Bệnh án viêm gan virus B mạn tính, biến chứng xơ gan mất bù, ung thư tế bào gan nguyên phát Child Pugh B giai đoạn B theo BCLC

TRÌNH BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH ÁN Khoa Ngoại Tiêu Hóa I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên Lê N Giới Nam Tuổi 42 tuổi Nghề nghiệp Nông dân Địa chỉ Ngày vào viện 2462021 Ngày làm bệnh án 2762021 2 2 II BỆNH SỬ 1.....................................................................

TRÌNH BỆNH ÁN Khoa Ngoại Tiêu Hóa I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Lê N Giới: Nam Tuổi: 42 tuổi Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: 24/6/2021 Ngày làm bệnh án: 27/6/2021 Nông dân II BỆNH SỬ Lý vào viện: Vàng kết mạc mắt Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, người nhà bệnh nhân phát bệnh nhân vàng kết mạc mắt, không sốt, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường Bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên khám Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Q vào lúc ngày 24/6/2021 II BỆNH SỬ * Ghi nhận lúc vào viện: (24/6/2021) - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc Mạch: 70 lần/ phút - Không phù Nhiệt độ: 37 C - Vàng kết mạc mắt - Nốt mạch vùng ngực - Đi cầu phân vàng Nước tiểu vàng - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy TST: 20 l/p HA: 100/60 mmHg   - Tim đều, rì rào phế nang nghe rõ - Siêu âm: TD U gan, Xơ gan, Sỏi thận T II BỆNH SỬ  Chẩn đoán lúc vào viện: TD U gan / Xơ gan / Sỏi thận T  Bệnh nhân chuyển lên Khoa Ngoại Tiêu hóa để tiếp tục theo dõi điều trị II BỆNH SỬ * Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 24/06/2021 - 27/6/2021: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Không sốt - Ăn uống - Dấu mạch ngực - HBsAg (+) - AFP: 2139 ng/mL - CT-Scan: HCC hai ổ hạ phân thùy III VI-VII - Tiểu cầu: 115 K/µL - Tỷ prothrombin: 50% - INR: 1,62 II BỆNH SỬ  o o Bệnh nhân điều trị: Tenofovir 300 mg x viên/ ngày uống 8h Từ ngày 27/6/2021 thêm thuốc Vitamin K1 10 mg * ống tiêm bắp 8h III TIỀN SỬ Bản thân: - Thuốc hút 10 gói.năm, bỏ năm - Bệnh nhân uống rượu, bia lượng ít, khơng thường xun - Khơng có tiền sử viêm gan B, C trước - Khơng có đợt vàng da, vàng mắt trước - Tiền sử mổ hở viêm ruột thừa 15 năm - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Khơng có tiền sử sử dụng ma túy, dùng chung bơm kim tiêm, quan hệ tình dục khơng an tồn - Khơng sử dụng loại thuốc khơng rõ nguồn gốc (thuốc cây, ) III TIỀN SỬ Gia đình: - Mẹ có tiền sử Viêm gan B, xơ gan, năm - Các thành viên khác chưa phát nhiễm vi rút Viêm gan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021) 1.Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Mạch: 70 lần/ phút - Không phù, nốt mạch vùng ngực  Nhiệt độ: 37 C - Tuyến giáp không lớn  TST: 20 l/p  HA: 100/60 mmHg - Kết mạc mắt vàng - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Sụt cân kg tháng gần    Cân nặng: 54kg Chiều Cao: 156 cm BMI= 22,19 kg/ m   10 VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN  Đánh giá giai đoạn bệnh theo BCLC Giai đoạn PS Tình trạng u Child- Pugh (Rất sớm) u đơn độc < 2cm A A (Sớm) u đơn độc ≤ 5cm ≤ u, u ≤ 3cm A-B B (Trung gian) U lớn, nhiều khối U A-B C (Tiến trển) 1-2 D (Cuối) 3-4 U kích thước, huyết khối tĩnh mạch cửa di ngồi gan Bất kì A-B C  Theo phân loại BCLC, bệnh nhân có PS 0, tình trạng u lớn nhiều khối u, Child Pugh B nên bệnh nhân giai đoạn B 38 VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN b.1.2 Đánh giá tình trạng di CT scan bụng khơng thấy hình ảnh phì đại hạch ổ bụng, bệnh nhân khơng có triệu chứng đau xương dội, nhức đầu, suy nhược tiêu hóa, rối loạn tâm thần, khơng vững, co giật, khó nói, rối loạn thị giác, rối loạn cảm giác, thất điều chi, ho, khó thở Trước tiên cần chụp CT ngực não để phát di phổi não Em đề nghị cần làm PET/CT để tầm soát di cho bệnh nhân có điều kiện 39 VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN b.1.3 Đánh giá mức độ Xơ gan: Chức