BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG HỢP I HÀNH CHÍNH Họ tên Lê Văn Đ Tuổi 52 Giới Nam Nghề nghiệp Làm thuê Địa chỉ 41818 KV Bình Trung, Phường Long Hoà, quận Bình Thuỷ, thành phố Cần Thơ Vào viện 11 giờ 24 ngày 14 th.
B ỆNH ÁN NGO Ạ I TỔ NG H Ợ P I HÀNH CHÍNH - H ọ tên: Lê V ăn Đ Tu ổi: 52 Gi ới: Nam - Nghề nghiệp: Làm thuê - Địa chỉ:418/18 KV Bình Trung, Ph ường Long Hồ, qu ận Bình Thu ỷ, - thành ph ố Cần Th Vào viện: 11 24 ngày 14 tháng 05 năm 2022 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau thượng vị Bệnh s Cách nh ập viện ngày, sau ăn t ối kho ảng 30p , b ệnh nhân khó tiêu, đầy hơi, đau vùng thượng vị h s ườn ph ải (HSP), đau âm ỉ liên t ục B ệnh nhân nghĩ đau d dày nên u ống thu ốc d dày (không nhớ loại) không giảm.Bệnh nhân không bu ồn nôn, không nôn, không s ốt - Sáng ngày nh ập vi ện, b ệnh nhân đầy h ơi, đột ng ột xu ất hi ện l ại đau th ượng vị HSP Đau qu ặn n ền âm ỉ liên t ục M ột c ơn đau kéo dài 15 đến 20 phút, cách đến 10 phút Đau không lan Không t th ế gi ảm đau Kèm s ốt cao, l ạnh run bu ồn nôn Đượ c ng ười nhà đưa vào b ệnh vi ện Tâm Minh Đứ c Bình Thu ỷ, t ại đượ c truy ền thuốc h sốt (paracetamol 500mg) có thun gi ảm nh ưng sau s ốt cao tr lại cho làm siêu âm, sau có k ết qu ả siêu âm, b ệnh nhân đượ c chuyển đến b ệnh viện đa khoa thành ph ố C ần Th b ằng xe c ấp c ứu v ới chẩn đoán s ỏi túi m ật **Tình trạng nhập viện: - Bệnh tỉnh, ti ếp xúc t ốt - Niêm h ồng - Sốt, l ạnh run - Tim - Ph ổi thơng kí - B ụng m ềm, ấn đau th ượng v ị HSP - Sinh hiệu: Mạch : 88 lần/phút Nhiệt độ: 38 độ Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp th ở: 19 l ần/phút spO2 :97% - **Diễn ti ến b ệnh phòng: (15/05 -16/05) Bệnh tỉnh, ti ếp xúc t ốt Giảm đau bụng (5/10) Không s ốt, tiêu tiểu bình th ường **Tình trạng tại: - B ệnh tỉnh, ti ếp xúc t ốt - Gỉam đau bung (2/10) - Không s ốt - Vàng da nhẹ Ti ền s a Nội khoa: - Viêm d dày cách n ăm đượ c ch ẩn đoán t ại b ệnh vi ện Tâm Minh Đức cho uống thu ốc 30 ngày, ngày viên sáng (không rõ loại) - Sỏi túi m ật cách n ăm đượ c ch ẩn đoán t ại Đa khoa thành ph ố Cần Th ơ, ều trị thu ốc 10 ngày (không rõ lo ại) t ự ng ưng th hết đau b Ngoại khoa: chưa ghi nhận ti ền s ph ẩu thu ật c Thói quen: - Ăn u ống không gi ờ, th ường b ỏ b ữa sáng - Hút thu ốc 20 gói.n ăm , b ỏ đượ c n ăm d Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: 7h30 ngày 17/05/2022 a Tổng tr ạng: - Bệnh tỉnh, ti ếp xúc t ốt - Niêm h ồng nh ợt, da vàng (nhẹ) - Chi ấm, m ạch rõ - Không dấu xu ất huy ết d ưới da - Tuy ến giáp không to - Sinh hiệu: Mạch : 81 lần/ phút Nhiệt độ : 37 độ C Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp th : 21 lần/ phút b