Bệnh án khẩu nhãn oa tà( liệt VII ngoại biên) y học cổ truyền

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ VĂN Q Giới: Nam Tuổi: 16 Địa chỉ: Nghề nghiệp: Phục vụ Ngày vào viện: 19/02/2021 Ngày làm bệnh án: 24/02/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Miệng méo T + mắt P nhắm khơng kín Quá trình bệnh lý: - Cách nhập viện tháng, BN bị chấn thương sọ não sau tai nạn giao thông, cấp cứu điều trị BV Đa Khoa Đ ngày ( từ 04/02-13/02) với chẩn đoán: Dập não rải rác ít/ Chấn thương sọ não kín Về nhà BN uống Vitamin B1-B6-B12 theo toa bác sĩ Hiện BN mắt P nhắm khơng kín, miệng lệch sang T nên xin vào viện Y Học Cổ Truyền điều trị ngày 19/02/2021 * Thăm khám lúc vào viện” - Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng - Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - Không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Thỉnh thoảng hồi hộp, đánh trống ngực - Mắt P nhắm khơng kín, độ hở khe mi 3mm, Challer Bell P (+), miệng lệch sang T, nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên P, nhân trung lệch T, miệng thổi khơng trịn vành, ăn uống ứ đọng khóe miệng P - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Tai P ù, không đau, không chảy dịch, há hàm bình thường - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý - Lồng ngực cân đối, phổi thơng khí tốt, chưa nghe rales - Bụng mềm, gan lách chưa sờ thấy - Tiểu thường, không buốt rát, chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hoạt - Các quan khác chưa phát bất thường * Chẩn đoán lúc vào viện: - YHHĐ: Liệt dây TK số VII P ngoại biên/ Di chứng chấn thương sọ não - YHCT: Khẩu Nhãn Oa Tà thể Huyết ứ III TIỀN SỬ Bản thân - Chưa ghi tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh lý nội - ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai- Mũi- Họng Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá, lo lắng tiền bạc - Tinh thần: bình ổn IV PHẦN TÂY Y Tồn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng trung bình BMI: - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng chưa ghi nhận bất thường - Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Thăm khám quan a) Thần kinh- Cơ xương khớp - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác, Glasgow 15đ - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Không thất ngôn, không thất điều , giữ thăng tốt - Nghiệm pháp ngón tay mũi (-) - Khám liên động chi bình thường - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: + Dây I: không mùi, không lẫn mùi, không ảo khứu + Dây II: thị trường giới hạn bình thường, thị lực khơng bất thường, khơng nhìn mờ, nhìn đơi + Dây III: Khơng sụp mi, khơng lác ngồi, đồng tử khơng giãn + Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống ngồi bình thường + Dây V: cảm giác da vùng mặt bình thường, cắn nhai, vận động hàm bình thường + Dây VI: không lác + Dây VII: Nhân trung lệch lệch T, miệng lệch sang T Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên P Mắt P nhắm khơng kín, độ hở khe mi 2mm Charles Bell (+) Không tăng tiết nước bọt Không dị cảm vùng 2/3 trước lưỡi Miệng thổi khơng trịn vành, lệch sang T, ăn uống ứ đọng thức ăn bên P Cơ cắn bên + Dây VIII: khơng đau đầu chóng mặt, thính lực cịn bên + Dây IX, X: Không khàn tiếng Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường Màn hầu cân đối, lưỡi gà trung tâm, amydal cân đối bên + Dây XI: chưa phát bất thường + Dây XII: lưỡi thẳng, không lệch - Dinh dưỡng cơ: + Màu sắc da bình thường, không loét ép + Không teo + Không cứng khớp, không sưng nề khớp, không đau khớp - Cơ lực Tay P :5/5 Tay T: 5/5 Chân P: 5/5 Chân T: 5/5 Trương lực cơ: độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi bình thường bên -Vận động : giới hạn bình thường - Cảm giác: Cảm giác nơng, cảm giác sâu bình thường -Phản xạ: + PXAS(+), đồng tử bên 2mm +Phản xạ: phản xạ gân nhị đầu, gân tam đầu, mỏm trâm quay, xương bánh chè, gân gót bên trái tăng lên, bên phải bình thường + Babinski (-) chân, Cứng cổ (-), Kernig (-) b) Tai- Mũi- Họng: Ù tai P Thính lực bên Khơng có vết sây sát vùng chẩm- thái dương P, lỗ tai ngồi c) Tai khơ, khơng rỉ máu dịch Không hắt hơi, không chảy mũi Họng không rát, không sưng đau, khơng nuốt khó, amydal khơng đỏ, bên Tuần hồn - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, nhịp tim trùng mạch quay - Mạch: 88 lần/ phút d) Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không ho, không khó thở, nhịp thở 20 l/p - Phổi thơng khí rõ , khơng nghe rales e) Tiêu hố - Ăn uống - Đại tiện ngày/ lần, phân vàng thành khuôn - Không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua - Bụng mềm, không chướng, không u cục - Gan lách không sờ thấy f) Thận- Tiết niệu - Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt - Đi tiểu nhiều lần ngày, tiểu đêm 4-5 lần/ đêm - Nước tiểu vàng 1000ml/ 24h - Ấn điểm đau niệu quản