BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU I HÀNH CHÍNH Họ tên Nguyễn Văn B Giới tính nam Tuổi 53 tuổi Nghệ nghiệp làm vườn Dân tộc Kinh Địa chỉ ấp Giồng Thanh Bạch, xã Thiện Mỹ, huyện Trà ôn, tỉnh Vĩnh Long Ngày nhập viện 1.
B ỆNH ÁN NGO Ạ I NI ỆU I HÀNH CHÍNH - Họ tên: Nguyễn Văn B - Giới tính: nam - Tuổi:53 tuổi - Nghệ nghiệp: làm vườn - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ:ấp Giồng Thanh Bạch, xã Thiện Mỹ, huyện Trà ôn, tỉnh Vĩnh Long - Ngày nhập viện:11h 24/04/2022 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau hông lưng (P) Bệnh sử: - Cách ngày nhập viện, BN sau ăn trưa làm vườn vào nằm võng, khỏang 10p sau đột ngột đau dội vùng hông lưng P, đau qu ặn n ền âm ỉ liên tục, khoảng 30p cách 15p (2 đến cơn), lan trước xuống vùng bẹn, không tư giảm đau, buồn nôn không nôn, không s ốt, người nhà đưa vào bệnh viện Trà Ôn Tại BN tiêm cho thu ốc uống( không rõ loại) - Cùng ngày nhập viện, BN đột ngột xuất lại c ơn đau v ới tính ch ất tương tự,kèm tiểu rắt đượ c tiêm thuốc( không rõ loại) giảm đau khoảng tiếng đau lại, khơng xử trí thêm chuyển đến ĐKTPCT **Tình trạng nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niên hồng - Tim đều, phổi thơng khí, bụng mềm - Ấn đau hông l ưng( P) - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 lần/ phút HA: 130/70 mmHg SpO2: 98% Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 18 lần/ phút **Diễn tiến bệnh phòng: 25/4/2022 - Bệnh tỉnh - Sinh hiệu ổn - Bụng mềm, ấn đau hông lưng( P) - Tiêủ rắt **Tình trạng tại: 8h 26/04/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Ấn đau hông l ưng( P) - Không buồn nôn, nôn, không sốt - Tiểu rắt Tiền sử - Nội khoa • Tiểu máu sỏi thận(P) chẩn đốn t ại ĐKTPCT cách tháng điều trị nội khoa (Dùng thuốc khoảng tháng, không rõ loại) - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan Khám lâm sàng: 8h 26/4/2022 a Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Tổng trạng: trung bình, BMI=19,1(chiều cao:165 cm , cân n ặng: 52kg ) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - DHST: Mạch 82 lần/ phút HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 18 lần/ phút b Khám bụng - Bụng mềm, di động theo nhịp thở - Ấn đau hông l ưng (P) c Thận – tiết niệu – sinh dục - Ấn đau ểm ni ệu qu ản - Chạm thận (+), bập bềnh thận (+), rung thận (-) d Khám phổi - Lồng ngực cân đối - Di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp ph ụ - Rung bên - Rì rào PN, êm dịu phế trường e Khám tim - Mỏm tim khoảng liên sườn V trung đòn trái - T1, T2 rõ, - Rung miêu (-) - Harzer (-) f Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 53t nhập viện đau hông lưng (P), qua hỏi bệnh thăm khám LS ghi nhận: - Đau quặn đột ngột âm ỉ, theo vùng hông lưng (P), không tư giảm đau - Buồn nôn, tiểu rắt - Ấn đau hông l ưng (P) & điểm niệu quản - Chạm thận (+), bập bềnh thận (+) - Tiền sử: sỏi thận (P) Cận lâm sàng a Đề nghị: - Công thức máu Siêu âm bụng Tổng phân tích nước tiểu KUB MSCT b Kết CLS: - Công thức máu: Kết HC 4.90 Hb 137 Hct 0.39 TC 388 BC 8.56 - Tham chiếu 4.0 – 5.8 x 1012/L 140 – 160 g/L 0.38 – 0.50 L/L 150 – 400 x 109/L – 10 x 109/L Tổng phân tích nước tiểu: khơng phát bất thường Tên xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Tỉ trọng 1.025 1.015 – 1.025 pH 5.5 4.8 – 7.4 Bạch cầu Neg