Đang tải... (xem toàn văn)
PowerPoint Presentation BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Tiêu Hóa I/Phần hành chính Họ và tên bệnh nhân TÔN THẤT G H Tuổi 9 Giới Nam Địa chỉ Nghề nghiệp Học sinh Ngày vào viện 21h30 ngày 26/11/2017 Ngày làm[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: Nhi Tiêu Hóa I/Phần hành -Họ tên bệnh nhân: TƠN THẤT G H -Tuổi :9 -Giới : Nam -Địa : -Nghề nghiệp : Học sinh -Ngày vào viện : 21h30 ngày 26/11/2017 -Ngày làm bệnh án : 27/11/2017 lúc 15h II/Bệnh sử: 1.Lí vào viện: nơn máu 2.Qúa trình bệnh lí: Bệnh khởi phát vào tối trước ngày nhập viện ngày với triệu chứng đau bụng lâm râm quanh rốn, khơng sốt, khơng nơn, cầu phân vàng, đóng khuôn lần Vào chiều ngày vào viện, bệnh nhi xuất đau quặn vùng thượng vị, đau cơn, có buồn nơn, lợm giọng nơn dịch hồng # 5ml, lẫn thức ăn, có mùi chua tanh, sau nơn bệnh nhi đỡ đau Sau 2h, bệnh nhi tiếp tục nơn dịch hồng #10ml với tính chất tương tự Người nhà lo lắng nên đưa vào viện Ghi nhận lúc vào viện: -bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt -Mạch : 100l /p -Nhiệt : 37 -Thở : 25l/p -Huyết áp: 100/60 mmHg -Cân nặng: 26,5 kg - Da mơi hồng -Thở ,phổi thơng khí rõ -Tim -Bụng mềm, đau quanh rốn chếch thượng vị CĐ lúc vào viện: XHTH cao nghi viêm loét dày tá tràng Trẻ xử trí: -Truyền dịch: Dung dịch glucose 10%: 1000ml Dung dịch NaCl 10%: 10ml Dung dịch KCl 10%: 10ml Dung dịch CaCl2 10%: 6ml Truyền tĩnh mạch XX g/p -Omeprazol 40mg x 01 ống tiêm TMC lúc 21h30 -Smecta uống x gói •Bệnh nhân làm xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu •Diễn tiến bệnh phịng: -26-27/11: Trẻ tỉnh, linh hoạt, không sốt Trẻ hết nôn, hết đau bụng Chưa cầu -Trẻ điều trị với: Dung dịch glucose 10%: 1500ml Dung dịch NaCl 10%: 15ml Dung dịch KCl 10%: 15ml Dung dịch CaCl2 10%: 10ml Truyền tĩnh mạch XX g/p - Omeprazol 40mg x 01 ống tiêm TMC lúc 20h - Smecta uống x gói III Tiền sử: Bản thân: - 2/2017 chẩn đoán viêm loét dày tá tràng, HP(+), điều trị không rõ - 11/5/17 chẩn đoán viêm loét dày tá tràng, điều trị với Phosphalugel x 10 gói uống ngày 02 gói, chia (S-C) Nexium 20mg x 20 viên uống ngày 01 viên, tối 20h - 3/6/17 tái khám, chẩn đoán: Viêm loét dày tá tràng Esomeprazol x 42 viên uống 01 viên lúc 20h - 7/9/17 chẩn đoán: Viêm dày nhiễm HP tái phát, clotest (+) Ciprofloxacin 0,5g x 10viên, uống ½ viên/ ngày chia Tinidazol 0,5g x 10viên, uống ½ viên/ ngày chia Nexium 20mg x viên uống ngày 01 viên, tối 20h - 15/9/17 tái khám, Nexium 20mg x 14 viên uống ngày 01 viên, tối 20h - 6/10/17 , chẩn đoán: Loét hành tá tràng tái phát, clotest (-) Levofloxacin 250mg x 15 viên uống ½ viên/ ngày chia Amoxicilin 0,5g x 30 viên, uống viên/ ngày chia Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc 20h - 17/10/17 tái khám, Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc 20h - 9/11/17 tái khám, Omeprazol 20mg x 10 viên uống 01 viên lúc 20h - Khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt Gia đình: Mẹ em gái chẩn đốn viêm loét dày HP có điều trị cách năm 05/12/22 IV Thăm khám tại: 1.Toàn thân: - Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch: 80 l/p - Da, môi hồng Huyết áp: - Đầu chi ấm 100/60mmHg Nhiệt: 37 o C - Không phù, không xuất huyết da Nhịp thở: 20 l/p nặng: 26,5 kg - tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cân Chiều cao: 130cm Các quan: a) Tuần hồn: -Khơng hồi hộp, khơng đau ngực - Refill < 2s - mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim -Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí b) Tiêu hóa: - Trẻ chưa ăn - không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua, hết đau bụng - Chưa cầu ngày - Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị - Gan lách không lớn c) Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale d) Thận- tiết niệu- sinh dục: - Tiểu thường, không buốt rắt, màu vàng trong, lượng # 1,5L/24h - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e) Thần kinh: - Trẻ tỉnh, khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f) Cơ- xương – khớp: - Không đau cơ, không cứng khớp - Vận động giới hạn bình thường g) Tai- Mũi- Họng, Răng- Hàm- Mặt - không đau tai, không chảy mủ tai - không chảy mũi nước, không chảy máu mũi - không đau họng, họng sạch, niêm mạc không