Bệnh án khẩu nhãn oa tà (liệt dây VII ngoại biên) y học cổ truyền

Xếp loại Nhận xét bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ A Giới tính: Nữ Tuổi: 69 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 58 phút, ngày 15 tháng 03 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 17 giờ, ngày 21 tháng 03 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Miệng méo qua phải/ mắt trái nhắm khơng kín Q trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện tuần, sau ngủ dậy bệnh nhân tiến hành súc miệng nhậm nước thấy nước trào khóe miệng bên trái; bệnh nhân soi gương phát miệng méo sang phải mắt trái nhắm khơng kín Sau đó, bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh viện N; bệnh nhân châm cứu, xoa bóp dùng thuốc tây (không rõ loại) Sau khoảng tuần, lo lắng tình trạng bệnh lý khơng thun giảm nên bệnh nhân xuất viện Bệnh viện Nam Phước xin nhập viện Bệnh viện Y học cổ truyền Đ để tiếp tục điều trị * Ghi nhận lúc nhập viện:  Tiền sử: Bản thân: Rối loạn chuyển hóa lipid Gia đình: Bình thường  Thăm khám: Tồn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/ phút Nhịp thở: 19 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 47 kg Chiều cao: 150 cm BMI: 20,89 kg/ m2 - Da niêm mạc thường Hạch ngoại vi không thấy Đau ½ đầu trái, đau âm ỉ, khơng buồn nơn, khơng nơn Cơ quan: - Mắt trái nhắm khơng kín - Miệng méo sang phải - Nếp nhăn trán rãnh mũi má trái mờ  Chẩn đoán ban đầu: Liệt dây VII ngoại biên/ Rối loạn chuyển hóa lipid * Ghi nhận khoa Ngoại Phụ:  Tiền sử: - Khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt - Khơng có tiền sử Zona tai - Khơng chảy mủ, chảy dịch tai - Rối loạn lipid máu - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn  Thăm khám: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Thể trang trung bình - Đau âm ỉ vùng sau trái, không kèm theo mụn nước - Tai không chảy dịch, không đau tai - Ăn đọng thức ăn khóe miệng trái, không giảm cảm giác vị giác, uống nước tràn khóe miệng trái - Mắt trái nhằm khơng kín, chales - bell bên trái (+) - Độ hở khe mi ~ 3mm - Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải  Rãnh mũi má, nếp nhăn trán bên trái mờ Phản xạ gân xương bình thường Trương lực bình thường Khơng teo cứng khớp Khơng yếu liệt tứ chi Tim , T1 , T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi Phổi thơng khí tốt, chưa nghe rales Bụng mềm, ấn không đau Gan lách chưa sở thấy Đại tiểu tiện thường Ngủ tạm Rêu lưỡi trắng mỏng Mạch trầm, hoạt Cận lâm sàng, ngày 14 tháng năm 2022: Creatinin: 50,8 mcmol/L Glucose: 5,4 mmol/L HbAlc: 5,3 % ALT: 16 U/L AST: 29 U/L LDL Cholesterol: 6,2 mmol/L Triglycerid: 2,45 mmol/L Siêu âm bụng: Hiện chưa thấy bất thường Xquang ngực thẳng: Dày màng phổi đỉnh (P), (T) ECG: Nhịp xoang tần số 70 lần/ phút Chẩn đoán khoa: - Tây Y: Liệt VII ngoại biên (T) nghi lạnh/ TD zona tai/ Rối loạn chuyển hóa lipid máu - Đơng Y: Khẩu nhãn oa (P) thể phong hàn/ Chứng đàm  Điều trị: - Thuốc:  A T Atorvastatin 20 mg x viên uống/ ngày  Neurontin 300mg x viên uống/ ngày - Thuốc y học cổ truyền: Bạch 10g Khương hoạt Cam thảo 6g Kinh giới Cát cánh 8g Man kinh tử Đan sâm 10g Phòng phong Đảng sâm 12g Sinh địa Đương quy 12g Xuyên khung Hoàng kỳ 12g 10g 12g 12g 10g 12g 10g Sắc uống lần/ ngày lúc 10h – 15h - Xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt dây thần