Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên HUỲNH VĂN NẨNG Tuổi 45 Giới tính Nam Nghề Nghiệp thợ mộc Địa chỉ Khu vực 1, xã Lái Hiếu, thị xã Ngã Bảy,tỉnh Hậu Giang Người thân Lâm Thanh Huệ Ngày giờ và.
BỆNH ÁN NỘI KHOA I.PHẦN HÀNH CHÁNH -Họ tên: HUỲNH VĂN NẨNG Tuổi: 45 Giới tính: Nam - Nghề Nghiệp: thợ mộc -Địa chỉ: Khu vực 1, xã Lái Hiếu, thị xã Ngã Bảy,tỉnh Hậu Giang -Người thân: Lâm Thanh Huệ - Ngày vào viện: 13h30’ ngày 02/02/2022 II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Phù tồn thân ,nơn Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân phù đột ngột mi mắt sau ngủ dậy sau phù từ từ tay chân, đối xứng bên, không đau, tư giảm phù.Tiểu (200ml/ngày), nước tiểu vàng nhạt,có bọt lâu tan, khơng mùi,khơng rát buốt tiểu Bụng căng, kèm theo khó thở, khó thở thì, khơng có tư giảm khó thở Sau bệnh nhân uống prednisolon 5mg, khơng giảm phù Cùng ngày nhập viện, lúc ngủ bệnh nhân đột ngột đau thượng vị dội,đau liên tục, lan khắp bụng, khơng có tư giảm đau, đau có nơn ói nhiều lần, nơn nước trong,không máu nôn khan.nôn xong giảm đau khơng hết Trước bệnh nhân có ợ hơi, nóng rát sau xương ức bệnh nhân khơng sốt,khơng rối loạn tiêu.Sau nơn bệnh nhân có chóng mặt,vật vã Sau bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Đa Khoa Ngã Bảy truyền dịch (không rõ) nhập viện BVDKTW **Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, phù tồn thân, khó thở (tính chất trên), đau thượng vị, cịn nơn ói ? khơng sốt, vật vã, chóng mặt **Diễn biến bệnh phịng: Ngày 1: Bệnh nhân ăn uống kém, bụng chướng,còn phù, tiểu khoảng 150ml,nước tiểu vàng sẩm,có bọt lâu tan, khơng mùi, tiểu khơng nóng rát, uống nước ( 50ml),cịn khó thở, đau bụng âm ỉ đơi lúc đau quặn khơng nơn ói, khơng sốt, tiêu bình thường **Tình trạng tại: Bệnh nhân ăn nửa chén cơm/buổi, uống nước (50ml), tiểu ( 125ml), tiêu bình thường Giảm phù chi đau thượng vị âm ỉ, khơng cịn đau quặn, cịn khó thở khơng nơn ói,khơng sốt Tiền sử: Bản thân + cách năm, bệnh nhân chẩn đoán Hội chứng thận hư bệnh viện DKTW thành phố Cần Thơ điều trị thuốc Prednisolon 5mg 1v/ngày + Cách năm,bệnh nhân chẩn đoán Đái tháo đường type bệnh viện DKTW thành phố Cần Thơ điều trị thuốc Comiaryl 1v x 2/ngày, Metformin 1v x 2/ngày + có uống rượu, khơng hút thuốc Gia đình: khỏe Dịch tễ xung quanh: chưa ghi nhận bất thường Khám lâm sàng: 9h 04/02/2022 a Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (GCS=15), thể trạng trung bình (BMI=18,5) Da niêm hồng,da mặt mỏng,đỏ,mặt trịn mặt trăng, phù toàn thân, Mạch:100l/phút HA:100/70mmHg phù trắng, mềm, ấn lõm không đau Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Nhịp thở: 22l/phút Nhiệt độ: 37oC b Khám tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Không đau điểm đau niệu quản, cầu bang quang c Khám tuần hồn: Khơng thấy mỏm tim đập, khơng có ổ đập bất thường Harzer (-), không rung miu Nhịp tim đều, T1,T2 mờ không âm thổi d Khám hô hấp: lồng ngực bên, động theo nhịp thở,khơng tuần hồn bàng hệ Rung giảm phổi T Phổi gõ đục Rì rào phế nang giảm phế trường, khơng rale e Khám tiêu hóa: Nhìn: bụng to, căng chướng, rốn khơng lịi, khơng tuần hồn bang hệ, khơng