : hạch khứu niêm mạc khứu, neuron  neuron 2, hành khứu  neuron 3, tế bào mitrale  rễ trắng thuỳ thái dương, rễ trắng thể chai, rễ hồi thể chai Thần kinh chi phối cho việc đau màng não thần kinh V Nhân thần kinh trung não : III, IV Nhân thần kinh cầu não : VIII (chủ yếu), V (chủ yếu), VII, VI Nhân hành não : IX, X, XII, VIII V trải dài Tuỷ cao: XI BÀN LUẬN VỀ DÂY II – III VÀ PHẢN XẠ ÁNH SÁNG Nắm định khu tổn thương thị trường dây II tổn thương tại dải thi, tia thị có bán manh đơng danh Đường dây II cắt ngang thẳng qua thuỳ trán , thái dương, chẩm, gần trung não có nhân vận động đối giao cảm ( tk sọ đối giao cảm hết nhé) Cung phản xạ ánh sáng thiết lập tại biểu ánh sáng vào mắt, nhánh phía mũi qua phía đối diện  thể gối ngồi  nhân trước mái kích thích nhân dây co đồng tử đối bên, nhánh thái dương đến thể gối , nhân trước mái bên có đồng tử bên Do cung phản xạ tổn tại phần dải thị trước mà  tổn thương dải thị bên  phản xạ ánh sáng trực tiếp bên, phản xạ ánh sáng đồng cảm (+) Thần kinh đối giao cảm gây co đồng tử tiếp xúc vs ánh sáng  giảm cường độ ánh sáng vào mắt, bảo vệ mắt Thần kinh giao cảm gây giãn đồng tử bóng tối  nhận tối đa ánh sáng vào mắt Thần kinh giao cảm đến chi phối cho đồng tử từ hạch giao cảm cổ  lan theo động mạch cảnh  đến ổ mắt vùng mồ hôi nửa mặt BÀN LUẬN VỀ DÂY III – IV – VI VẬN NHÃN Sơ đồ vận nhãn: Vẽ mắt với mũi tên chi phối rõ ràng (như Khám TK sọ) Chú ý phải trả lời góc để tay khám đồng thời mắt hết, dây IV CHỈ LÀM CHO MẮT NHÌN XÉO XUỐNG DƯỚI VÀ VÀO TRONG, CÒN DÂY SỐ VI CHỈ LÀM MẮT NHÌN RA NGỒI, NGỒI RA CÁC GĨC CỊN LẠI ĐỀU LÀ KHÁM DÂY III HẾT, ví dụ để tay góc bên (T) bệnh nhân CHỈ khám dây III mắt (T), dây IV mắt (P) Chú ý bị liệt dây III làm mắt NHẮM KÍN, MỞ MẮT K ĐƯỢC, liệt dây VII liệt vịng mắt làm mắt KHƠNG NHẮM KÍN ĐƯỢC BÀN LUẬN VỀ DÂY VII Vẽ sơ đồ đường dây số VII Chú ý dây số VII dây thường gặp lâm sàng Trên bệnh án phải ghi liệt mặt (P/T) kiểu ngoại biên / trung ương Biểu triệu chứng trung ương liệt phần mặt vùng trán nhắm YẾU NHẸ vòng mi bên (do nhánh nhỏ trung ương) (miệng méo sang T  liệt mặt (P) kiểu trung ương Biểu ngoại biên cả ½ mặt bên bị hết Tổn thương trung ương ghi nhận từ não đến nhân, ngoại biên nhân đường dây thần kinh VII(nhớ ngoại biên nhe, nhân đường ra>>> vị trí tại trục hay ngoại trục) Nếu tổn thương tại nhân tổn thương cầu não  có triệu chứng liệt tại cầu não , tổn thương đường dây VII có nhiều chỡ, khơng thể đốn được, cần khám thêm chức nang tai đánh giá kèm vs tk số VIII lẽ dây VII qua lỗ ống tai trong, hạch gối, đặc biệt số VII có chi phối vị giác cho 2/3 trước lưỡi (1/3 sau số IX X) Tổn thương trung ương thường kèm với với yếu liệt người (do tổn thương chung đường bó tháp) tổn thương PHẢI KHÁM CHO RA CÓ THỰC SỰ TỔN THƯƠNG VII TRUNG ƯƠNG HAY KHÔNG RẤT QUAN TRỌNG ĐỂ ĐỊNH HƯỚNG TỔN THƯƠNG có liệt dây