BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành chính 1 Họ và tên HOÀNG THỊ ĐỊNH 2 Tuổi 52 3 Giới tính Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Nông dân 6 Địa chỉ Số nhà 36, xã Minh Bột, phường Minh Nông, thành phố Việt Trì, tỉ.
BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I-Hành chính: Họ tên: HOÀNG THỊ ĐỊNH Tuổi:52 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Số nhà 36, xã Minh Bột, phường Minh Nơng, thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ Ngày vào viện: 26/10/2020, Ngày làm bệnh án: 02/11/2020 Liên hệ: Chồng: Ông Nguyễn Minh Thanh, sđt 0965874456 II-Chuyên môn: Lý vào viện: miệng méo, mắt (T) nhắm khơng kín Bệnh sử Cách vào viện tuần, bệnh nhân đột ngột xuất choáng váng kèm gượng miệng tê bì nửa mặt trái, vào phòng khám tư đo huyết áp 160/90mmHg, uống thuốc ngậm thuốc khơng rõ loại Sau đưa vào bv tỉnh Phú Thọ, khám chẩn đoán liệt VII Ngoại biên trái, điều trị truyền tĩnh mạch chậm( khơng rõ thuốc), châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, điện xung Trong thời gian điều trị, triệu chứng tăng dần, bệnh nhân thấy tê bì nửa mặt T, miệng méo bên phải, mắt trái nhắm khơng kín, ăn đọng thức ăn má trái, uống nước chảy từ má trái kèm đau vai gáy.2 bên, đau tăng vận động, hạn chế vận động quay cúi cột sống cổ Bệnh nhân không yếu liệt, không buồn nôn, không nôn Bệnh nhân khám lại bv Bạch Mai chẩn đoán Liệt VII Ngoại biên trái, chuyển viện YHCT TƯ khám điều trị Hiện tại, sau tuần điều trị châm cứu, thuỷ châm, thuốc thang yhct • • • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Miệng lệch bên phải, mắt trái nhắm khơng kín Mờ nếp mũi má, nếp nhăn trán trái không yếu liệt Không buồn nôn, không nôn Tiền sử 3.1 Tiền sử thân: Không phẫu thuât hàm mặt Rối loạn lipit máu Dị ứng: Không dị ứng thuốc hay thức ăn 3.2 Tiền sử gia đình: Bố ruột bệnh nhân có bệnh Tăng Huyết áp Ngoài chưa phát mắc bệnh lý liên quan Khám bệnh 4.1 Khám vào viện • • • • • • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không phù, không xuất huyết da Liệt VII ngoại biên Trái: Nói, cười miệng lệch phải, ăn đọng thức ăn bên trái, mờ rãnh mũi má trái, mắt trái nhắm không kín, nếp nhăn trán trái giảm Charles bell (+) Thỉnh thoảng đau nửa đầu trái giật lên thành Tim đều, T1, T2 rõ Phổi không rales Bụng mềm HA 130/80 mmHg M:70l/p t*: 37,2*C 4.2 Khám 4.2.1 Khám tồn thân • • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Khơng phù Khơng XHDD(xuất huyết da) Lơng, tóc móng chưa phát bất thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch:80 chu kỳ/phút, HA: 130/80 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút Thể trạng: Trung bình ( BMI = 18,5kg/m2 CC: 155cm, CN:44,5kg) 4.2.2 Khám phận (bệnh nhân tổn thương thần kinh nên phần thần kinh trình bày trước tiên, chi tiết phần khám phận khác) a Khám thần kinh • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: + Dây I,II, III, IV, V, VI, XI, XII chưa phát bất thường + Dây XIII, IX, X chưa khám + Dây VII: - Mờ nếp nhăn trán bên (T) nếp nhăn khóe mắt - DH Charles Bell (+) -Mờ rãnh mũi má bên T - Nhân trung lệch sang bên P - Miệng méo, bị lệch bên P, ăn thức ăn đọng bên trái - Giảm phản xạ mũi mi - Dấu hiệu bám da cổ T (+) - Khô mắt bên T +Khám nghiệm pháp thần kinh: -DH Negro (+) bên T (Khi có dấu hiệu ghi ký hiệu (+) nghĩa dương tính, ko có ghi (-) nghĩa âm tính) Nghiệm pháp Barrie chi (-) NP Mangazini chi (-) Không rối loạn cảm giác nông sâu khơng rối loạn trịn HCMN (-)(Hội chứng màng não cho phép viết tắt HCMN) Dấu hiệu liệt thần kinh khu trú (-) • • • • • • b Khám xương khớp Cơ lực 5/5 bên tay chân Trương lực bên c Tuần hồn +Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ +Sờ: - Mỏm tim khoang liên sườn đường đòn trái - Harzer Mạch ngoại biên bắt bên +Nghe: T1, T2 rõ, tần số 80 chu kỳ/phút - Khơng có tiếng cọ màng ngồi tim Khơng có tiếng thổi bất thường d Hơ hấp +Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có sẹo mổ cũ Khơng co kéo hơ hấp phụ • • +Sờ: Rung rõ, bên Khơng có điểm đau chói Dấu hiệu tràn khí da (-) • • • +Nghe: Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang