Trường CĐ Y dược Tuệ Tĩnh Hà Nội Họ và tên NGUYỄN THỊ PHƯỢNG Lớp K14A – CT1 BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I Hành Chính 1 Bệnh nhân NGÔ THỊ ĐƯƠNG 2 Tuổi 67 Giới Nữ 3 Nghề nghiệp Nội trợ 4 Địa chỉ Phù Lỗ, Sóc.
Trường CĐ Y dược Tuệ Tĩnh Hà Nội Họ tên: NGUYỄN THỊ PHƯỢNG Lớp: K14A – CT1 BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I Hành Chính Bệnh nhân: NGÔ THỊ ĐƯƠNG Tuổi 67 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Phù Lỗ, Sóc Sơn, Hà Nội Người liên hệ: Con Nguyễn Thu Hương, Địa chỉ: Phù Lỗ, Sóc Sơn, Hà Nội, SĐT 0967310968 Ngày vào viện: 9h45’ ngày 13/9/2022 Ngày khám bệnh nhân: 15h ngày 25/9/2022 II Chun Mơn Lí vào viện: Sụp mi mắt trái Bệnh sử Bệnh nhân bị bệnh từ ngày 8/8/2022, tự nhiên xuất đột ngột sụp mi mắt trái hoàn toàn, kèm theo có đau nhức hố mắt trái lan lên đầu, chóng mặt hoa mắt điều trị Bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán liệt dây thần kinh III biến chứng đái tháo đường (đã chụp MRI não), điều trị Vitamin B2, Piracetam, giãn mạch kháng Adrenergic, uống ngày xuất chóng mặt nhiều, nơn, buồn nơn nên dừng thuốc Sau đó, triệu chứng khơng đỡ, bệnh nhân chóng mặt nhiều, nơn, đau nửa đầu trái, hố mắt trái, sụp mi mắt trái hồn tồn, tê bì tay nên người nhà đưa đến Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội khám điều trị Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: + Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ, + Huyết áp 140/80 mmHg, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 370C + Mắt trái sụp mi hồn tồn, khơng tự mở mắt được, khơng mờ mắt, đau nhức hố mắt trái, đau lan lên đầu, hoa mắt chóng mặt + Cổ cứng âm tính, Hội chứng màng não âm tính, Romberg dương tính (+) Bệnh nhân chẩn đoán Liệt dây thần kinh III bên trái biến chứng Đái tháo đường / Đái đường type II / Rối loạn chức tiền đình nhập viện điều trị Khoa Lão khoa Trong thời gian ngày điều trị bệnh nhân dùng thuốc: • Hoạt huyết dưỡng não Đơng dược Việt x viên viên/lần x 02 lần/ngày uống sáng chiều • Vitamin B12 Dung dịch tiêm 1000mcg/1ml x 01 ống 01 ống/lần x 01 lần/ngày thủy châm phong trì bên, khúc trì hai bên • Piracetam kabi 1g/5ml x ống 01 ống/lần x 02 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 12h, 20h Hiện tại, bệnh nhân tiến triển tốt Tiền sử 3.1 Bản thân - Đái tháo đường uống Metformin ỉa chảy, điều trị Insulin hỗn hợp M30 ngày lần sáng chiều 15 đơn vị/lần - Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn 3.2 Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan Khám bệnh 4.1 Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G 15 điểm - Mạch 76 nhịp/phút, nhiệt độ 36.70C, huyết áp 130/80 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng XHDD - Lơng tóc móng chưa phát bất thường - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Thể trạng: Trung bình (BMI = 21,6 kg/m2, chiều cao: 155cm, cân nặng: 52kg) 4.2 Khám phận a) Thần kinh - Liệt dây thần kinh III bên trái - Hội chứng màng não âm tính (-), Cổ cứng âm tính (-) - Romberg dương tính (+), dấu