kinh VII ngoại biên (bên trái) - Methycobal Injection 500mg x ống tiêm (thủy châm huyệt giáp xa, nghinh hương bên trái)  Diễn biến bệnh phòng từ ngày 15 đến ngày 21 tháng năm 2022: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Bệnh đáp ứng điều trị - Đỡ đau âm ỉ vùng sau tai trái, không mụn nước - Tai không chảy dịch, không đau tai - Ăn đọng thức ăn khóe miệng trái, uống nước tràn khóe miệng trái - Mắt trái nhằm khơng kín, chales - bell bên trái (+) - Độ hở khe mi ~ - 3mm - Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải - Rãnh mũi má, nếp nhăn trán bên trái mờ - Phản xạ gân xương bình thường - Trương lực bình thường - Khơng yếu liệt tứ chi - Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi - Phổi thơng khí tốt, chưa nghe rale - Bụng mềm, ấn không đau - Khơng đau đầu, chóng mặt III TIỀN SỬ Bản thân: - Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng đầu mặt cổ Chưa ghi nhận tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai – Mũi - Họng năm trước chẩn đoán gai cột sống TTYT điện bàn có dùng thuốc (khơng rõ loại) dừng tình trạng bệnh thuyên giảm tuần trước Bệnh viện Nam Phước, xét nghiệm chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có liên quan Hồn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá Tinh thần: Bình ổn A PHẦN TÂY Y I THĂM KHÁM HIỆN TẠI (15 giờ, ngày 21 tháng năm 2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/ phút Nhịp thở: 19 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 47 kg Chiều cao: 150 cm BMI: 20,89 kg/ m2 - Tổng trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Củng mạc mắt không vàng, mắt trái hay chảy nước mắt Không phù, không ban da, không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Chưa phát u cục vùng đầu mặt cổ Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan:  Thần kình: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm (E 4, V 5, M 6) - Đau âm ỉ ½ đầu trái - Không thất ngôn, không thất điều, giữ thăng tốt - Đại tiểu tiện tự chủ - Khám 12 đôi dây tk sọ:  Dây I: Không mùi, không lẫn mùi  Dây II: Thị trường giới hạn bình thường, thị lực khơng bất thường, khơng nhìn mờ, nhìn đơi  Dây III: Khơng sụp mi, khơng lác ngồi, đồng tử khơng giãn  Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống vào bình thường  Dây V: Cảm giác da vùng mặt nhánh 1, 2, chi phối bình thường, cắn chặt hàm, sờ rõ nhai, vận động hàm bình thường  Dây VI: Khơng lác  Dây VII:  Nhân trung lệch lệch phải, miệng lệch sang phải  Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên trái Mắt trái nhắm khơng kín, độ hở khe mi 2mm Charles Bell (+) bên trái Không dị cảm vùng 2/3 trước lưỡi Nhe răng, cười lệch phải, miệng thổi khơng trịn vành lệch sang phải, ăn uống ứ đọng thức ăn trào nước bên khóe miệng trái  Dây VIII: Thính lực rõ bên tai  Dây IX, X:  Không khàn tiếng  Màn hầu cân đối vén lên nói, lưỡi gà trung tâm, amydal cân đối bên  Không dị cảm 1/3 lưỡi  Dây XI: Vận động ức địn chũm, thang bên bình thường  Dây XII: Lưỡi không teo, thẳng, không lệch Khám cảm giác nơng, sâu: Bình thường Phản xạ:  Phản xạ ánh sáng bên mắt (+), đồng tử bên 3mm  Phản xạ gân xương: gân nhị đầu, gân tam đầu, mỏm trâm quay, xương bánh chè, gân gót bên bình thường bên  Babinski (-) chân, cứng cổ (-), Kernig (-)     -  Cơ xương khớp: - Bệnh nhân không đau cơ, di chuyển vận động bình thường - Dinh