BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NHI LÂY 1 Vàng da toàn thân Vào viện chẩn đoán Viêm Gan CMV 4 tháng tuổi 5 tháng tuổi Điều trị kháng virus 2 đợt liên tiếp, mỗi đợt 21 ngày 10 tháng tuổi Trước n[.]
1 BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA: NHI LÂY Mạch:110 Nhiệt: 37oC Nhịp thở: 30 Cân nặng: 10 BỆNH NHI NỮ - 19 THÁNG TUỔI tháng tuổi Vàng da toàn thân Vào viện chẩn đoán Viêm Gan CMV tháng tuổi tháng tuổi Điều trị kháng virus đợt liên tiếp, đợt 21 ngày 10 tháng tuổi Bụng bắt đầu to dần, kèm cầu phân có máu bầm Vào viện chẩn đoán Xơ Gan bù Bụng báng căng - Còn vàng da tải lượng virus ngưỡng phát Không điều trị thêm thuốc kháng virus lần - Nhiều lần vào viện cầu phân bầm máu giảm tỉ Prothrombin - Trẻ bú mẹ đến 13 tháng tuổi Trước ngày vào viện ngày 22/9 - Đi cầu phân vàng lỏng kèm nhầy máu bầm lượng ít, khoảng 8-10 lần/ngày - Bệnh không sốt, không nôn - Bụng chướng to so với trước - Lượng máu bầm tăng dần nên vào viện Creatinine 36 Biliribin T.P 556 AST 343 ALT 103 (NH3) PT Tỷ Pro % INR 82.5 25.3 33 2.09 Mạch:130 Nhiệt: 37oC Nhịp thở: 30 Cân nặng: 10 24/9 23/9 -Mảng xuất huyết hai cẳng chân -Mơi hồng, vàng da tồn thân -Bụng báng căng - Gan lách không thăm khám - Đi cầu phân máu bầm 5-6 lần/ngày - Không xuất thêm mảng xuất huyết Theo dõi Xuất huyết tiêu hóa/Viêm gan CMV bù -Vàng da tồn thân, kết mạc mắt vàng -Mảng bầm máu cổ chân bên # 2x3 cm - Tim phổi thường, nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lý -Ăn uống tạm, khơng nơn -Sáng cầu phân vàng, lượng kèm máu bầm lần Trưa nay, cầu phân đặc lượng kèm máu tươi ít, khơng lẫn nhầy lần -Bụng báng căng, ấn khơng đau -Có tuần hồn bàng hệ -Gan lách khó khảo sát RBC 1.66 (3.50 - 5.50) HGB 5.7 (11.0 – 17.0) HCT 19.3 (30.0 – 50.0) MCV 116.3 (86.0 – 110.0) MCH 34.3 (26.0 – 38.0) MCHC 29.5 (31.0 – 37.0) PLT 58 (150 – 500) I Phần hành Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: ĐẶNG HUYỀN K D 19 tháng Nữ Trẻ nhỏ 22/9/2017 24/9/2017 II Bệnh sử Lí vào viện: Đi cầu máu Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày Bệnh nhi cầu phân vàng lỏng kèm nhầy máu bầm lượng theo phân, khoảng 8-10 lần/ngày Bệnh không sốt, không nôn Bụng chướng to so với trước (bụng to dần lên từ 10 tháng nay) Lượng máu bầm tăng dần nên vào viện Mạch:120 lần/phút * Ghi nhận lúc vào viện: Nhiệt: 37 C - Trẻ tỉnh táo Nhịp thở: 30 lần/phút Cân nặng: 10 kg - Mảng xuất huyết hai cẳng chân - Mơi hồng, vàng da tồn thân - Khơng sốt, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Tim đều, rõ - Dấu màng não âm tính o - Bụng báng căng - Ăn uống tạm - Gan lách khơng thăm khám * Chẩn đốn lúc vào viện: Theo dõi Xuất huyết tiêu hóa/xơ gan CMV bù * Các xét nghiệm định: Tỷ Prothrombin, CTM, SGOT, SGPT, Bilirubin, NH3, Urea-Creatinin, Điện Giải Đồ, Phân loại nhóm máu * Điều trị vào viện: - Vitamin K1 - Tiêm bắp sâu - 5mg - Plasma tươi đơng lạnh