hiệu ngón tay mũi (+), Brudzinski (-) - Phản xạ gân xương bình thường b) Cơ xương khớp - Cơ lực tay, chân bên bậc 5/5 - Khơng sưng nóng đỏ, khơng biến dạng khớp c) Tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, mỏm tim khoang liên sườn IV đường đòn trái - Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 76 lần/phút, khơng có tiếng tim bệnh lý d) Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ, khơng có rales - Rung bình thường, thơng khí phổi bình thường e) Tiêu hố - Bụng mềm, khơng trướng - Ấn khơng có điểm đau khu trú - Gan, lách không to f) Tiết niệu - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau g) Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, vào viện lý sụp mi mắt trái Hiện điều trị ngày thứ Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15đ, HA 130/80 mmHg - Sụp mi mắt trái (Đã tự mở mắt, độ mở 1/3 so với mắt phải) - Hội chứng tiền đình dương tính (+) - Tiền sử Đái tháo đường điều trị Insulin M30, uống Metformin ỉa lỏng Chẩn đoán sơ Liệt dây thần kinh III bên trái biến chứng đái tháo đường / Đái tháo đường type II / Rối loạn chức tiền đình Chẩn đốn phân biệt Liệt VII ngoại biên, Tai biến mạch máu não Đề xuất cận lâm sàng - Điện tâm đồ - Công thức máu máu lắng - Hoá sinh: Glucose, Creatinin, ALT, AST - Siêu âm tim, siêu âm Doopler động mạch cảnh - Siêu âm ổ bụng - Chụp X-quang cột sống cổ chếch bên * Cận lâm sàng có: - Điện tim: Bình thường - Xquang: Thối hóa cột sống cổ - Siêu âm ổ bụng: Chưa phát bất thường Chẩn đoán xác định Liệt dây thần kinh III bên trái biến chứng đái tháo đường / Đái tháo đường type II / Rối loạn chức tiền đình 10 Điều trị - Nguyên tắc điều trị: Giảm đau, kiểm soát Glucose máu, phục hồi chức thần kinh trị rối loạn tiền đình - Điều trị cụ thể + Piracetam Kabi 1g/5ml x ống 01 ống/lần x 02 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm vào 9h, 16h + Danapha citicolin 1g x ống 01 ống/lần x lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm vào 9h, 16h + Insulin Mistad M30 7h sáng 16 UI/lần, 18h chiều 16 UI/lần + Pregasv 75mg x viên/lần x lần/ngày uống trưa tối trước ngủ + Betaserc 16mg x viên/lần x lần uống sáng, trưa, tối 11 Tiên lượng - Gần: Dè dặt - Xa: Có tái phát III Y học cổ truyền Vọng chẩn - Hữu thần, hình thể cân đối, cử động linh hoạt - Da sáng màu, khơng có tàn nhang - Lưỡi cân xứng, chất lưỡi hồng, cử động linh hoạt Rêu lưỡi mỏng, vàng Văn chẩn - Tiếng nói to, rõ ràng, khơng đoản - Hơi thở khơng có mùi bệnh lý - Khơng ho, ợ, nơn, nấc - Khơng có mùi thể, chất thải tiết khơng có mùi bệnh lý Vấn chẩn - Khơng sốt, thích ấm - Khơng tự hãn, đạo hãn - Đau nửa đầu, hoa mắt chóng mặt, đau vùng hố mắt trái - Không đau họng, tai nghe rõ - Cổ vai gáy mỏi, lưng không đau - Khơng đau bụng, khơng bị đầy hơi, khơng khó tiêu, khơng tức ngực, khơng khó thở - Tê 10 đầu ngón tay - Ăn hay ăn đồ ấm, ăn được, không khát - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng Ngày lần, phân khn, khơng táo - Ngủ khó vào giấc, ngủ bị đau - Đã mãn kinh Thiết chẩn 4.1 Xúc