Cách nhập viện 5 ngày BN xuất hiện ho khan, sau đó 3 ngày thì BN lên cơn sốt (không rõ nhiệt độ), khó thở từng cơn thì thở ra (khoảng 15p), có sử dụng thuốc Paracetamol 500ml và hạ sốt nhưng vẫn còn ho. Sáng cùng ngày nhập viện bệnh nhân lên cơn sốt đột ngột (sốt cao hơn những ngày trước), và bắt đầu ho có đàm màu vàng nhạt (không rõ lượng), BN bắt đầu cảm thấy đau ngực cơn đau tăng lên khi bệnh nhân ho và hít thở mạnh, khó thở cả 2 thì. Tình trạng bệnh nhân ngày càng nặng, không được xử trí gì thêm và được người nhà đưa đên BVĐKTPCT.
BỆNH ÁN NỘI HƠ HẤP I HÀNH CHÍNH: - Họ tên: Nguyễn Văn C* Giới tính: Nam - Tuổi: 76 - Nghề nghiệp: làm ruộng - Địa chỉ: Số 1, Đ/số TĐC kv7, phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ - Ngày vào viện: 7h ngày 01/06/2022 II CHUN MƠN: Lí vào viện: Đau ngực Bệnh sử: Cách nhập viện ngày BN xuất ho khan, sau ngày BN lên sốt (khơng rõ nhiệt độ), khó thở thở (khoảng 15p), có sử dụng thuốc Paracetamol 500ml hạ sốt ho Sáng ngày nhập viện bệnh nhân lên sốt đột ngột (sốt cao ngày trước), bắt đầu ho có đàm màu vàng nhạt (khơng rõ lượng), BN bắt đầu cảm thấy đau ngực đau tăng lên bệnh nhân ho hít thở mạnh, khó thở Tình trạng bệnh nhân ngày nặng, khơng xử trí thêm người nhà đưa đên BVĐKTPCT **Tình trạng nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhợt Sốt 38.5oC Ho khạt đàm màu vàng xanh Khó thở **Diễn tiến bệnh phòng: 02/06/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Vẫn cịn sốt (38oC) Vẫn cịn ho đàm Thỉnh thoảng có khó thở phải thở Oxy **Tình trạng tại: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Còn sốt nhẹ - Giảm ho - Giảm khó thở Tiền sử: a Bản thân: - COPD chẩn đoán cách tháng điều trị (không rõ loại thuốc) - Tăng huyết áp chẩn đoán cách năm điều trị Nifedipin, HA max #160 mmHg, HA dễ chịu 130 – 140 mmHg b Gia đình: Chưa ghi nhận bênh lí liên quan c Thói quen: Hút thuốc 20 gói.năm bỏ hút thuốc năm sau chẩn đoán COPD Khám lâm sàng: 8h ngày 03/05/2022 a Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết da, môi khơ - Sốt 37.8oC - Lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Sinh hiệu Huyết áp: 130/90 mmHg Mạch: 90 l/p o Nhiệt độ: 37.8 C Nhịp thở: 22 l/p SpO2: 96% b Hô hấp: - Lồng ngực, di chuyển theo nhịp thở - Lồng ngực hình thùng, khoan liên sườn giãn rộng - Run giảm phế trường - Gõ đục đáy phổi phải, rì rào phế nan giảm đáy phổi phải - Rale nổ đáy phổi phải, rale ngáy khắp phế trường c Tuần hoàn: - Lồng ngực bên cân đối - Mỏm tim: Khỏang liên sườn V đường trung đòn T - T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p d Tiêu hóa: - Bụng mềm di chuyển theo nhịp thở - Khơng có tuần hồn bàng hệ - Không sẹo mổ cũ e Thận – tiết niệu – sinh dục: - Chạm thận (-) - Khơng có điểm đau niệu quản f Thần kinh: - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Không yếu liệt g Cơ – xương – khớp: - Xương khớp không biến dạng - Không giới hạn vận động h Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 76 tuổi nhập viện đau ngực qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt: Ban đầu khó thở thở ra, chuyển biến sang khó thở Khớ thở Rale ngáy phế trường - Lồng ngực hình thùng - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô - Đau ngực kiểu màng phổi: đau nhiều thở mạnh ho - Ho có đàm màu vàng xanh - Rale nổ đáy phổi phải - Tiền sử COPD tháng Tăng huyết áp năm Thói quen: hút thuốc (đã bỏ năm) Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD nhiễm trùng/COPD - tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC 7) Chẩn đoán phân biệt: Hen phế quản/COPD - tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC 7) Biện luận lâm sàng: Bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử COPD cách tháng, khó thở gia tăng, có hội chứng tiểu phế quản có thắt, hội chứng nhiễm trùng, rale ngáy khắp phế trường, rale nổ đáy phổi nên nghĩ nhiều đến bệnh nhân có đợt cấp COPD nguyên nhân nghĩ nhiều nhiễm khuẩn đường hô hấp Tuy nhiên loại trừ nguyên nhân đợt cấp COPD hen phế quản với triêu chứng tương tự, cần thực thêm cận lâm sàn để xác định nguyên nhân Đề nghị cận lâm sàng: a Cận lâm sàng thường quy - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Sinh hóa máu - ECG b Cận lâm sàng chẩn đoán - Xquang ngực thẳng - Khí máu động mạch - CRP định lượng 10.Kết cận lâm sàng: - Xquang ngực thẳng: xơ hóa rải rác, viêm phổi, phế quản dày - CRP định lượng: 6.76 mg/dL - ECG: nhịp xoang, 78 l/p - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Số lượng HC Huyết sắc tố Hematocrit Số lượng TC Số lượng BC Kết 3.65 101 0.283 134 8.43 Tham chiếu 4.0 - 5.8 140 – 160 0.38 – 0.50 150 – 400 – 10 1012/L g/L L/L 109/L 109/L - Hóa sinh máu: chưa có kết - Khí máu động mạch Baro Temp FIO2 pH pCO2 PO2 tHb SO2 HCO3 chuẩn BEecf Kết 752 37 21 7.496 34.9 61.1 93.4 27.4 3.1 Tham chiếu 7.350 – 7.450 35 – 46 mmHg 80 – 100 mmHg 11.5 – 17.4 g/dL 75 – 99% 11.Biện luận cận lâm sàng: - Trên Xquang xuất hình ảnh viêm phổi, BC không tăng CRP định lượng lại tăng chứng tỏ có tình trạng viêm (BC khơng tăng BN lớn tuổi thể khơng thể đáp ứng kịp BC tập trung vùng viêm nên máu ngoại vi BC khơng tăng) - Xquang hình ảnh phế quản dày dều => khơng có hen phế quản - Tổng phân tích tế bào máu: HC, huyết sắc tố, hct giảm => tình trạng thiếu máu cần theo dõi để xác định nguyên nhân 12.Chẩn đoán xác định: Đợt cấp COPD nhiễm khuẩn đường hô hấp – theo dõi thiếu máu/COPD – tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC 7) ... COPD tháng Tăng huyết áp năm Thói quen: hút thuốc (đã bỏ năm) Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD nhiễm trùng /COPD - tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC 7) Chẩn đoán phân biệt: Hen phế quản /COPD. .. năm sau chẩn đoán COPD Khám lâm sàng: 8h ngày 03/05/2022 a Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết da, mơi khơ - Sốt 37.8oC - Lơng tóc móng không dễ gãy rụng... Xương khớp không biến dạng - Không giới hạn vận động h Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 76 tuổi nhập viện đau ngực qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận: