Bệnh án sỏi thận, sỏi niệu quản biến chứng thận ứ nước 2 bên

BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên : P H.C Tuổi : 54 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Làm nông Địa : Ngày vào viện : 14h30, 26/09/2022 Ngày làm bệnh án : 20h30, 28/09/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau tức hông (P) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhận thấy đau âm ỉ vùng hông lưng P lúc làm việc, đau không lan, không kèm sốt, thấy nhẹ nên bệnh nhân không khám, không dùng thuốc giảm đau Đến trưa ngày nhập viện, bệnh nhân thấy đau nhiều hơn, đau quặn vùng hơng lưng P, lan xuống bẹn P, khơng có tư giảm đau Trong khoảng thời gian xuất đau, bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không sốt, sau có tiểu màu vàng Vì lo lắng nên người nhà đưa đến nhập bệnh viện Đ * Ghi nhận khoa - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch: 63 lần/phút + Nhiệt: 37oC + Nhịp thở: 20 lần/phút + Huyết áp: 200 mmHg + Cân nặng: 50kg, chiều cao:1m55 - Tiểu buốt, không nôn, đại tiện thường - Bụng mềm, đau tức hơng P * Chẩn đốn vào khoa: - Bệnh chính: Sỏi tiết niệu - Bệnh kèm: THA khẩn cấp - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân - Sỏi thận T cách 10 năm, điều trị tán sỏi - Tăng HA không điều trị - Sử dụng rượu bia thường xuyên - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Sống khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch: 70 lần/phút + Nhiệt: 37oC + Huyết áp: 150/90mmHg + Nhịp thở: 22 lần/phút - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan a Thận, tiết niệu - Đau âm ỉ vùng thắt lưng P - Tiểu buốt, nước tiểu vàng - Các điểm đau niệu quản: Trên: Phải (+) Trái (+) Dưới: Phải (+) Trái (-) - Chạm thận: Phải (-) Trái (+) b Tim mạch - Khơng đau ngực, khơng khó thở - Khơng hồi hộp, trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, đường trung đòn T - T1, T2 rõ, không nghe âm bệnh lý c Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ phế trường, khơng nghe rales d Tiêu hóa - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện phân vàng, đặc - Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Cảm ứng phúc mạc (-), Murphy (-), Macburney (-) e Thần kinh, xương khớp - Không đau chầu, khơng chóng mặt - Khơng nhìn mờ - Các chi vận động linh hoạt f Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC 6,7 109/L NEU 3,6 109/L %NEU 53,9% RBC 4,62 1012/L Hb 13,8 g/L HCT 41,5% MVC 90 fL MCH 30 PLT 199 109/L Thông số nước niểu Màu Vàng nhạt Tỷ trọng 1,007 pH Leu 100 Ery 25 Nitrit (-) Protein (-) Urobilinogen (-) Bili (-) Glucose 6,21 mmol/L Ure 8,4 Creatinine 150 Na+ 138,5 K+ 3,6 Cl- 104 Sinh hóa máu Xquang bụng - Sỏi niệu quản P 1/3 Trái: Nhiều sỏi đài thận dưới, Sỏi bể thận niệu quản T Siêu âm ổ bụng - Thận: (P) sỏi #5mm, ứ nước độ I Niệu quản đoạn 1/3 có sỏi 11x7mm (T) Thận ứ nước độ III, nhu mô teo mỏng, bể thận nhiều sỏi #16x19mm - Bàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi - Dịch ổ bung (-) - Các tạng khác: chưa ghi nhận bất thường CT Thận (P): không sỏi Không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận giãn độ I, Niệu quản đoạn đầu giãn 10mm, cách bể thận 55mm, ngang gian đốt sống L3-4 Sỏi cản quang 13x7mm, niệu quản sỏi xẹp Thận (T): Trục quay trước, kích thước lớn 155x78mm, nhu mơ mỏng không đều, chỗ dày khoảng 5mm Bể thận giãn độ IV, đài thận niều sỏi, kích thước máu đến thận -> kích thích tổ chức cạnh cầu thận -> kích hoạt hệ RAAs -> tăng HA -> trầm trọng thêm tình trạng tăng HA bệnh nhân IX DỰ PHÒNG - Uống nhiều nước (khoảng 1,5L với thể trạng bệnh nhân 50kg) - Tránh ngồi lâu, nhịn tiểu - Ăn nhiều rau xanh - Tập luyện thể dục nâng cao sức khỏe