dưỡng cơ:  Màu sắc da hồng hào, không loét ép  Không teo  Không cứng khớp, không sưng nề khớp - Cơ lực: Tay trái: 5/5, tay phải: 5/5 Chân trái: 5/5, chân phải: 5/5 - Trương lực cơ: Độ chắc, độ ve vảy, độ co duỗi chi chi bình thường - Giới hạn vận động khớp: Trong giới hạn bình thường  Tai – Mũi – Họng: - Đau âm ỉ vùng sau tai trái, không đau tai, không ù tai - Tai khô, khơng rỉ dịch, khơng có mụn nước - Thính lực bên rõ - Không hắt hơi, không chảy nước mũi - Mũi cân đối, không đỏ, lỗ mũi khơng hẹp - Họng khơng rát, khơng đau, khơng khó nuốt - Amydal không đỏ, bên  Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, khơng đau nặng ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Rì rào phế nang rõ hai phế trường - Khơng nghe rales  Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Không tím tái, khơng vân tím - Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt - Refill < giây - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Không nghe tiếng tim bệnh lý  Tiêu hóa: - Ăn uống được, khơng buồn nơn, không nôn - Đại tiện ngày/ lần, phân vàng sệt - Không đau bụng - Bụng mềm, cân đối, không chướng - Không phản ứng thành bụng - Gan lách không sờ thấy  Tiết niệu: - Tiểu thường, không biểu buốt, tiểu rát - Nước tiểu vàng trong, 1000ml/ 24h - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản hai bên không đau  Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường II CẬN LÂM SÀNG (ngày 14 tháng năm 2022): - Creatinin: 50,8 mcmol/L - Glucose: 5,4 mmol/L - HbAlc: 5,3 % - ALT: 16 U/L - AST: 29 U/L - LDL Cholesterol: 6,2 mmol/L - Triglycerid: 2,45 mmol/L - Siêu âm bụng: Hiện chưa thấy bất thường - Xquang ngực thẳng: Dày màng phổi đỉnh (P), (T) - ECG: Nhịp xoang tần số 70 lần/ phút III TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt: * Bệnh nhân nữ, 69 tuổi vào viện miệng lệch sang phải, mắt trái nhắm khơng kín, tiền sử thân phát mắc chứng rối loạn chuyển hóa lipid máu, gai c ốt sống, tiền sử gia đình chưa phát bệnh lý Qua thăm khám lâm sàng, ghi nh ận cận lâm sàng em phát hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng tổn thương dây thần kinh VII ngoại biên bên trái: - Nhân trung lệch lệch phải, miệng lệch sang phải - Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên trái - Mắt trái nhắm khơng kín, độ hở khe mi 2mm - Charles Bell (+) bên trái - Nhe răng, cười lệch sang phải, miệng thổi không tròn vành lệch sang phải, ăn uống ứ đọng thức ăn trào nước bên trái - Không yếu liệt người - Đau vùng sau tai trái - Đau vùng ½ đầu trái  Dấu chứng rối loạn chuyển hóa lipid máu: - LDL Cholesterol: 6,2 mmol/L - Triglycerid: 2,45 mmol/L  - Các dấu chứng có giá trị khác: Không ghi nhận tiền sử thủy đậu, zona tai, viêm tai Đau sau tai, khơng có mụn nước Khơng ghi nhận tiền sử chấn thương đầu mặt cổ Không sốt, chưa ghi nhận số bạch cầu bất thường Cứng cổ (-), Kernig (-) * Chẩn đoán sơ bộ:  Bệnh chính: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên trái nghi lạnh  Bệnh kèm: Rối loạn chuyển hóa lipid máu  Biến chứng: Chưa Biện luận:  Bệnh chính:     Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện miệng lệch sang phải, mắt trái nhắm khơng kín, qua lâm sàng ghi nhận dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên trái chẩn đốn phân biệt với tình trạng tổn thương dây VII trung ương khơng kèm tổn thương hệ tháp (thiếu