vết mổ cũ, khơng có dấu hiệu rắn bị Nghe: khơng có âm thổi, nhu động ruột 10l/phút Gõ: gõ vang trung tâm, gõ đục vùng thấp Sờ: ấn đau thượng vị lệch phải, điểm đau khác không phát bất thường f Khám thần kinh: Dấu hiệu màng não (-), khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú g Cơ-Xương-Khớp: teo chi dưới, xương khớp không biến dạng h Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 45 tuổi nhập viện lý phù tồn thân nơn ói,qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng giảm: rung giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục Hội chứng phù: phù kiểu thận, thể nặng (có tràn dịch đa màng) Hội chứng Cushing: mặt tròn mặt trăng, đỏ, da mặt mỏng, teo Triệu chứng tiết niệu: tiểu ít, nước tiểu có bọt lâu tan Triệu chứng tiêu hóa : đau thượng vị lệch phải, nơn ói,ợ nóng rát sau xương ức , bụng chướng trung tâm, gõ đục vùng thấp, Khó thở, tiếng tim mờ - Tiền sử: Hội chứng thận hư, đái tháo đường type Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư, viêm loét tá tràng Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng thận hư biến chứng suy thận cấp, viêm cầu thận mạn, suy thận mạn Biện luận: Chẩn đốn Trên nhân có biểu phù kiểu thận tiền sử hội chứng thận hư chẩn đốn đợt tái phát hội chứng thận hư đặt - Bệnh nhân phù mi mắt sau thức dậy,sau phù tồn thân, phù đột ngột phù hợp với bệnh Hội chứng thận hư - Bệnh hội chứng thận hư khởi phát cách năm, khơng có bệnh lý kèm theo nên nghĩ nguyên phát - Nước tiểu màu vàng sẩm (không loại trừ tiểu máu)=> thể không túy - Nguyên nhân thuốc giảm đáp ứng với điều trị, bệnh nhân tự ý bỏ uống thuốc ngày trước bệnh nhân có vấn đề tiêu hóa Ngồi bệnh nhân đau thượng vị lệch phải dội,đau đêm kèm theo nơn ói nhiều lần, viêm loét tá tràng Nguyên nhân bệnh nhân sử dụng Corticoid lâu dài (cụ thể Prednisolon 5mg), bệnh nhân biểu rõ hội chứng Cushing nên chẩn đoán thêm chắn Chẩn đoán phân biệt: - Do ure,creatinin,K+ máu cho kết bình thường nên loại trừ bệnh nhân vào đợt suy thận cấp loại trừ khả bệnh nhân vào suy thận mạn - Trên bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tái tái lại nhiều lần nên theo dõi viêm cầu thận mạn, bệnh nhân khơng có tăng ure,creatinin máu, Huyết áp bình thường nên loại trừ viêm cầu thận mạn Cần làm them cận lâm sàng “Cặn lắng nước tiểu tìm trụ hồng cầu”, “siêu âm thận xem thận có teo nhỏ,chủ mơ nào?” để xác định chẩn đoán Đề nghị cận lâm sàn - Cặn lắng nước tiểu tìm hồng cầu - Siêu âm thận - Các xét nghiệm thường quy ... chứng thận hư, đái tháo đường type Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư, viêm loét tá tràng Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng thận hư biến chứng suy thận cấp, viêm cầu thận mạn, suy thận. .. suy thận mạn - Trên bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tái tái lại nhiều lần nên theo dõi viêm cầu thận mạn, bệnh nhân khơng có tăng ure,creatinin máu, Huyết áp bình thường nên loại trừ viêm cầu thận. .. phù kiểu thận tiền sử hội chứng thận hư chẩn đốn đợt tái phát hội chứng thận hư đặt - Bệnh nhân phù mi mắt sau thức dậy,sau phù tồn thân, phù đột ngột phù hợp với bệnh Hội chứng thận hư - Bệnh hội