Cách nhập viện 2 tuần BN thường xuyên cảm thấy nhịp tim tăng nhanh khi nghỉ ngơi, thỉnh thoảng có cơn đánh trống ngực.Cách nhập viện 1 tuần bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, cảm thấy sợ nóng, da ấm, chảy nhiều mồ hôi đặc biệt là ở bàn tay, bàn chân. BN mất ngủ nhiều, mất tập trung, sụt khoảng 4kg, bướu cổ to ra, dễ cáo gắt đặc biệt là thị lực giảm nên đi khám bệnh và được nhập viện BVDKTPCT
BỆNH ÁN NỘI TIẾT I II HÀNH CHÁNH: - Họ tên: Nguyễn Phương Nam Tuổi:29 - Giới tính: Nam - Nghề nghiệp: Nông dân - Địa chỉ: KV Qui Thạnh 2, phường Trung Kiên, Quận Thốt Nốt, Cần Thơ - Ngày vào viện: 17h ngày 30/05/2022 CHUYÊN MÔN: Lí vào viện: Mắt mờ Bệnh sử: Cách nhập viện tuần BN thường xuyên cảm thấy nhịp tim tăng nhanh nghỉ ngơi, có đánh trống ngực Cách nhập viện tuần bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, cảm thấy sợ nóng, da ấm, chảy nhiều mồ đặc biệt bàn tay, bàn chân BN ngủ nhiều, tập trung, sụt khoảng 4kg, bướu cổ to ra, dễ cáo gắt đặc biệt thị lực giảm nên khám bệnh nhập viện BVDKTPCT **Tình trạng nhâp viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Than mệt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực - Vả mồ hôi - Khơng sốt **Tình trạng tại: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Giảm mệt mỏi - Giảm vả mồ hôi Tiền sử: a Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lí b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan Khám lâm sàng: a Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhợt, da ẩm - Sinh hiệu Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 90 o Nhiệt độ: 37 C Nhịp Thở: 25 l/p SpO2: 98% Khám tuyến giáp: - Tuyến giáp to bên, sờ thấy nhân, di động nuốt, tổ chức da xung quang bình thường - Mật độ mềm, bề mặt nhẳn, to toàn lan tỏa, khơng nhân, kích thước #3x3cm - Khơng có âm thổi c Khám mắt: - Mắt lịi, sụp mí, phù nề mi mắt - Thị lực: giảm - Xung huyết giác mạc, kết mạc - Cử động mắt: vận động mi mắt nhãn cầu d Tuần hoàn: - Lồng ngực cân đối - T1,T2 rõ, mạch 90 lần/phút - Khơng âm thỏi bệnh lí e Hơ hấp: - Lồng ngực cân đối, di chuyển theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp phụ - Rì rào phế nang, êm dịu phế trường f Tiêu hóa: - Bụng mềm, di chuyển theo nhịp thở - Không sẹo mổ cũ g Thận – tiết niệu – sinh dục: - Chạm thận (-) - Không điểm đau niệu quản h Thần kinh: - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Không yếu liệt i Cơ – xương – khớp: - Xương khớp không biến dạng - Không giới hạn vận động - Run tay (-) j Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập viện viện mờ mắt qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Tuyến giáp to, nhân - Giảm thị lực - Sụt cân - Tăng nhịp tim, mệt mỏi, đánh trống ngực b Sợ nóng, vã mồ Run tay (-) Chẩn đốn sơ bộ: Bướu giáp đơn nhân lan tỏa Chẩn đoán phân biệt: - Nang giáp - Ung thư giáp Biện luận lâm sàng: - Bệnh nhân nam, nhập viện triệu chứng trên, nghĩ nhiều đến bướu giáp đơn nhân lan toả, lẽ lâm sàng, khám, sờ thấy khối bướu với mật độ mềm, ấn thấy nhân, eo giáp có sờ khơng rõ ràng, đồng thời, bệnh nhân lại có cảm giác nuốt nghẹn, khó thở, nghĩ đến việc tăng sinh tế bào tuyến giáp, gây chèn ép vào thực quản/khí quản Ở đây, khơng hướng đến tình trạng bệnh giáp gây nên HC cường giáp, vì: rung tay (-), tình trạng tiêu tiểu khơng thấy bất thường, việc nóng bừng người có lẽ thời tiết khu vực chủ quan bệnh nhân Vì vậy, nghĩ nhiều bệnh nhân bệnh lý “Bướu giáp đơn nhân lan toả” (không kèm HC cường giáp) Mặc khác, nhân bệnh nhân ấn xẹp, nang giáp phì đại, đồng thời bệnh cảnh nang giáp bướu giáp gần tương tự nhau, dựa CLS nên chưa thể loại trừ được, cần chờ đợi thêm kết từ SA để kết luận Bệnh nhân lớn tuổi, lại có triệu chứng: nuốt nghẹn, khó thở, ngồi việc nghĩ đến bướu giáp hướng đến bệnh lý K cần thiết, đây, nghĩ đến K giáp, khối bướu sờ thấy khơng cứng khơng có điểm vơi hố bệnh lý K, dù khơng nên loại trừ, giai đoạn đầu bệnh lý Vì thế, đề nghị làm FNA để sinh thiết Đề nghị cận lâm sàng: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Sinh hóa máu - Miễn dịch học: T3, T4, TSH - Siêu âm giáp - FNA sinh thiết 10 Kết cận lâm sàn: - Tổng phân tích tế bào máu HC Kết 4.90 Tham chiếu 4.0 – 5.8 x 1012/L Hb Hct TC BC - 142 0.398 354 8.84 140 – 160 g/L 0.38 – 0.50 L/L 150 – 400 x 109/L – 10 x 109/L Hóa sinh máu: Kết 5.1 93 5.4 40 90 Tham chiếu 2.5-7.5 mmol/L 53-100 mmol/L 3.9-6.4 mmol/L