đỏ, không mủ - Không chảy máu răng, lợi h) quan khác: •Chưa phát bất thường V Cận lâm sàng: Công thức máu: 27/11/2017 bình thường WBC NEU LYM RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWc RDWs PLT 5,41 3,40 1,27 5,05 14,4 42,7 84,7 28,6 33,8 13.6 39.1 197 G/L G/L G/L M/L g/dl % fL pg g/dl % fL G/L 2/ Nội soi dày: 9/11/17 Kết luận: Viêm nhẹ hang vị Sẹo cũ hành tá tràng Clo test: âm tính 05/12/22 3/ Siêu âm bụng: 26/11/17 Kết luận: Hạch mạc treo phản ứng vùng hố chậu phải quanh rốn 05/12/22 VI/ Tóm Tắt - Biện Luận - Chẩn Đốn: Tóm tắt: Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện nơn máu, tiền sử chẩn đốn điều trị viêm loét dày tá tràng Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút dấu chứng sau: •Dấu chứng xuất huyết tiêu hóa cao: - Nôn dịch hồng, lẫn thức ăn lần (5ml, 10ml) •Dấu chứng (-) có giá trị: - Huyết động trẻ ổn định - Cơng thức máu bình thường 05/12/22 * Dấu chứng có giá trị khác: -Được chẩn đoán điều trị viêm loét dày trước -Kết nội soi: Viêm nhẹ hang vị- Sẹo cũ hành tá tràng - Clo test: âm tính - Khơng chảy máu mũi, chân răng, lợi - Khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt -Mẹ em gái chẩn đốn viêm lt dày HP có điều trị Chẩn đốn sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nhẹ nghi viêm loét dày tá tràng 2/ Biện luận: - Về xuất huyết tiêu hóa cao Trẻ khơng có chảy máu từ mũi, chân răng, lợi; trước khơng ho, khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt nên loại trừ nguyên nhân từ mũi họng Trong chất nơn có lẫn thức ăn nên hướng đến nguyên nhân từ tiêu hóa cao - Về mức độ máu Trẻ không thay đổi huyết động lâm sàng, cơng thức máu khơng có thay đổi bất thường nên chẩn đoán mức độ nhẹ - Nguyên nhân máu XHTH cao trẻ trẻ lớn thường viêm loét DDTT, viêm loét thực quản, HC Mallory Weiss + Về viêm loét thực quản: bệnh nhân khơng có tiền sử hay nơn, khơng có đau nóng rát vùng sau xương ức, XH viêm loét thực quản thường chảy máu ít, rỉ rã nên em không nghĩ đến nguyên nhân + HC Mallory Weiss: BN khơng có nơn nhiều lần trước nơn máu nên em loại nguyên nhân + Viêm loét DDTT: VLDDTT nguyên nhân thường gặp gây nôn máu trẻ em 30-40%, bênh nhân có tiền sử chẩn đốn điều trị viêm loét dày tá tràng trước nên hướng đến chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng bệnh nhân - Về điều trị: Bệnh nhân vào viện với triệu chứng nơn máu, bệnh phịng xử trí cho nhịn ăn truyền dịch theo em hợp lí Sau đợt điều trị đầu tiên, trẻ xuất nôn máu trở lại, chẩn đoán: viêm loét dày tá tràng tái phát nên đổi kháng sinh (Tinidazole + Cipro +Nexium) uống tuần Triệu chứng đau thượng vị cịn nên bệnh nhân trì PPI Sau tháng điều trị ngừng thuốc, bệnh nhân lại xuất nôn máu trở lại, vào viện chẩn đoán: Loét hành tá tràng tái phát, clotest (-) Vì bệnh nhân vừa kết thúc tuần điều trị nên clotest (-) em nghĩ tới khả điều trị không đáp ứng tái phát HP bệnh nhân.Do đó, định điều trị theo phác đồ thuốc (Levo + Amox + Ome) theo em hợp lí Sau đợt điều trị theo phác đồ này, bệnh nhân có cải thiện Và tái khám đánh giá hiệu điều trị, với nội soi cho kết quả: viêm nhẹ hang vị, sẹo cũ hành tá tràng, clotest (-) Bệnh nhân ngừng PPI cách đợt bệnh tuần không xuất lại triệu chứng nôn máu, đau thượng vị đợt trước Lí khởi phát đợt bệnh theo em tiền sử ăn uống bệnh nhân trước ngày (đi ăn cưới trước bệnh nhân có chế độ ăn kiêng chất kích thích từ chẩn đốn bệnh) Hướng điều trị bệnh nhân: bệnh nhân khơng nơn, cịn ấn đau tức vùng thượng vị, nên tiếp tục cho nhịn ăn truyền dịch nuôi dưỡng theo dõi thêm ngày Nếu không xuất nơn máu trở lại, cho ăn lỏng, dễ tiêu trở lại 05/12/22 ... Tóm tắt: Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện nơn máu, tiền sử chẩn đoán điều trị viêm loét dày tá tràng Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng rút dấu chứng sau: •Dấu chứng xuất huyết tiêu hóa cao: - Nơn... loét dày HP có điều trị Chẩn đốn sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nhẹ nghi viêm loét dày tá tràng 2/ Biện luận: - Về xuất huyết tiêu hóa cao Trẻ khơng có chảy máu từ mũi, chân răng, lợi; trước... từ tiêu hóa cao - Về mức độ máu Trẻ không thay đổi huyết động lâm sàng, cơng thức máu khơng có thay đổi bất thường nên chẩn đoán mức độ nhẹ - Nguyên nhân máu XHTH cao trẻ trẻ lớn thường viêm loét