chẩn - Da khô, không phù - Cơ không bị teo nhẽo, xương khớp cử động linh hoạt - Bụng mềm, không chướng 4.2 Mạch chẩn - Tổng khán: Trầm hoạt - Vi khán: Trầm hoạt Tóm tắt tứ chẩn Bệnh nhân nữ 67 tuổi, vào viện lý sụp mi mắt trái Qua tứ chẩn thấy chứng hậu chứng trạng sau: - Thuộc biểu - lý + Thuộc biểu: Sụp mi mắt trái, đau nhức hố mắt trái + Thuộc lý: Can huyết hư: Đau đầu, hoa mắt chóng mặt + Thận âm hư: Tay chân ấm, tiêu khát Tỳ hư: Cơ nhẽo, sụp mi - Thuộc hư thực thác tạp: Biểu thực, lý: can thận âm hư, tỳ hư - Thiên nhiệt: Tay chân ấm, thích mát Biện chứng luận trị - Do thiên quý kiệt nên chức tạng phủ suy giảm làm cho can thận âm hư, tỳ hư nên biểu chứng hậu chứng hậu - Kiêm có phong tà xâm phạm vào bì phu, kinh lạc gây tắc dẫn đến đau nhức hố mắt, nôn, buồn nôn Chẩn đoán - Bệnh danh: Huyễn vựng / Nuy chứng - Bát cương: Biểu lý tương kiêm – Hư thực thác tạp – Nhiệt - Tạng phủ – Kinh lạc: Can – Tỳ – Thận - Khí huyết: - Nguyên nhân: Nội nhân, ngoại nhân, bất nội ngoại nhân Điều trị - Pháp điều trị: Trừ phong tà, thông kinh hoạt lạc, kiện tỳ, bổ can thận - Phương dược: Đối pháp lập phương Quế chi 6g, Khương hoàng / Uất kim 12g, Hồng kỳ 16g, Xích thược 12g, Bạch 12g, Cam thảo 6g, Câu đằng 12g, Đảng sâm 16g, Đương quy 16g, Phòng phong 12g, Cúc hoa 10g, Tần giao 10g, Thiên ma 12g Sắc uống ngày thang - Phương pháp điều trị không dùng thuốc: + Châm cứu (Kim ngắn): Tả Dương bạch, Thái dương, Quyền liêu bên trái, Phong trì, Hợp cốc bên + Thủy châm vitamin B12 vào huyệt Hoàn khiêu - Các phương pháp khác: + Điện châm 30 phút/lần huyệt nêu + Xoa bóp bấm huyệt: nửa mặt trái 30 phút/lần/ngày Dư hậu: Dè dặt 10 Phòng bệnh: Tuân thủ điều trị (Uống thuốc theo đơn, chế độ ăn luyện tập theo hướng dẫn) IV Kết hợp YHCT YHHĐ - Điều trị không dùng thuốc: + Điện châm: Với công thức huyệt 30 phút/ngày, liệu trình ngày + Xoa bóp bấm huyệt vùng mặt trái 30 phút/ngày, liệu trình ngày - Dùng thuốc + Piracetam Kabi 1g/5ml x ống 01 ống/lần x 02 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm vào 9h, 16h + Danapha citicolin 1g x ống 01 ống/lần x lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm vào 9h, 16h + Vitamin B12 dung dịch tiêm 1000 mcg/1ml x ống 01 ống/lần x 01 lần/ngày thủy châm huyệt Hoàn khiêu + Insulin Mistad M30 7h sáng 16 UI/lần, 18h chiều 16 UI/lần + Pregasv 75mg x viên/lần x lần/ngày uống trưa tối trước ngủ + Betasec 16mg x viên/lần x lần uống sáng, trưa, tối ... ỉa lỏng Chẩn đoán sơ Liệt d? ?y thần kinh III bên trái biến chứng đái tháo đường / Đái tháo đường type II / Rối loạn chức tiền đình Chẩn đoán phân biệt Liệt VII ngoại biên, Tai biến mạch máu não... Chưa phát bất thường Chẩn đoán xác định Liệt d? ?y thần kinh III bên trái biến chứng đái tháo đường / Đái tháo đường type II / Rối loạn chức tiền đình 10 Điều trị - Nguyên tắc điều trị: Giảm đau,... không to, hạch ngoại vi khơng sờ th? ?y - Thể trạng: Trung bình (BMI = 21,6 kg/m2, chiều cao: 155cm, cân nặng: 52kg) 4.2 Khám phận a) Thần kinh - Liệt d? ?y thần kinh III bên trái - Hội chứng màng