VII tổn thương từ cầu não trở lên Tổn thương ngoại biên thường thường có nhiều nguyên nhân, nhân hay đường VII = tổn thương thân não  có dấu thần kinh, tổn thương đường dây LIỆT BELL Nguyên nhân thường gặp nguyên phát 80 %(cảm lạnh làm co cứng mạch máu, gây liệt thần kinh), nhiễm siêu vi, đái tháo đường (bệnh lý thần kinh ngoại biên) Triệu chứng nói đớ liệt dây VII dễ lầm với tình trạng liệt hầu họng phát âm lưỡi, cổ từ đám rối cổ cao (do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ) nên cần khám kỹ Chỉ có VII thiệt liệt mặt thoy Nói đớ liệt dây tk liên quan tới cần để nói ( VII ko đủ) có tiểu não no phối hợp vận động HỘI CHỨNG YẾU NỬA NGƯỜI Chẩn đoán hội chứng: yếu nửa người (T/P) trung ương Vị trí : bán cầu não (P /T) – thân não (P/T) – tuỷ cổ cao (T/P) Nguyên nhân: nhồi máu não nguyên nhân mạch máu lớn/ mạch máu nhỏ/ tim / khác (….) phân biệt xuất huyết não, chấn thương… Chẩn đoán lâm sàng: Nhồi máu não bán cầu não (P/T) ngày … Phân biệt xuất huyết não/tăng huyết áp độ … (theo JNC7) / yếu nửa người (T/P) cũ di chứng tai biến mạch máu não (nếu có giấy nhồi máu / xuất huyết bán cầu não ….) / … bệnh Biện luận: + Chẩn đoán hội chứng: Tiếp cận yếu nửa người phần khám, yếu nửa người? Yếu trung ương hay ngoại biên? (liệt cứng/ mềm, rối loạn vòng (+/-), phản xạ da bụng (-), phản xạ tháp (+) (bao gồm Hoffmann babinski) dấu Babinski CỰC QUAN TRỌNG, PHẢI KHÁM CHO RA, Babinski bên d̃i  (+), k co k gập mà bên lại gập  bất thường, bên gập  âm tính, có nhiều trường hợp tới sớm qua Babinski (-), tìm dấu thần kinh sọ biện luận, mà trường hợp tại vơ cấp cứu tối sáng mai có rồi, KHƠNG THỂ ÂM TÍNH ĐƯỢC ĐÂU nhớ Babinski (+) hay bất thường xuất bên phía tổn thương, làm MẠNH TAY, NẾU bên nhột gập khơng thể d̃i + Chẩn đốn vị trí: Thần kinh trung ương chia làm loại não tuỷ sống não chia làm bán cầu não + gian não + tiểu não + thân não Thân não chia làm trung não + cầu não + hành não Tổn thương nửa người bên trung ương xuất tổn thương bán cầu não đối bên, thân não đối bên, tuỷ cổ cao CÙNG BÊN (C5 trở lên) Vì tổn thương tuỷ cổ cao bên gây liệt nửa người tay chân theo đường bó tháp xuống tới khoanh tuỷ tương ứng tách chi phối, liệt cao tay chân dính, xuống thấp tay hết cịn chân xuống thơi Tại tuỷ cổ C5, lẽ đám rối cánh tay tk đám rối chi phối cho tay chịu sự chi phối C5 đến T1  tổn thương đoạn dần tới YẾU PHẦN TAY CHỨ K YẾU HẾT + DÍNH BĨ THÁP CHÂN ĐANG ĐI YẾU LN CHÂN, qua khúc k cịn tay chân cách khai quát yếu cổ C5 đổ lên  tay chân yếu, C5-T1  chân nhiều tay, T1 xuống có chân (đọc sách) Biện luận vị trí chủ yếu xoay quanh nằm cổ, thân não hay bán cầu Dựa vào bắt vị trí, mà tổn thương VII CỰC QUAN TRỌNG từ cầu não trở lên  loại tuỷ cổ cao bên Khi tìm thêm dấu thần kinh sọ, liệt dây III (trung não), liệt dây VI (cầu não) khơng có  loại trừ tổn thương thân não  tổn thương bán cầu tổn thương ngôn ngữ (broca, bó cung, Wernicke, chữ viết) tổn thương vỏ não  bán cầu +Chẩn đoán nguyên nhân: Mạch máu: chấn thương , té đập đâu hay không ?  