Khám tiêu hoá: - B ụng cân đối, di động theo nh ịp th ở, không s ẹo m ổ c ũ, không tuần hồn bàng hệ, khơng dấu m ạch, khơng dấu xuất huy ết - Nghe nhu động ru ột kho ảng 4-5 l ần/ phút - Gõ trong, không đục vùng thấp - B ụng mềm, ấn đau vùng th ượng v ị h s ườn ph ải, Murphy (+), đề kháng thành bụng (+), MayoRobson (-), Cullen (-), Grey-Turner (-) c Khám tim mạch: - L ồng ng ực cân đối, di động theo nh ịp th ở, m ỏm tim đập kho ảng gian sườn IV đườ ng trung đòn trái - T1 T2 rõ, t ần s ố 81 l ần/ phút, không nghe âm th ổi d Khám hô h ấp: - L ồng ng ực cân đối, di động theo nh ịp th ở, không co kéo c hô hấp phụ - Rung hai bên - Gõ - Rì rào ph ế nang êm dịu hai phế tr ường e Khám thận-niệu: - H ố th l ưng hai bên, không s ẹo m ổ c ũ - Rung thận (-) - Không ểm đau ni ệu qu ản f Khám th ần kinh: - B ệnh nhân đị nh h ướng t ốt không gian th ời gian - Không d ấu th ần kinh khu trú - C ổ mềm - Không y ếu liệt g Các quan khác: ch ưa ghi nh ận bệnh lý b ất th ường Tóm t b ệnh án Bệnh nhân nam 52 tu ổi vào vi ện lý đau th ượng v ị Qua h ỏi b ệnh s ử, tiền s khám lâm sàng ghi nh ận: - Cơn đau quặn mật: • Xuất đột ng ột, đau sau ăn • Đau âm ỉ liên tục 20 phút • Vị trí đau vùng thượng vị h s ườn ph ải - Triệu ch ứng c n ăng: ăn khó tiêu đầy h ơi, đau th ượng v ị h s ườn (P) - Triệu ch ứng th ực th ể: ấn đau th ượng v ị h s ườn (P), Murphy(+), đề kháng thành bụng(+) - Tiền s ử: Viêm d dày cách n ăm, s ỏi túi m ật n ăm - Ch ẩn đoán s b ộ - Viêm túi m ật c ấp ngh ĩ s ỏi túi m ật - Viêm đườ ng m ật c ấp nghĩ s ỏi ống m ật ch ủ Ch ẩn đoán phân bi ệt - Viêm d dày c ấp - Viêm tu ỵ cấp Biện luận lâm sàng Nghĩ nhi ều đến viêm túi m ật c ấp, viêm đườ ng m ật c ấp BN có c ơn đau quặn mật ển hình, murphy (+) S ố gi đau c BN >6h, kèm s ốt, da vàng nhẹ Nghĩ s ỏi b ệnh nhân có ti ền s s ỏi túi m ật cách n ăm Khơng bi ến ch ứng b ệnh nhân khơng có h ội ch ứng nhi ễm trùng, nhi ễm độc, khám bụng cảm ứng phúc mạc (-), ph ản ứng thành b ụng (-) BN có c ơn đau qu ặn n ền âm ỉ vùng th ượng v ị kh ởi phát sau ăn có tiền s viêm d dày cách n ăm, th ường b ỏ b ữa sáng, nh ưng b ệnh nhân không ợ, h ợ chua, không nôn, u ống thu ốc d dày khơng gi ảm đau nên nghĩ đến viêm d dày Bệnh nhân có đau liên t ục 20 phút vùng th ượng v ị h s ườn ph ải không lan, kh ởi phát đột ng ột sau ăn nh ưng khơng có t th ế gi ảm đau (trong viêm tụy bệnh nhân s ẽ có t th ế cị súng hay n ằm s ấp s ẽ đỡ đau).Trong viêm tụy c ấp s ẽ nôn nhi ều l ần khơng gi ảm đau sau nơn cịn b ệnh nhân bu ồn nôn, Khám ểm MayoRobson (-), Cullen (-), Grey-turner (-) nên nghĩ đế n viêm t ụy cấp Không thể lo ại tr đượ c kh ả n ăng nên em đề ngh ị c ận lâm sàng theo dõi lâm sàng thêm để đưa