hụt vận động bên, thất ngơn, rối loại cảm giác,…) Nên chẩn đốn bệnh nhân liệt dây thần kinh số VII ngoại biên bên trái hợp lý Về nguyên nhân: Trên lâm sàng chưa ghi nhận tình trạng: Viêm nhiễm tai (không s ốt, chưa ghi nhận số bạch cầu bất thường, tai khô, không rỉ dịch), zona tai (không có ti ền sử mắc thủy đậu hay zona tai, khơng giảm thính lực, khơng mọc mụn nước), chấn thương (chưa ghi nhận tiền sử), viêm màng não (dấu cứng cổ âm tính, dấu Kernig âm tính), u cục vùng đầu mặt cổ Nên sau loại trừ nguyên nhân nêu trên, cộng với tình trạng bệnh lý bệnh nhân liệt mặt đơn xuất đột ngột sau thức dậy buổi sáng sớm; chẩn đoán bệnh nhân li ệt dây thần kinh số VII ngoại biên bên trái nhiễm lạnh có nhiều khả Về phân độ: Theo House - Brackman, dựa vào hoạt trán hoạt động nhắm mắt; xếp bệnh nhân vào liệt mặt từ vừa đến nặng - mức độ IV: Khơng có hoạt động trán bên liệt, nhắm mắt bên liệt khơng kín Bệnh kèm: Qua cận lâm sàng phát số LDL cholesterol triglycerid tăng cao Theo cục Y tế dự phòng, Bộ Y Tế chẩn đốn rối loạn chuyển hóa lipid máu ch ỉ số: Triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL), LDL - cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL), nên chẩn đoán bệnh kèm rối loạn chuyển hóa lipid máu bệnh nhân hợp lý Biến chứng: Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng quan phận, chưa ghi nhận bất thường khác như: Không viêm loét miệng, không bất thường hoạt động nhai, lưỡi, nên chẩn đốn chưa có biến chứng bệnh nhân Chẩn đốn xác định  Bệnh chính: Liệt dây thần kinh số VII ngoại biên bên trái lạnh  Bệnh kèm: Rối loạn chuyển hóa lipid máu  Biến chứng: Chưa IV ĐIỀU TRỊ Điều trị liệt dây thần kinh số VII ngoại biên: - Bảo vệ mắt, chống khô mắt viêm giác mạc: Đeo kính râm, nhỏ mắt nước muối sinh lý Đảm bảo vệ sinh miệng Vitamin B (B1, B6, B12) cho dùng dài ngày Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin (Galantamin) 2,5mg x ống/ ngày tiêm bắp Thuốc giảm đau thần kinh Neurotin (Gabapentin) 300mg x viên uống/ ngày Điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu: - Tăng cường vận động thể lực Thay đổi chế độ ăn Dùng thuốc hạ lipid máu Astrovastatin (Statin) 20 mg x viên uống/ ngày B PHẦN ĐÔNG Y I TỨ CHẨN: Vọng: - - Bệnh cịn thần, tỉnh táo, nhận thức khơng gian thời gian tốt Sắc mặt hồng hào Thái độ: Hịa nhã, khơng cáu gắt Hình thái:  Thể trạng trung bình  Dáng người cân đối, khơng gù gẹo  Tứ chi không teo cơ, không lung lay, không co quắp, vận động gi ới hạn bình thường  Da tươi nhuận, khơng ban, khơng xuất huyết Tóc: Đen, dày, rụng Mắt: Nhìn rõ, khơng đỏ, khơng sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt, mắt trái nhắm khơng kín Tai: Khơng đỏ, khơng sưng, khơng mọc mụn nước Mũi: Không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng Miệng – môi: Thổi không tròn vành, miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải, môi hồng, không khô, không lở loét Răng: Không lung lay, khơng dễ rụng Móng tay, móng chân: Hồng nhuận Nếp nhăn trán bên trái mờ, rãnh mũi má trái m Lưỡi:  Chất lưỡi: Hồng nhạt, thon gọn, linh hoạt, không lệch  Rêu lưỡi: Trắng, mỏng 2 Văn: - Tiếng nói rõ, nói khơng ngắt qng - Khơng khó thở, thở khơng - Khơng ho, không nấc - Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua - Không nghe mùi thể Vấn: - Khơng sợ nóng, sợ lạnh thích đắp mềm, thích tắm nước ấm - Khơng tự