Bệnh án da liễu zona ngực lưng phải biến chứng bội nhiễm

BỆNH ÁN DA LIỄU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: T T Tuổi: 64 Giới: Nam Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Ngày, vào viện: 7h50 ngày 25/4/2022 Ngày, làm bệnh án: 15h00 ngày 5/5/2022 II II BỆNH SỬ Lý vào viện: Nổi mụn nước + đau nhức vùng ngực, lưng phải Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau nhức liên tục ngực, lưng, tay phải, khơng tê bì, BN dùng salonpas không đỡ ngày sau, bệnh nhân mụn nước mảng đỏ ngực phải ngang mức xương sườn 5-6-7, , tập trung thành chùm, kích thước to nhỏ không đều, nhiều mụn nước xen kẽ mụn mủ số lượng kích thước mụn nước tăng dần lan dần sau lưng phải không vượt đường thể, không sốt, ngứa nhiều đau nhức dội vùng thương tổn, bệnh nhân lo lắng nên đến khám cho thuốc điều trị ngoại trú ngày sau bệnh nhân đau nhức nhiều nên đến nhập viện Bệnh viện Da Liễu *Ghi nhận lúc vào viện: ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ● Sinh hiệu: Mạch: 83l/p Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ:37 Nhịp thở: 18 l/p ● Thể trạng thừa cân ● Mụn nước #0,1-0,3cm, mọc thành chùm da đỏ, hóa mủ, đau nhức lưng, hông, bụng phải ● Các quan khác chưa phát bất thường Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Zona lưng, hông, bụng (P) ngày Bệnh kèm: không BC: bội nhiễm Xử trí: Chuyển vào khoa Da theo dõi điều trị *Diễn biến bệnh phòng: Ngày 2628/4 - Thương tổn mụn nước căng, đau nhức Ngày 29/4 - Thương tổn da khơ, đóng vảy tiết Ngày 30/42/5 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không xuát thương tổn - Sinh hiệu ổn - Mụn nước khơ đóng vảy - Bệnh nhân giảm đau nhức Ngày 3-4/5 III -Thương tổn khô hơn, bớt đau, tổn thương TIỀN SỬ Bản thân ● Dị ứng thuốc: Ibuprofen, Cefuroxim, Diclofenac, Meloxicam ● Không nhớ tiêm vaccine thủy đậu hay mắc thủy đậu trước ● Khơng có tiền sử ung thư điều trị hóa chất Gia đình ● Chưa phát bệnh lý liên quan IV IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (5/5/2022, ngày thứ 13) Toàn thân ● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết áp: 130/80 mmHg Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 19 lần/phút ● Dấu sinh hiệu: ● Da niêm mạc hồng ● Khơng tuần hồn bàng hệ ● Tuyến giáp không lớn ● Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám da phần phụ da - Thương tổn mọc thành chùm dọc theo phân bố thần kinh T7, đóng vảy khơ, kích thước khơng đều, giới hạn rõ, không lan qua đường giữa, bôi Milian Không xuất thương tổn - Đỡ đau nhức thương tổn - Da, niêm mạc vùng khác khơng ghi nhận bất thường - Hệ thống lơng, tóc, móng khơng ghi nhận bất thường Các quan a Tim mạch ● Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực ● Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn Trái ● Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ ● Mạch quay trùng nhịp tim ● Chưa nghe tiếng tim bệnh lý b Hô hấp ● Khơng ho, khơng khó thở ● Rì rào phế nang rõ, hai bên ● Chưa nghe rales c Tiêu hóa ● Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nôn ● Đại tiện phân vàng, ngày lần ● Bụng mềm, gan lách không sờ thấy d Thận - tiết niệu ● Tiểu không buốt, không rắt ● Nước tiểu vàng ● Chạm thận (-) ● Bập bềnh thận (-) e Thần kinh- Cơ xương khớp ● Không đau đầu, khơng chóng mặt ● Khơng có dấu thần kinh khu trú ● Các khớp vận động giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu:26/4 RBC 5.3 4.0-6.0 T/L HCT 47 38-50 % HGB 160 130-180 g/l PLT 228 150-400 G/l WBC 5.25 4-10 G/l Hóa sinh máu 26/4 Định lượng Glucose 4.1 máu 3.9-6.4 mmol/l Ure 7.3 2.5-7.5 mmol/l Creatinine 103 62-120 mcmol/ L AST 22 0-37 U/L ALT 40 0-40 U/L GGT 36 11-50 U/L Cholesterol toàn