ch ẩn đoán xác định - - - - Cận lâm sàng a Đề nghị c ận lâm sàng - Công thức máu - Sinh hoá máu ( Đườ ng huy ết, ure, creatinin, Bilirubin TP, bilirubin TT, ện giải đồ, AST, ALT, amylase) - X-quang tim ph ổi - X-quang đứng ổ b ụng - Siêu âm bụng - Ch ụp c l ớp vi tính ổ b ụng - Thời gian máu chảy PT, APTT - ECG b Cận lâm sàng có - Cơng thức máu: Kết Tham chiếu Hồng cầu 4.08 4.0 – 5.8 x 1012/L Hemoglobin 131 140 – 160 g/L Hematocrit 0.35 0.38 – 0.50 L/L MCV 86 83 – 92 fL MCH 32 27 – 32 pg MCHC 370 320 – 356 g/L Tiểu c ầu 87 150 – 400 x 109/L Bạch cầu – 10 x 109/L 13.3 - Trung tính Ưa axit Ưa bazo mono Lympho 86.4% 0.7% 0.9% 6.6% 5.4% 55 – 65 % – 6% – 2% – 9% 11 – 49% • Đơng c ầm máu PT (s) APTT (s) - 12.0 34.5 12 – 14 giây 30 – 40 giây - Hoá sinh máu: Ure Glucose Creatinin Bilirubin T.P Bilirubin T.T Đi ện giải đồ Na+ K+ ClAST (GOT) ALT (GPT) Amylase - - 4.1 7.6 88 28.4 10.3 2.5 – 7.5 mmol/L 3.9 – 6.4 mmol/L 62 – 120 µmol/L ≤ 17.1 µmol/L ≤ 4.3 µmol/L 131 3.6 97 17 18 45 135 – 145 mmol/L 3.5 – mmol/L 98 – 106 mmol/L ≤ 37 U/L ≤ 40 U/L 20 – 160 U/L X-quang đứng ổ b ụng: Ch ưa ghi nhận bất th ường X-quang tim ph ổi: Ch ưa ghi nh ận bất th ường Siêu âm bụng: • Túi mật kích th ước #100x40mm, lịng có vài c ản âm, kích th ước lớn nhât #10mm, thành khơng dày • ống m ật ch ủ: đường kính #10mm, đo ạn cu ối có c ản âm, kích thước #12mm • đường mật nhánh gan dãn (T>P) đường m ật nhánh gan (T) có vài cản âm, kích th ước l ớn nh ất #17mm CT- scan: • Túi mật kích thước bình th ường, thành khơng dày • Giãn nhẹ đườ ng m ật gan r ải rác, giãn ống m ật ch ủ đườ ng kính #14mm, bên lịng có c ấu trúc d ạng s ỏi c ản quang kích thước #10mm • 10 Biện luận c ận lâm sàng - D ựa theo k ết qu ả c sinh hóa cho th vàng da l ần t ăng - bilirubin tr ực tiếp phù h ợp v ới ch ẩn đoán vàng da t ắc m ật, v ề nguyên nhân sỏi ống m ật ch ủ d ựa b ằng ch ứng c CT siêu âm Tình tr ạng nhi ễm trùng b ệnh nhân đượ c kh ẳng định nhi ễm trùng đườ ng mật d ựa công th ức máu t ăng b ạch c ầu (Neu) 11 Ch ẩn đoán xác đị nh Viêm đườ ng m ật c ấp s ỏi đo ạn cu ối ống m ật ch ủ ... Viêm d dày cách n ăm đượ c ch ẩn đoán t ại b ệnh vi ện Tâm Minh Đức cho uống thu ốc 30 ngày, ngày viên sáng (không rõ loại) - Sỏi túi m ật cách n ăm đượ c ch ẩn đoán t ại Đa khoa thành ph ố Cần Th... - Ăn u ống khơng gi ờ, th ường b ỏ b ữa sáng - Hút thu ốc 20 gói.n ăm , b ỏ đượ c n ăm d Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: 7h30 ngày 17/05/2022 a Tổng tr ạng: - Bệnh tỉnh,... khác: ch ưa ghi nh ận bệnh lý b ất th ường Tóm t b ệnh án Bệnh nhân nam 52 tu ổi vào vi ện lý đau th ượng v ị Qua h ỏi b ệnh s ử, tiền s khám lâm sàng ghi nh ận: - Cơn đau quặn mật: • Xuất đột ng