đột quỵ: đột ngột, cấp tính, yếu tố nguy (THA, ĐTĐ, rối loạn lipid) Nghĩ nhồi máu não bệnh cấp tính, đột ngột, diễn tiến tăng dần khơng thối lui, diễn tiến 24h (1cm, nhỏ 24h k phải liệt Todd mà nghi ngờ di chứng nhồi máu / xuất huyết gây yếu liệt Chẩn đoán nguyên nhân: Có thể gây bệnh lý mm não –nhồi máu / xuất huyết / chấn thương Có thể gây viêm nhiễm trùng Có thể gây thối hố thần kinh (già …) Có thể gây hội chứng cai rượu  ngưng rượu ngày rồi? Có thể gây rối loạn chuyển hoá quan trọng Na tăng / hạ, Ca (bệnh thứ phát có tiền trước nghi ngờ) không loại trừ nguyên nhân hạ đường huyết  phải bấm đường vào viện CÁC BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN Chẩn đoán hội chứng: đa dây thần kinh ngoại biên Chẩn đoán nguyên nhân : … Chẩn đoán lâm sàng : …./… Biện luận bệnh thần kinh ngoại biên? Biện luận k có px tháp, k yếu liệt nhiều kèm cảm giác … Vì đơn dây thần kinh đa dây thần kinh? Đơn dây thần kinh phải xác định rõ yếu tinh vi, cảm giác tinh vi, xác định theo khoanh da tương ứng vùng cảm giác theo sợi thần kinh định Phải biết giải phẫu gì, thần kinh suy Cũng có tình bệnh đơn dây thần kinh nhiều chỡ phải có tính di truyền Tình đặc biệt rơi vào hội chứng ống cổ tay = chèn ép thần kinh ( phụ nữ trung niên, teo ô mô cái, tinnel + phalen (+), tê bì ngón 3, hội chứng liệt đêm thứ = liệt cánh tay tình yêu ( để tay cho người yêu gối đầu) = tê bì mặt ngồi cẳng tay ngón cái, hội chứng liệt thần kinh trụ (tê bì ngón gặp bệnh phong) gặp đau thần kinh toạ , đau dọc sau đùi đến bàn chân ( liệt dây L5 khơng gót được, S1 không mũi được) Bệnh đa dây thần kinh có tổn thương nhiều điểm, có rội loạn cảm giác kiểu mang gang mang vớ, hội chứng chùm ngựa có rối loạn cảm giác vùng hội âm yên ngựa bệnh trội + Bệnh Guillain Barré: xuất sau thể tạo miễn dịch dịch thể đối vs tác nhân nhiễm trung TẠO RA QUÁ NHIỀU KHÁNG THỂ (lúc diệt hết tác nhân) phần KHÁNG THỂ dư đánh vào bao myelin sợi thần kinh ngoại biên thể Bệnh thường bao gồm phage tương ứng vs q trình cấp tính: Phase1 tăng 2W: triệu chứng diễn rầm rộ cấp tính  kháng thể dư tiến hành tiêu diệt bao myelin Phase bình nguyên 2W: triệu chứng k tăng k giảm  bão hoà kháng thể Phase hồi phục: kt dư xài hết nên bắt đầu hồi phục lại Khi BN vào phase phase cần cấp cứu nhanh, điều trị = corticoids không hiệu quả lẽ đáp ứng md kt dư tức đưa corticoids để vào ức chế k tạo tiếp kháng thể thơi khơng có ý nghĩa, trái với CIDP (bệnh đa rễ dây tk viêm mạn tính tiếp tục tạo kt liên tục nên corticoids vào để ức chế) Guillian Barré chẩn đoán dựa vào triệu chứng chính: - liệt tiến triển - phản xạ gân - diễn tiến 70 tuổi (châu âu) / >60 tuổi (việt nam) - rối loạn nhiệt - tiêu