bên rõ Khơng tiếng rale bất thường Khơng có tiếng cọ màng phổi • • • e Khám tiêu hố: +Nhìn: Hình dạng ổ bụng cân đối, khơng cổ trướng, khơng xhdd, khơng tuần hồn bàng hệ Khơng có khối u cục bất thường +Sờ: - Phản ứng thành bụng (PƯTB) (-) Cảm ứng phúc mạc (CƯPM) (-) Gan, lách không to Murphy(-) Mc Burney(-) +Gõ: Không phát vùng đục bất thường +Nghe: Khơng có tiếng thổi bất thường vùng gan, vùng cạnh cột sống f Khám tiết niệu: +Nhìn: Nước tiểu trong, ánh vàng, lượng khoảng 1,5 lit/ngày Nước tiểu không cặn đục, không lẫn dây máu + Sờ: - Chạm thận(-) Bập bềnh thận (-) Không có điểm đau niệu quản Cầu bàng quang (-) +Gõ: Nghiệm pháp vỗ hơng lưng (-) +Nghe: Khơng có tiếng thổi động mạch thận g Khám tai mũi họng: • Ống tai ngồi sạch, khơng có mụn nhọt, màng nhĩ căng, nón nhĩ sáng, khơng thủng, khơng chảy dịch, không sung huyết Họng không sưng đỏ h Các quan khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, vào viện miệng méo lệch P, mắt (T) nhắm khơng kín Bệnh diễn biến 25 ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau : • • • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15 điểm Liệt VII ngoại biên (T): mờ nếp nhăn trán bên trái, mờ rãnh mũi má trái, nhân trung lệch sang phải, miệng méo bên phải, ăn thức ăn đọng bên trái, giảm phản xạ mũi mi, khô mắt bên trái, dấu hiệu charles bell (+) Tai mũi họng: Chưa phát bất thường Dấu hiệu liệt thần kinh khu trú (-), dây thần kinh sọ khác chưa phát bất thường Không giảm vận động, không rối loạn cảm giác nông sâu Hhội chứng màng não (-) Hội chứng nhiễm trùng (-) Tiền sử: Khơng có tiền sử ngoại khoa vùng mặt, không tiền sử miệng Rối loạn lipid máu chẩn doán BV Bạch Mai, điều trị Lipotatin 10mg, chưa rõ số Tăng men gan chẩn đoán BV Bạch Mai, điều trị Sillymarin 300mg Chẩn đoán sơ bộ: Liệt dây TK VII ngoại biên (T) lạnh / RLCH lipid máu- tăng men gan Chẩn đoán phân biệt: Liệt dây VII nguyên nhân khác − − − Cận lâm sàng + Đề xuất cận lâm sàng: Cơng thức máu Hóa sinh máu: Ure, creatinin, AST, ALT, Glucose, Na+,K+,Cl- Tri, Choles, HDL-C, LDL-C Tổng phân tích nước tiểu − − • − − Nội soi tai mũi họng Đo điện vùng mặt Đã có CT sọ não ( chụp BV huyện): khơng có hình ảnh tổn thương nhu mô não CTM: RBC 5,04 T/L, Hb 150g/L, Hct 44,2%, MCV 87,7fL, MCHC 33,9g/dL, WBC 8,44 G/L NEU 53,8%, PLT 282 G/L − HSM: Glucose 5,4 mmol/L, Crea 75umol/L, AST/ALT = 54/114 U/L Na+/K+/Cl-= 138/3,5/99 mmol/L TPTNT: tỉ trọng: 1,025, pH 5.5, Protein (-), URO (-), Glucose (-) − MRI sọ não: Không thấy bất thường − SA ổ bụng: Gan nhiễm mỡ nhẹ Chẩn đoán xác định: Liệt dây TK VII ngoại biên (T) nguyên phát chưa có biến chứng / tăng men gan – RLCH lipid máu 10 Điều trị: − a, Không dùng thuốc • • • • • • • Bảo vệ mắt bên liệt, chống gió bụi: đeo kính Khi ngủ nên đắp miếng gạc tắm nước muối sinh lý tránh bị khô mắt Rửa mắt thường xuyên nước muối sinh lý Tránh gió lạnh Tập xoa bóp có mặt thường xuyên để nâng cao cơng tuần hồn, tránh co cứng Vệ sinh miệng Vật lý trị liệu: điện xung, sóng ngắn b, Dùng thuốc Vitamin B12: 1g x ống/ngày tiêm bắp Nucleo CMP: ống/ngày tiêm bắp • Sillymarin: 150mg x viên/ngày uống chia S-C • Rosuvastatin: 10mg x viên/ngày uống tối 21h • Lyrica: 75mg x viên uống tối sau ăn 11 Tiên lượng • Gần: ổn định, cải thiện triệu chứng liệt VII NB Kiểm sốt lipid máu men gan • Tiên lượng xa: có tái phát 12 Phịng bệnh: • • - Bảo vệ vùng mặt, vùng tai thời tiết lạnh Khơng nằm điều hồ q lạnh ngủ Giữ gìn vệ sinh miệng, tai mũi họng ... nhân tổn thương thần kinh nên phần thần kinh trình b? ?y trước tiên, chi tiết phần khám phận khác) a Khám thần kinh • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Khám 12 đôi d? ?y thần kinh sọ: + D? ?y I,II, III,... điều trị Sillymarin 300mg Chẩn đoán sơ bộ: Liệt d? ?y TK VII ngoại biên (T) lạnh / RLCH lipid máu- tăng men gan Chẩn đoán phân biệt: Liệt d? ?y VII nguyên nhân khác − − − Cận lâm sàng + Đề xuất cận... ruột bệnh nhân có bệnh Tăng Huyết áp Ngoài chưa phát mắc bệnh lý liên quan Khám bệnh 4.1 Khám vào viện • • • • • • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không phù, không xuất huyết da Liệt VII ngoại