phần 5.1 3.9-5.4 mmol/l Triglycerid 1.81 0.46-1.88 mmol/l HDL 1.25 0.9 mmol/l LDL 3.35 0-3.4 mmol/l 10 thơng số nước tiểu: 26/4 • Tỷ trọng: 1.015 (1.015-1.025) • LEU: • Nitrit: • Urobilirubin: • Protein: • pH: (4.8-7.4) • Blood: - • Keton: • Bilirubin: • Glucose: Siêu âm ổ bụng: 27/4 Kết luận: Hiện chưa thấy bất thường siêu âm VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam, 64 tuổi vào viện mụn nước gây đau nhức vùng ngực phải ngang mức xương sườn 5-6-7 lan sau lưng, không đường Qua thăm khám lâm sàng, khai thác bệnh sử, tiền sử rút số hội chứng dấu chứng có giá trị sau: ● Tổn thương bản: - Thương tổn mọc thành chùm dọc theo phân bố thần kinh T7, đóng vảy khơ, kích thước không đều, giới hạn rõ, không lan qua đường giữa, bôi Milian Không xuất thương tổn ● Triệu chứng - Đỡ đau nhức thương tổn ● Dấu chứng có giá trị: - Tiền sử: Dị ứng thuốc: Ibuprofen, Cefuroxim, Diclofenac, Meloxicam Không nhớ tiêm vaccine thủy đậu hay mắc thủy đậu trước Khơng có tiền sử ung thư điều trị hóa chất *Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Zona ngực – lưng phải, ngày thứ 13 Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Biện luận: Bệnh nhân nam, 64 tuổi, ngày trước nhập viện khởi phát đau nhức liên tục ngực, lưng, tay phải, không dị cảm, sau ngày bệnh nhân mụn nước mảng đỏ ngực phải ngang mức xương sườn 5-6-7, tập trung thành chùm, kích thước to nhỏ khơng đều, nhiều mụn nước xen kẽ mụn mủ số lượng kích thước mụn nước tăng dần lan dần sau lưng phải không vượt đường thể, không sốt, ngứa nhiều đau nhức dội vùng thương tổn, nên em nghĩ bệnh nhân mắc bệnh sau: zona thần kinh, herpes simplex, viêm da tiếp xúc kích ứng Đối với nhiễm Herpes simplex: thương tổn mụn nước thường quanh lỗ thiên nhiên, đau nên khơng nghĩ đến Lâm sàng tổn thương viêm da tiếp xúc kích ứng thường khó phân biệt với Zona, nhiên, tổn thương bệnh nhân dọc theo dây thần kinh bên thể nên em chẩn đốn Zona bệnh nhân Vị trí tổn thương ngực phải ngang mức xương sườn 56-7 lan sau lưng phải, dọc theo dây thần kinh T7 nên em chẩn đoán Zona ngực-lưng phải Hiện tại, ngày thứ 13 bệnh, thương tổn bệnh nhân khơ, đóng vảy tiết, khơng xuất tổn thương mới, đỡ đau nhức vùng tổn thương, không sốt, đáp ứng với điều trị, chưa phát biến chứng nên bệnh tạm ổn Biến chứng: - Bội nhiễm: Bệnh nhân nam 64 tuổi nhập viện zona thần kinh Q trình bệnh lý bệnh nhân khơng sốt, bạch cầu khơng tăng Tuy nhiên ghi nhận BN có mụn nước hóa mủ nên nghĩ nhiều đến biến chứng bội nhiễm BN Hiện toàn trạng bệnh nhân ổn, khơng sốt, mụn nước đóng vảy khơ, khơng rỉ dịch vàng nên biến chứng bội nhiễm kiểm soát tốt - Zona lan tỏa: Tổn thương bệnh nhân khu trú bên, không thấy tổn thương xuất nên không nghĩ tới biến chứng Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Zona ngực lưng phải, ngày thứ 13 tạm ổn - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Bội nhiễm VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Giảm đau, an thần, vitamin Chăm sóc chỗ Phòng ngừa biến chứng Điều trị cụ thể: Erythromycin 500mg x viên uống lần viên 9h-19h Paracetamol 500mg x viên, uống 8h – 16h Gabapentin 300mg x viên, uống 12h – 20h Scanneuron x viên, uống 8h-12h Dung dịch Millian 30ml x 0,1 lọ bôi mụn nước Laser hene’ x 15 phút chiếu, cách ngày VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: tốt Thương tổn khơ, đóng vảy, khơng xuất thương tổn mới, giảm đau nhức, đáp ứng điều trị, biến chứng bội nhiễm kiểm soát tốt Tiên lượng xa: dè dặt Bệnh nhân gặp tình trạng đau sau zona, ảnh hưởng tới chất lượng sống IX DỰ PHÒNG: - Tuân thủ tốt điều trị - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao đề kháng thể - Hạn chế lao động nặng