đồng nhóm – Truyền tĩnh mạch 150 ml tốc độ XII giọt/phút - Hồng cầu khối đồng nhóm – Truyền tĩnh mạch 150 ml tốc độ X giọt/phút * Diễn tiến bệnh phòng: - Ngày 23/9: + Vẫn cầu phân máu bầm 5-6 lần/ngày, phân sệt + Không xuất thêm mảng xuất huyết + Các số mạch, nhiệt giới hạn bình thường + Tiếp tục điều trị ngày 22/9 với Vitamin K, Plasma tươi đông lạnh đồng nhóm máu, Hồng cầu khối đồng nhóm 7 III Tiền sử Bản thân: - Sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 2400 gram - Phát vàng da toàn thân lúc tháng tuổi, vào viện chẩn đoán viêm gan CMV - Được điều trị với thuốc kháng virus đợt lúc tháng tuổi tháng tuổi, đợt 21 ngày Sau điều trị trẻ vàng da tải lượng virus ngưỡng phát Từ đến nay, trẻ không điều trị thêm thuốc kháng virus lần - Lúc 10 tháng tuổi, bụng bắt đầu to dần, kèm cầu phân có máu bầm Vào viện chẩn đốn Xơ Gan bù Từ đến nay, bụng trẻ báng căng - Trẻ nhiều lần vào viện cầu phân bầm máu giảm tỉ Prothrombin - Trẻ bú mẹ đến lúc 13 tháng tuổi 8 III Tiền sử: Gia đình: - Quá trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý 9 IV Thăm khám tại: Toàn thân: - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Vàng da toàn thân, kết mạc mắt vàng - Mảng bầm máu cổ chân bên # 2x3 cm Cơ quan: a Tim mạch: - Tim đều, mạch sờ rõ - Chưa nghe âm bệnh lý Mạch: 110 lần/phút Nhiệt: 37oC Nhịp thở: 30 lần/phút Cân nặng: 10 kg 10 b Hô hấp: - Trẻ khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ - Chưa nghe thấy âm bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống tạm, không nôn - Sáng cầu phân vàng, lượng kèm máu bầm lần Trưa nay, cầu phân đặc lượng kèm máu tươi ít, không lẫn nhầy lần - Bụng báng căng, ấn khơng đau - Có tuần hồn bàng hệ - Gan lách khó khảo sát 11 d Tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng e Thần kinh: - Trẻ tỉnh táo - Chưa phát dấu thần kinh khu trú g Các quan khác: - Chưa phát bất thường 12 V Cận lâm sàng: Công thức máu (22/9) Giá trị Giá trị bình thường Đơn Vị Giá trị bình thường Đơn Vị RBC 1.66 (3.50 - 5.50) K/uL WBC 12.14 (4.00-10.00) M/uL HGB 5.7 (11.0 – 17.0) g/dl NEUT 3.65 (1.50 -7.00) M/uL HCT 19.3 (30.0 – 50.0) % LYMPH 6.82 (1.00 - 3.70) M/uL MCV MCH MCHC PLT PDW MPV 116.3 34.3 29.5 58 12.5 10.2 (86.0 – 110.0) (26.0 – 38.0) (31.0 – 37.0) (150 – 500) (9.0 – 17.0) (9.0 – 13.0) fL pg g/dL M/uL fL fL MONO EO BASO NEUT% LYMPH% MONO% EO% BASO% 1.17 0.41 0.09 30.1 56.2 9.6 3.4 0.7 (0.00 – 0.70) (0.00 – 0.40) (0.00 – 0.10) (37.0 – 72.0) (20.0 – 50.0) (0.0 – 14.0) (0.0 – 6.0) (0.0 – 1.0) M/uL M/uL M/uL % % % % % Giá trị 13 Sinh hóa máu – Điện giải đồ (22/9) STT Tên xét nghiệm Kết Trị số bình thường Đơn vị SINH HĨA MÁU Định lượng Urea 3.2 1.8 – 6.4 Định lượng Creatinine Biliribin T.P 556.6 – 19 AST (SGOT) 343 – 33 U/L ALT (SGPT) 103 – 33 U/L Định lượng Amoniac (NH3) 82.5 11 – 51 umol/L 132 135 – 145 mmol/L 36 45 – 95 mmol/L umol/L umol/L * Nhóm Ion đồ Na + K+ 3.7 3.5 – 5.0 mmol/L Chloride 104 97 - 111 mmol/L Nhóm máu: O RH+ 14 Cầm máu tổng quát (22/09) STT Tên xét nghiệm Cầm máu tổng quát Thời gian Prothrombin (PT,TQ) máy tự động Tỷ Prothrombin % INR Kết Trị số bình thường Đơn vị 25.3 12 – 15 Giây 33 2.09 > 70 % 15 VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn: Tóm tắt: - Bệnh nhi nữ 19 tháng tuổi vào viện cầu máu, tiền sử Xơ gan CMV bù Qua thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng, rút ra: a Hội chứng xuất huyết tiêu hóa thấp: - Đi cầu máu bầm 8-10 lần (22/9), 5-6 lần (23/9), lần (24/9) Ngày hơm (24/9) có thêm lần cầu lẫn máu tươi RBC 1.66 (3.50 - 5.50) K/uL - Không nôn máu HGB 5.7 (11.0 – 17.0) g/dl - Mạch ổn định HCT 19.3 (30.0 – 50.0) % b Hội chứng thiếu máu mạn tính: MCV 116.3 (86.0 – 110.0) fL MCH MCHC 34.3 29.5 (26.0 – 38.0) (31.0 – 37.0) pg g/dL 16 c Hội chứng hủy hoại tế bào gan: AST (SGOT) 343 – 33 U/L ALT (SGPT) 103 – 33 U/L d Hội chứng suy tế bào gan: - Vàng da toàn thân, kết mạc mắt vàng - Bụng báng căng - Đi cầu máu bầm nhiều lần - Mảng xuất huyết da PLT Biliribin T.P Thời gian Prothrombin (PT,TQ) máy tự động Tỷ Prothrombin % INR 58 (150 – 500) M/uL 556.6 – 19 umol/L 25.3 12 – 15 Giây 33 > 70 % 2.09 17 e Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : - Bụng báng căng - Có tuần hồn bàng hệ g Dấu chứng khác : - WBC : 12.14 - LYM # : 6.82 Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa thấp/ Xơ gan bù CMV 18 Biện luận: Bệnh nhi 19 tháng tuổi có tiền sử xơ gan bù CMV, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy chức tế bào gan nên chẩn đoán Xơ gan bù bệnh nhân rõ Về hội chứng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân cầu phân vàng lẫn máu bầm theo phân nhiều lần ngày, ngày thăm khám có cầu máu tươi, kèm theo bệnh nhi khơng có nơn máu nên em chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa thấp Mặc dù bệnh nhân có HGB Hct giảm thấp (5,7g/dl 19,3%) biểu lâm sàng khơng tương xứng (mạch bình thường, huyết động ổn định, bệnh tỉnh táo, linh hoạt) kèm theo lượng máu khơng nhiều nên phù hợp với hội chứng xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa thiếu máu mạn tính (biện luận sau) Về nguyên nhân, bệnh nhân xơ gan bù vào viện xuất huyết tiêu hóa ngun nhân hướng đến suy giảm chức gan gây giảm tỷ prothrombin, giảm tiểu cầu kết xét nghiệm cho thấy điều (tỷ prothrombin 33%, tiểu cầu 58M/ul) 19 Bệnh nhi có tiền sử nhiều lần xuất huyết tiêu hóa, kèm theo tình trạng viêm gan mạn tính CMV xơ gan xét nghiệm cơng thức máu có HGB: 5,7 g/dl, Hct 19,3 %, MCHC giảm 29,5 g/dl nên tình trạng thiếu máu mạn tính nhược sắc mức độ nặng Ngồi bệnh nhân có MCV tăng (116,3 fL) em nghĩ tình trạng hồng cầu to bệnh nhân thứ phát bệnh lý gan tăng cholesterol phospholipid lắng đọng hồng cầu lưu hành Về xử trí bệnh phịng: Bệnh nhi xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu mức độ nặng HGB