gan Child Pugh B, siêu âm gan có cấu trúc thơ, bờ khơng đều, CT có dịch tự ổ phúc mạc lượng nên em hướng đến tình trạng xơ gan bù bệnh nhân Chẩn đoán xác định cần làm thêm fibroscan 40 VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN c Về bệnh kèm bệnh nhân: Sỏi đài thận trái Trên siêu âm: Thận trái: kích thước bình thường, khơng ứ nước, đài có vài viên sỏi kích thước #8-10mm Trên CT scan có sỏi đóng khn đài thận trái, kích thước 17×10mm Nên chẩn đoán sỏi đài thận trái rõ 41 VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định:  Bệnh chính: Viêm gan virus B mạn tính  Bệnh kèm: Sỏi đài thận trái  Biến chứng: Xơ gan bù / Ung thư tế bào gan nguyên phát Child Pugh B giai đoạn B theo BCLC 42 VII ĐIỀU TRỊ  Nguyên tắc điều trị:  Giải khối ung thư gan phát  Điều trị viêm gan B để tránh bùng phát đợt cấp trước, sau điều trị ung thư gan nguyên phát  Điều trị dự phòng nguy xuất huyết cho bệnh nhân  Nâng cao thể trạng cho bệnh nhân 43 VII ĐIỀU TRỊ  Điều trị Viêm gan Virus B Bệnh nhân có HbsAg (+), theo phác đồ y tế 2019 điều trị cho bệnh nhân ung thư có HbsAg (+), xem xét điều trị ETV TDF lâu dài trước, sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), nên định Tenofovir 300mg/ngày bệnh nhân 44  Điều trị khối u: Lựa chọn phương pháp điều trị, bệnh nhân phân giai đoạn B theo BCLC nên em lựa chọn phương pháp Nút mạch hóa chất (TACE) cho bệnh nhân 45 VII ĐIỀU TRỊ  Trên bệnh nhân có rối loạn đơng máu nên điều trị trước mắt bệnh nhân đảm bảo chức đông máu (tiểu cầu > 50 tỷ Prothrombin > 50%) Bệnh phòng sử dụng Vitamin K1 ngày tỷ Prothrombin cải thiện  Về bệnh kèm sỏi thận (T), vị trí sỏi đài dưới, kích thước 17x10 mm, chưa có triệu chứng biến chứng nên chưa cần xử trí bệnh nhân Tuy nhiên, cần siêu âm theo dõi định kì 3-6 tháng/lần 46 VII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Trung bình Hiện bệnh nhân giai đoạn B, định TACE, bệnh nhân tình trạng rối loạn đơng máu cải thiện nên áp dụng biện pháp điều trị ung thư bệnh nhân Toàn trạng bệnh nhân PS 0, bệnh nhân lao động, sinh hoạt bình thường, ăn uống được, tinh thần thoải mái 47 VII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng xa: Xấu Theo BMJ (2018): - Tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân bị HCC có triệu chứng 0% đến 10% - Bệnh nhân bị HCC giai đoạn trung gian điều trị phương pháp nút mạch hóa chất (TACE) thời gian sống sót trung bình 19-20 tháng 48 VII TIÊN LƯỢNG BCLC - Tỉ lệ sống sau năm HCC giai đoạn B không điều trị 50% 49 IX DỰ PHÒNG Bệnh nhân: - Dự phòng cấp + Dự phòng biến chứng xơ gan + Tầm soát di xa: - XQuang, CT- Scan phổi để phát sớm di phổi - CT scan để phát sớm di xương, CT scan não có triệu chứng nghi ngờ lâm sàng + Điều trị thuốc kháng virus HBV - Uống nước 1.5l/ngày, hạn chế thức ăn mặn, chứa nhiều protein, oxalat 50 IX DỰ PHÒNG Người nhà: - Dự phòng cấp 1: + Xét nghiệm HbsAg, antiHBsAg, anti HBc (tầm soát nhiễm HBV) anti HCV (tầm soát nhiễm HCV) cho thành viên gia đình + Nếu âm tính tiêm phịng vacxin viêm gan B định lượng kháng thể để đánh giá hiệu tiêm phòng + Giáo dục cho người nhà bệnh nhân lối sống lành mạnh: hạn chế không uống rượu bia - Dự phòng cấp 2: + Nếu xét nghiệm HbsAg (+) làm AFP siêu âm bụng định kỳ tháng + Tuỳ theo kết mà có chương trình dự phịng 51 ... định:  B? ??nh chính: Viêm gan virus B mạn tính  B? ??nh kèm: Sỏi đài thận trái  Biến chứng: Xơ gan b? ? / Ung thư tế b? ?o gan nguyên phát Child Pugh B giai đoạn B theo BCLC 42 VII ĐIỀU TRỊ  Nguyên. .. TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN  CHẨN ĐOÁN SƠ B? ??: B? ??nh chính: Viêm gan Virus B B? ??nh kèm: Sỏi đài thận T Biến chứng: Xơ gan / Ung thư biểu mơ tế b? ?o gan 27 VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN Biện... đến Viêm gan B b? ??nh nhân viêm gan B mạn tính Em đề nghị Anti-HBc IgG để chẩn đoán xác định 31 VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN b Về biến chứng: Trên b? ??nh nhân em nghĩ nhiều đến biến chứng b? ??nh