chảy campylobacter + Hội chứng chum đuôi ngựa hội chứng chèn ép chop tuỷ: Về bản hội chứng khó phân biệt với ngựa chèn ép chop tuỷ, NHƯNG Hội chứng chèn ép chop tuỷ RỐI LOẠN CƠ VỊNG triệu chứng bật đầu tiên, cịn yếu liệt yếu nhẹ (có thể nặng rối loạn vịng trội) vùng kiểm sốt vịng nằm tại chop tuỷ Hội chứng chùm ngựa đặc điểm đau (+++) hội chứng chèn ép theo yếu liệt rõ, rối loạn cảm giác hình yên ngựa hội âm, kèm theo rối loạn vịng k phải triệu chứng Phân biệt mang tính chất tương đối lâm sàng khó phân biệt Phân biệt đa dây thần kinh bệnh rễ dây thần kinh: đa dây thần kinh thường kèm với bệnh hệ thống kèm theo( đái tháo đường….)biểu thị tổn thương nhiều khu vực bên, rối loạn cảm giác vận động, giảm phản xạ, yếu thường bắt nguồn từ phần xa thân nhất, chân đến tay ( tổn thương sợi trục thần kinh đầu tiên, thần kinh nuôi dưỡng sợi trục thẩm thấu) bệnh rễ dây thần kinh thường kèm theo hội chứng chèn ép, gây đau u / viêm, tổn thương cả hai cảm giác / vận động tổn thương cảm giác / vận động bị vị trí sừng trước sừng sau trước hợp lại tại tuỷ sống, thường biểu tại vạt da/ vạt rễ chi phối phân biệt làm điện BỆNH LÝ NHƯỢC CƠ Bệnh nhược tổn thương tại synape thần kinh kháng thể anti receptor acetylcholine tự miễn gây nên triệu chứng tăng lên vận động, thay đổi ngày Người ta điều trị phẫu thuật tuyến ức loại bỏ tế bào T ghi nhớ sử dụng corticoids để điều trị ức chế miễn dịch BÀN LUẬN VỀ ĐỘT QUỴ Định nghĩa: đột quỵ = tb mm não tình trạng bệnh lý biểu triệu chứng thần kinh (yếu người ,méo miệng, nói đớ … ) diễn đột ngột, tương ứng tổn thương cục hệ thần kinh trung ương, ngun nhân rối loạn tuần hồn não (có thể tắc nghẽn hay vỡ mạch máu) Cần phải biết VẼ HÌNH đm não đa giác Willis đốt sống – thân – thông sau – cảnh – não – não trước – thông trước BÀN LUẬN VỀ CÁC HỘI CHỨNG VÀ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG NÃO Thường thường hỏi bệnh nên hỏi bắt đầu yếu yếu tay hay chân nhiều mà yếu tay + chân ĐỒNG ĐỀU  nghi ngờ tổn thương vùng bao trở xuống (khúc hợp lại đường bó tháp) , yếu tay / chân nhiều  tổn thương định khu bản vận động vỏ não (hồi trước trung tâm, diện brodmann) tại khu vực vành tia nơi bản vận động từ vỏ não xuống để hội tụ tại bao Bao cịn gói cánh tay bao diện chất trắng bao lấy bó tháp dẫn truyền xuống, thật cảm giác sâu/ nông qua bao  tổn thương bao gây dị cảm cảm giác nhiều Tổn thương tại đồi thị gây dị cảm cảm giác mức , k kích thích k có cảm giác đau, kích thích đau nhẹ bệnh nhân tỏ đau nhói vật vã Tổn thương vỏ não + ngôn ngữ đm não Tổn thương khe liên bán cầu hay vùng bán cầu đm não trước Tổn thương vùng thân não, tiểu não đm não sau Tổn thương trung não bao gồm: Tổn thương chân cuống não – có hội chứng Weber = liệt dây III bên (có nhân dây III ) + liệt nửa người đối bên + liệt mặt trung ương đối bên Tổn thương não – hội chứng Benedikt = liệt III bên + hc ngoại tháp cảm giác đối bên Tổn thương cầu não – hội chứng Millard Gubler = liệt mặt ngoại biên bên (đường dây VII) + liệt nửa người đối bên Tổn thương hành não , tổn thương sau  hội chứng hành não sau bên – hội chứng Wallenberg = hội chứng tiểu não bên, liệt dây IX X bên, hội chứng Claude – Bernard – Horner bên, rối loạn cảm giác chi đối bên Tổn thương trước  hội chứng hành não trước = liệt XII bên , liệt người đối bên Tổn thương tại hành não có vận động, cảm giác nơng đối bên, cảm giác mặt bên (nhânh dây V cảm giác trải dài xuống hành não) Bàn luận nhìn ngang (hình tiếp cận trang 37) Trung khu nhìn ngang chi phối tại vỏ não 6,8 thuỳ trán 18,19 thuỳ chẩm Thuỳ trán có chức nhìn nhanh bao qt , thuỳ chẩm có chức theo dõi vật chuyển động thị trường  khám chủ yếu chức thuỳ trán Chức nhìn ngang khả đưa mắt sang hướng, ví dụ nhìn sang (P) mắt (P) (T) liếc sang (P) đồng thời KHI LIỆT CHỨC NĂNG NHÌN NGANG KHƠNG ĐỒNG NGHĨA VỚI LIỆT DÂY III HOẶC DÂY VI ĐỒNG BỘ MÀ CHỈ LIỆT CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHUNG CHO CẢ DÂY, chứng khám tiếp hội tụ nhãn cầu dây III hoạt động bình thường Biểu = bn có xu hướng nhìn phía, khó nhìn phía cịn lại Tiếp cận = cách khám yếu liệt, yếu bên  nghi ngờ tổn thương não đối bên trước Đường trung chức nhìn ngang từ vỏ não  bao  xuống cầu não bắt chéo vào nhân nhìn ngang tại cầu não đối bên Tại người ta chia làm hội chứng foville cầu não foville cầu não Hc foville cầu não – tổn thương chỗ bắt chéo (cầu não)  mắt k thể nhìn phía tổn thương  quay đầu quay mắt phía bên liệt + liệt đối bên tổn thương Hc foville cầu não – tổn thương chỗ bắt chéo (trung não + bán cầu đại não)  mắt k thể nhìn phía ĐỐI BÊN tổn thương  quay đầu quay mắt phía tổn thương + liệt đối bên tổn thương HC claude – Bernard – Horner, chèn ép hay tổn thương GIAO CẢM (có thể tổn thương tại hạch giao cảm cổ tổn thương giao cảm tại hành não) = bên tổn thương, đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu mi mắt sưng sụp xuống, gò má đỏ Muốn biện luận tốt vị trí phải nắm hội chứng suy ngược lên bị hội chứng đâu tổn thương từ lên phía sau khu trú lại dần ... chẩn đoán bệnh lý thần kinh việc khám lâm sàng thần kinh Về mặt cấu trúc, hệ thần kinh phân thành hệ thần kinh trung ương (CNS: central nervous system = neuraxis: trục thần kinh) hệ thần kinh ngoại... system) Hệ thần kinh trung ương bao gồm não tủy sống Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm dây thần kinh sọ (và hạch chúng), dây thần kinh tủy sống (và hạch, đám rối chúng), với dây thần kinh tự... tâm thần kinh CNTKCC – 2015 KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH & CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP BS Hồ Hữu Thật – BM Thần kinh Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Mục tiêu giảng Thực quy trình khai thác bệnh