Đang tải... (xem toàn văn)
cách nhập viện 24 ngày bệnh nhân trong lúc đi làm vườn về thì chân phải có va quẹt với đá sắt nhọn, gây ra vết thương dài khoảng 2cm ở mặt dưới ngón I bàn chân (P), sau khi về đến nhà thì bệnh nhân có sát trùng bằng Povidine, trong 4 ngày tiếp theo vết thương không có dấu hiệu lành và bắt đầu đau, ngón chân cũng bắt đầu sưng. Những ngày sau đó thì vết thương bắt đầu lan rộng thành vết loét, ngón chân sưng lên và có bóng nước nhỏ, lòng bàn chân bắt đầu sưng, bệnh nhân có mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không khỏi. Cùng ngày nhập viện ngón I chân (P) sưng to, có bóng nước lớn, bóng nước vỡ chảy ra dịch đục, có múi hôi, vết thương lan rộng khoảng (3cm x 2cm) ở mặt dưới ngón chân bệnh nhân cảm thấy rất đau nên người nhà nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
BỆNH ÁN NỘI TIẾT I HÀNH CHÁNH - Họ tên: Phạm Hồng Tươi Giới tính: nam - Ngày sinh: 17/03/1970 Tuổi: 52 - Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm vườn - Địa chỉ: phường Cái Khế, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ - Người thân liên hệ: Phạm hồng *** (con), SĐT: 0978****** - Ngày vào viện: 8h15p ngày 06/04/2022 II CHUN MƠN Lí vào viện: Vết loét ngón I bàn chân (P) Bệnh sử: cách nhập viện 24 ngày bệnh nhân lúc làm vườn chân phải có va quẹt với đá sắt nhọn, gây vết thương dài khoảng 2cm mặt ngón I bàn chân (P), sau đến nhà bệnh nhân có sát trùng Povidine, ngày vết thương khơng có dấu hiệu lành bắt đầu đau, ngón chân bắt đầu sưng Những ngày sau vết thương bắt đầu lan rộng thành vết loét, ngón chân sưng lên có bóng nước nhỏ, lịng bàn chân bắt đầu sưng, bệnh nhân có mua thuốc uống (không rõ loại) không khỏi Cùng ngày nhập viện ngón I chân (P) sưng to, có bóng nước lớn, bóng nước vỡ chảy dịch đục, có múi hơi, vết thương lan rộng khoảng (3cm x 2cm) mặt ngón chân bệnh nhân cảm thấy đau nên người nhà nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ - Tình trạng nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc Da niêm hồng Tim đều, phổi thơ, bụng mềm Khơng phù Ngón chân I bàn chân (P) có vết lt có mùi hơi, lòng bàn chân (P) sưng đỏ Sinh hiệu Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 60kg Mạch:80 nhịp/phút Nhịp thở 21 l/phút SpO2: 98% Tiền sử: - Bản thân: Đái tháo đường typ có uống thuốc (không rõ loại) tự dừng thuốc khoảng năm Hút thuốc 20 gói-năm từ năm 25 tuổi, bỏ thuốc năm - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan Khám lâm sàng: lúc 7h30p ngày 07/04/2022 a Tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Tuyến giáp khơng to - Khơng có ngón tay dùi trống, ngón tay khum - Tồn thân khơng phù - Sinh hiệu Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch:75 nhịp/phút o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở 20 l/phút SpO2: 98% b Tuần hồn: - Lịng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV đường trung đòn trái - Diện đục tim giới hạn bình thường, T1 T2 rõ, khơng âm thổi bệnh lí, Harzer (-), run miu (-) - Bắt động mạch quay, khoeo, mu bàn chân rõ bên - Tỉnh mạch cổ không c Hô hấp: - Ngực di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Run bên, gõ khắp phổi - Rì rào phế nang, êm dịu phế trường, không rale bệnh lí d Tiêu hóa: - Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở - Khơng có tuần hồn bàn hệ, gan lách sờ không chạm e Thận – tiết niệu – sinh dục - Chạm thận (-), bập bền thận (-), khơng có điểm đau niệu quản - Khơng có cầu bàng quang f Thần kinh: - Cổ mềm, khơng có dấu thần kinh khu trú g Cơ – xương – khớp - Xương không biến dạng, khớp không sưng, không teo, không giới hạn vận động - Khám bàn chân (bàn chân phải) Bàn chân chưa đường cong sinh lí Bắt động mạch mu bàn chân, chân ấm Vết loét (3cm x 2cm), vết loét độ theo phân độ Wagner, ngón chân phải sưng chu vi 12cm, đau nhói, có tiết dịch đục có mùi Lịng bàn chân sưng đỏ Cảm giác nơng sâu bình thường h Các quan khác: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nam 52 tuổi nhập viện xuất vết loét mặt ngón chân I (P) va quẹt, ngón chân I (P) sưng, có bóng nước rỉ dịch mùi hôi Qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: Vết loét ngón chân I chân phải (3cm x 2cm), vết loét độ theo phân độ wagner, có rỉ dịch Ngón chân I bên phải sưng đỏ (chu vi 12cm), có bóng nước, chảy dịch đục có hùi Lịng bàn chân chân phải sưng đỏ Tiền sử: Đái tháo đường typ2 điều trị không liên tục (đã dừng thuốc năm) Hút thuốc 20 gói-năm từ 25 tuổi, bỏ thuốc năm Chẩn đoán sơ bộ: Đái tháo đường typ – biến chứng hoại tử ngón I bàn chân phải Chẩn đoán phân biệt - Hoại tử ngón chân tắc động mạch Biện luận lâm sàng Bệnh nhân bị hoại tử ngón chân I (P), có tiền sử đái tháo đường nên em nghĩ nhiều đến hoại tử ngón chân đái tháo đường Ngồi hoại tử ngun nhân tắc động mạch gây ra, bệnh nhân hoại tử xuất sau bị thương va quẹt khơng có triệu chứng tắc động mạch trước bị thương (tê bì, đau, ) nên nghỉ tới nguyên nhân tắc động mạch Tuy nhiên không loại trừ nguyên nhân Cần thực thêm cận lâm sàn để xác định nguyên nhân 9 Đề nghị cận lâm sàng - Định lượng glucose máu (theo dõi trình trạng đái tháo đường) - Siêu âm mạch máu (tìm điểm tắc động mạch, theo dõi lượng máu nuôi chi) - Xquang bàn chân (chẩn đoán mức độ tổn thương) 10.Kết qủa cận lâm sàng - Glucose: 20.3 mmMol/dL - Siêu âm mạch máu: chưa tìm thấy điểm tắc mạch máu - Siêu âm bàn chân: tổn thương phần mềm ngón I (P) - Xquang: chưa ghi nhận tổn thương xương - Công thức máu: HC Hb Hct TC BC - Sinh hóa máu: Ure máu Creatinin Glucose Triglycerid LDL-Cho AST ALT Kết 4.90 147 0.45 388 19.77 Tham chiếu 4.0 – 5.8 x 1012/L 140 – 160 g/L 0.38 – 0.50 L/L 150 – 400 x 109/L – 10 x 109/L Kết 4.5 80 20.3 1.2 2.5 22 14 Tham chiếu 2.5-7.5 mmol/L 53-100 mmol/L 3.9-6.4 mmol/L