hãn, khơng đạo hãn - Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Không đau bụng, bụng không chướng, ăn uống được, khơng chán ăn, thích ăn đồ ấm, thức ăn tồn đọng lượng bên khóe miệng trái - Miệng họng khơng đau, khơng khơ, khơng khát, thích uống nước ấm, uống có nước trào khóe miệng trái - Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, không rát, nước tiểu vàng Không tiểu đêm - Đại tiện bình thường, lần/ ngày, phân vàng đóng khn - Đau âm ỉ ½ đầu trái, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt - Mắt nhìn rõ, mũi không đau, không ngạt, không chảy nước - Tai nghe rõ, không ù tai, đau sau tai trái - Tay chân vận động được, không đau - Ngủ được, khoảng - tiếng/ đêm, có thức giấc - lần/ đêm - Kinh nguyệt: Mãn kinh năm 45 tuổi Khơng khí hư bệnh lí - Cựu bệnh: Chứng đàm Thiết: - Mạch trầm, hịa hỗn, hữu lực Các chi ấm, không lạnh, lực tứ chi: 5/5 Sờ da khơng có cảm giác nóng lạnh bất thường Cơ cắn bên Cơ nhục không nhão Bụng mềm, không u cục, ấn không đau II BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ: Tóm tắt: * Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện miệng méo sang phải, mắt trái nhắm khơng kín sau thức dậy buổi sáng sớm Qua tứ chẩn: vọng văn vấn thi ết, em rút chứng trạng chứng hậu sau:  Hội chứng kinh lạc: đường kinh dương mặt: - Miệng méo sang phải Mắt trái nhắm không kín Ứ đọng thức ăn má trái trào nước khóe miệng trái Nhân trung lệch phải Rãnh mũi má trái mờ Nếp nhăn trán trái mờ  Hội chứng kinh lạc: đường kinh dương mặt: - Biểu chứng: Bệnh khởi phát kinh lạc, xương khớp cụ thể đường kinh dương mặt - Thực chứng: Bệnh nhân tiếng nói to rõ, tứ chẩn ghi nhận khí cịn, khơng có biểu tổn thương tạng phủ, mạch hữu lực - Hàn chứng: Bệnh nhân sợ lạnh, thích đắp mềm, thích tắm nước ấm, thích dùng đồ ăn đồ uống ấm  Nguyên nhân: - Ngoại nhân: Bệnh nhân khởi bệnh đột ngột sau thức dậy với tri ệu chứng: Miệng lệch phải, nhân trung lệch phải, mắt trái nhắm khơng kín, rãnh mũi má trái mờ, nếp nhăn trán trái mờ, thức ăn tồn đọng má trái, uống nước trào khóe miệng trái, miệng thổi khơng trịn vành lệch sang phải, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm, không ghi nhận viêm nhiễm, sang chấn Bệnh cảnh phù hợp nguyên nhân nhiễm lạnh (phong hàn) * Chẩn đoán:      Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P) Kinh lạc: đường kinh dương mặt Bát cương: Biểu Thực Hàn Nguyên nhân: Ngoại nhân (nhiễm lạnh) Thể bệnh: Phong hàn Biện chứng luận trị:  Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đốn bệnh Khẩu nhãn oa tà phải bệnh nhân khởi bệnh đột ngột sau thức dậy buổi sáng sớm bị nhiễm lạnh xạm phạm vào mạch lạc kinh dương mặt dẫn tới lưu thông kinh khí bình thường, khí huyết khơng điều hịa, kinh cân thiếu dinh dưỡng, khơng co lại mà gây nên bệnh, với triệu chứng: Miệng méo lệch sang phải, mắt trái nhắm khơng kín, mờ nếp nhăn trán trái, mờ rãnh mũi má trái, thức ăn tồn đọng má trái, u ống nước trào khóe miệng trái, miệng thổi khơng trịn vành lệch sang phải  Về chẩn đoán bát cương: Bệnh biểu đường kinh dương mặt, khơng có biểu thương tổn tạng phủ nên biểu chứng Tiếng nói bệnh nhân to rõ, tứ chẩn ghi nhận khí chưa suy hư, ăn u ống được, thiết chẩn mạch hữu lực nên thực chứng Bệnh nhân sợ lạnh thích ấm nên hàn chứng  Về chẩn đoán nguyên nhân: Bệnh nhân khởi bệnh đột ngột sau thức dậy buổi sáng sớm với