Đang tải... (xem toàn văn)
BÀI KIỂM TRA BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI Họ và tên Nguyễn Thị Phượng Lớp K14A CT1 Đề bài Trình bày 01 bệnh án Y học hiện đại Bài làm I Hành chính 1 Họ và tên NGUYỄN THỊ TÌNH 2 Tuổi 55 3 Giới tính Nữ 4 Dân.
BÀI KIỂM TRA BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI Họ tên: Nguyễn Thị Phượng Lớp: K14A-CT1 Đề bài: Trình bày 01 bệnh án Y học đại Bài làm I/ Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ TÌNH Tuổi: 55 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân làm bánh cốm gia truyền Địa chỉ: Quan Hoa – Cầu Giấy – Hà Nội Ngày vào viện: 9/8/2022 Ngày làm bệnh án 9/8/2022 Liên hệ: Con: Chị Phạm Thị Thu Hương, SĐT 0974097230 II/ Chuyên môn Lý vào viện: Đau thắt lưng lan hạ vị Bệnh sử Cách vào viện ngày bệnh nhân làm đột ngột bị đau vùng thắt lưng lan tới vùng bẹn trái kèm tiểu buốt, tiểu rắt, đau ngày tăng, đau quặn thành nên nhà nghỉ ngơi mua thuốc hiệu thuốc gần nhà uống (Chưa rõ loại thuốc) Ngày đau tăng, trước vào viện 1h, bệnh nhân khởi phát đau dội, kích thích, vật vã người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội khám điều trị Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Đau nhiều vùng hông lưng, đau quặn thắt lưng lan xuống hố chậu - Không sốt, không nôn - Da niêm mạc hồng - Tim T1, T2 rõ - Phổi không rales - Bụng chướng, ấn đau vùng hố thận trái điểm niệu quản trên, bên trái, khơng có cầu bàng quang - HA 130 / 80 mmHg - Mạch 80 lần/phút - Nhịp thở 20 lần/phút - T0: 36,90C Hiện tại: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Đỡ đau thắt lưng, hạ vị - Bụng bớt chướng - Nước tiểu vàng - Không sốt Tiền sử 3.1 Tiền sử thân - Không dị ứng thuốc, thức ăn - Mãn kinh từ năm trước 3.2 Tiền sử gia đình - Chưa phát dấu hiệu liên quan Khám bệnh 4.1 Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, HA: 130 / 80 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 36,90C - Thể trạng: Trung bình (BMI = 20,8 kg/m2, chiều cao 155cm, cân nặng 50kg) 4.2 Khám phận a Tiết niệu – Sinh dục - Nhìn + Hai hố thắt lưng cân đối, khơng đầy + Bộ phận sinh dục bên ngồi khơng có dấu hiệu bất thường - Sờ + Chạm thận (-) + Bập bềnh thận (-) + Điểm đau niệu quản trên, bên trái (+) + Cầu bàng quang (-) + Thăm khám phụ khoa khơng có dấu hiệu bất thường - Gõ: + Vỗ hông lưng (-) b Tuần hồn - Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Sờ: + Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái + Harzer (-), chạm dội Barr (-) + Mạch ngoại biên bắt bên - Nghe: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 75 lần/phút + Khơng có tiếng cọ màng ngồi tim + Khơng có tiếng thổi c Hơ hấp - Nhìn: + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở + Các hô hấp phụ không co kéo - Sờ: + Rung rõ, bên + Khơng có điểm đau khu trú + Dấu hiệu tràn khí da (-) - Nghe: + Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang bên rõ + Khơng tiếng rales + Khơng có tiếng cọ màng phổi d Khám tiêu hố: - Nhìn: Hình dạng ổ bụng cân đối, không cổ trướng, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Khơng có khối u cục bất thường - Sờ: + Phản ứng thành bụng (PƯTB) (-) + Cảm ứng phúc mạc (CƯPM) (-) + Bụng mềm, gan, lách không sờ thấy - Gõ: Khơng đục vùng thấp - Nghe: Khơng có