triệu chứng: Miệng lệch phải, nhân trung lệch phải, mắt trái nhắm không kín, rãnh mũi má trái mờ, nếp nhăn trán trái mờ, thức ăn tồn đọng má trái, uống nước trào khóe miệng trái, miệng thổi khơng trịn vành lệch sang phải, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm, không ghi nhận viêm nhiễm, sang chấn Bệnh cảnh phù hợp với nguyên nhân nhiễm lạnh (phong hàn) xâm phạm vào lạc mạch làm khí huyết điều hồ, kinh cân thiếu dinh dưỡng khơng co lại mà gây bệnh  Về thể bệnh: Phong hàn Phong: Bệnh khởi phát sau thức dậy sáng sớm, gây miệng lệch phải, nhân trung lệch phải, mắt trái nhắm khơng kín, rãnh mũi má trái m ờ, nếp nhăn trán trái mờ, thức ăn tồn đọng má trái, uống nước trào khóe miệng trái, mi ệng th ổi khơng trịn vành lệch sang phải Hàn: Bệnh ngun nhiễm lạnh, lâm sàng bệnh nhân sợ lạnh, đau khú trú vùng đầu tai trái  Về điều trị: Trên bệnh nhân em chẩn đoán lâm sàng thuộc thể bệnh phong hàn nên em đề nghị điều trị khu phong, tán hàn, hành khí huyết, thơng kinh lạc Bệnh tr ạng bệnh nhân tình trạng tà khí xâm phạm kinh lạc, lưu thơng kinh khí bình thường, khí huyết khơng điều hịa nên thực phương pháp Châm để hành khí, hoạt huyết, thêm vào bệnh trạng bệnh nhân th ể thực ch ứng nên thực nghiệm pháp Tả Biện chứng luận trị:      Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P) Kinh lạc: đường kinh dương mặt Bát cương: Biểu Thực Hàn Nguyên nhân: Ngoại nhân (nhiễm lạnh) Thể bệnh: Phong hàn III ĐIỀU TRỊ: Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, hành khí huyết, thơng kinh lạc Phương dược: Đại tần giao thang Bạch 10g Khương hoạt Cam thảo 6g Kinh giới Cát cánh 8g Man kinh tử Đan sâm 10g Phòng phong Đảng sâm 12g Sinh địa Đương quy 12g Xuyên khung Hoàng kỳ 12g Sắc uống ngày thang, uống lúc 10h – 15h Điều trị 15 – 25 ngày/ liệu trình 10g 12g 12g 10g 12g 10g Phương huyệt:  Điện châm, kim ngắn: - Công thức: Đầu duy, nhân trung, thừa tương, địa thương, giáp xa, quyền liêu, hạ quan, thái dương, nghinh hương bên trái, hợp cốc bên phải - Châm tả 25 phút/ lần, ngày – lần, châm liên tục 15 – 25 ngày/ liệu trình  Thủy châm: - Methycobal Injection 500mg x ống tiêm - Công thức: Giáp xa, nghinh hương bên trái Kết hợp vật lí trị liệu: Xao bóp bấm huyệt điều trị liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên trái IV TIÊN LƯỢNG:  Gần: Tốt Bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với thuốc châm cứu  Xa: Tốt Bệnh nhân liệt mặt khơng hồn tồn, phân đoạn thần kinh bị tổn thương có khả phục hồi cao không để lại di chứng V DỰ HẬU: - Tránh gió lạnh - Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái ngủ - Ăn thức ăn mềm, đủ chất dinh dưỡng - Đeo kính để tránh bụi vào mắt - Sử dụng NaCl 0,9% để nhỏ mắt đề phịng khơ mắt  ... chuyển hóa lipid máu - Đơng Y: Khẩu nhãn oa (P) thể phong hàn/ Chứng đàm  Điều trị: - Thuốc:  A T Atorvastatin 20 mg x viên uống/ ng? ?y  Neurontin 300mg x viên uống/ ng? ?y - Thuốc y học cổ truyền: ... nhân (nhiễm lạnh) Thể bệnh: Phong hàn Biện chứng luận trị:  Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đốn bệnh Khẩu nhãn oa tà phải bệnh nhân khởi bệnh đột ngột sau thức d? ?y buổi sáng sớm bị nhiễm lạnh... sau loại trừ nguyên nhân nêu trên, cộng với tình trạng bệnh lý bệnh nhân liệt mặt đơn xuất đột ngột sau thức d? ?y buổi sáng sớm; chẩn đoán bệnh nhân li ệt d? ?y thần kinh số VII ngoại biên bên trái