tiếng thổi bất thường vùng gan, vùng cạnh cột sống e Thần kinh - Hội chứng màng não (-) - Khơng có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú - Khơng có rối loạn trịn f Khám xương khớp - Giảm vận động theo tuổi - Trương lực bên g Các quan khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện hồi 9h30 sáng ngày 9/8/2022, lý đau thắt lưng lan hạ vị trái kèm tiểu buốt, tiểu rắt, đau ngày tăng, đau quặn thành cơn, trước vào viện 1h, bệnh nhân khởi phát đau dội, kích thích, vật vã, người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa YHCT khám điều trị Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, HA 130/80 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút, T0 36,90C - Cơn đau quặn niệu quản: Đau đột ngột, đau quặn hông lưng trái, xuyên trước lan hạ vị, đau thành cơn, đau tăng dội - Điểm đau niệu quản: Ấn đau tức hạ vị, ấn đau điểm niệu quản trên, bên trái - Tiền sử chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ Cơn đau quặn thận sỏi niệu quản trái Chẩn đoán phân biệt - Cơn đau bụng viêm đại tràng hội chứng ruột kích thích - U nang buồng trứng xoắn Cận lâm sàng Đề xuất cận lâm sàng: - Siêu âm ổ bụng - Siêu âm tử cung – buồng trứng - Xét nghiệm: Tổng phân tích máu ngoại vi - Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure máu, Creatinin, Glucose - X-Quang: X-quang ngực thẳng X-quang bụng không chuẩn bị thẳng nghiêng - Xét nghiệm định lượng CRP Đã có - Siêu âm ổ bụng: Gan nhiễm mỡ, sỏi niệu quản trái d=6mm - Siêu âm tử cung – Buồng trứng: Không thấy bất thường - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: BC 6,7 G/L, NEU% 64,4%, HC 4,90 G/L, HGB 144 G/L, TC 398 G/L - Hóa sinh máu: Glucose 5,37 mmol/L, Ure máu 5,52 mmol/L, Creatinin 56,4 mmol/L - X-quang ngực thẳng: Không thấy bất thường - X-quang bụng không chuẩn bị: Không thấy bất thường - Điện tim thường: Tim nhịp xoang tần số 84 lần/phút Chẩn đoán xác định Cơn đau quặn thận sỏi niệu quản trái 10 Điều trị 10.1 Dùng thuốc - Ringer lactate: Dung dịch truyền 500ml x chai Truyền tĩnh mạch 01 chai/lần x 01 lần tốc độ x 1g/p - Drotavep 40mg x viên Uống 02 viên/lần x lần vào 9h – 16h - Cosyndo B x viên Uống 01 viên/lần x lần vào 9h – 16h 10.2 Không dùng thuốc - Châm cứu: A thị huyệt, Thận du, Kinh môn, Dương lăng tuyền 11 Tiên lượng - Tiên lượng gần: Dè dặt - Tiên lượng xa: Có tái phát 12 Phòng bệnh - Uống nhiều nước từ 2,5 – L/ngày - Ăn uống giờ, ăn đủ phần rau tươi trái - Tránh ăn nhiều thực phẩm chứa chất purine gây sỏi tiết niệu cá khô, thịt khô, mắm, rau mùng tơi, v.v - Giảm ăn muối, hạn chế loại thịt đỏ nội tạng động vật ... Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện hồi 9h30 sáng ng? ?y 9/8/2022, lý đau thắt lưng lan hạ vị trái kèm tiểu buốt, tiểu rắt, đau ng? ?y tăng, đau quặn thành cơn, trước vào viện 1h, bệnh nhân... 36,90C - Cơn đau quặn niệu quản: Đau đột ngột, đau quặn hông lưng trái, xuyên trước lan hạ vị, đau thành cơn, đau tăng dội - Điểm đau niệu quản: Ấn đau tức hạ vị, ấn đau điểm niệu quản trên, bên trái... quản trên, bên trái - Tiền sử chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ Cơn đau quặn thận sỏi niệu quản trái Chẩn đoán phân biệt - Cơn đau bụng viêm đại tràng hội chứng ruột kích thích - U nang buồng trứng