không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) g) Các quan khác: chưa phát bất thường V Cận lâm sàng Công thức máu: 04:22 7/1/2021 Tham chiếu WBC 4.1 4,0 - 5,0 x 109/L NEU % 48.6 50 – 75 % NEU 2.0 1,7 – 7,5 x 109/L LYM % 48.3 20 – 45 % LYM 2.0 0,4 – 4,5 x 109/L RBC 4.7 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 145 120 – 160 g/L HCT 42.0 35 – 55 % MCV 89.4 85 – 95 Fl PLT 164 150–450 109/L CT scanner: - 05/01: Hình ảnh xuất huyết hồi hải mã P Tụ khí nội sọ rải rác Hệ thống não thất giới hạn bình thường Cấu trúc đường cân đối Không thấy bất thường rãnh não Nứt xương đá P Vỡ tụ dịch xương hàm P - 12/01: Hình ảnh đụng dập xuất huyết thùy thái dương P Hệ thống não thất giới hạn bình thường Cấu trúc đường cân đối, không thấy bất thường rãnh não VI TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN – BIỆN LUẬN Tóm tắt - BN nam 16 tuổi, vào viện miệng lệch sang T, mắt P nhắm khơng kín sau tai nạn giao thông #1 tháng trước, chưa ghi nhận tiền sử Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận: + Dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên P: Charles Bell (P) (+) Mắt P nhắm khơng kín, độ hở khe mi 3mm Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên P Nhân trung lệch lệch T, miệng lệch sang T Miệng thổi khơng trịn vành, ăn uống ứ đọng thức ăn bên P Không tăng tiết nước bọt Không dị cảm vùng 2/3 trước lưỡi Lưỡi thẳng, không lệch Không kèm liệt người đối bên + Dấu chứng có giá trị khác: Ù tai P Thính lực bên CT scanner ghi nhận: Hình ảnh xuất huyết hồi hải mã P Nứt xương đá P * Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Liệt VII ngoại biên P/ CTSN TNGT - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Biện luận a) Bệnh chính: Bệnh nhân nam 16 tuổi vào viện,có dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên P, kết hợp với hình ảnh CT có nứt xương đá nên chẩn đoán bệnh nhân liệt dây thần kinh số VII P ngoại biên / CTSN - Về nguyên nhân, bệnh nhân bị liệt mặt sau bị CTSN tai nạn giao thông - Về giai đoạn,bệnh nhân khởi phát cách tháng nên em xếp bệnh nhân vào giai đoạn hồi phục - Về phân độ theo House - Brackman, xếp bệnh nhân vào mức độ IV b) Về biến chứng, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng quan phận,chưa ghi nhận bất thường khác: không viêm loét miệng,không bất thường hoạt động nhai, lưỡi nên chưa có biến chứng bệnh nhân c) Bệnh kèm: BN ù tai P, tai P không rỉ máu dịch, thính lực tai nhau, khám dây TK VIII chưa ghi nhận bất thường, cận lâm sàng CT scanner có hình ảnh nứt xương đá nên nghĩ nhiều tới tổn thương xương đá vùng ốc tai gây ù tai Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh chính: Liệt dây VII P ngoại biên/ CTSN TNGT - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa Điều trị - Vitamin nhóm B ( B1,B6,B12 ) cho dài ngày - Nhỏ mắt Natriclorua - Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin 2,5mg x ống/ngày tiêm bắp V PHẦN ĐÔNG Y Tứ chẩn a Vọng chẩn - Thần: tỉnh táo - Sắc: hồng tươi nhuận - Hình thái: + Thể trạng trung bình + Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt + Dáng người cân đối, khơng gù vẹo - Các khiếu: + Mí mắt khơng sưng, củng mạc bình thường, khóe mắt hồng, mắt khơng có quầng đen + Mũi khơng đỏ, khơng chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng + Miệng méo sang T, nhân trung lệch T, mắt P nhắm khơng kín,nếp nhăn trán bên P mờ, rãnh mũi má P mờ - Tứ chi - Chỉ văn - Da + Tứ chi không teo cơ, không lung lay, không co quắp, vận động giới hạn bình thường + Móng tay, móng chân hồng nhuận + Răng khơng lung lay không dễ rụng (cần hay không) + Da tươi nhuận, khơng ban, khơng xuất huyết - Lưỡi: + Hình dáng thon gọn, không to, không nhỏ + Vận động linh hoạt, không run, không lệch + Chất lưỡi: hồng nhạt + Rêu lưỡi: trắng mỏng b Văn chẩn: - Tiếng nói rõ, nói khơng ngắt qng - Khơng khó thở, thở không hôi - Không ho, không nấc - Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua - Không nghe mùi thể c Vấn chẩn: - Không thiên hàn, không thiên nhiệt - Không tự hãn, không đạo hãn - Ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng lượng bên P - Đại tiểu tiện bình thường - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng đau ngực, bụng, lưng - mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, khơng chảy nước - cổ họng không đau, tai ù, không điếc - tay chân vận động được, không đau - ăn uống được, khơng chán ăn, thức ăn tồn đọng lượng bên P - đại tiện bình thường - tiểu tiện bình thường - ngủ được, đêm trung bình 6-8 tiếng - cựu bệnh: khơng d Thiết chẩn - Mạch hịa hỗn, hữu lực - Các chi ấm, khơng lạnh, lực tứ chi:5/5 - Sờ da khơng có cảm giác nóng lạnh bất thường - Cơ cắn bên - Cơ nhục không nhão - Bụng mềm, không u cục ấn không đau Biện chứng luận trị a Tóm tắt - Bệnh nhân nam 16 tuổi vào viện miệng méo sang T, mắt P nhắm khơng kín sau TNGT, qua vọng văn vấn thiết em rút chứng trạng chứng hậu sau: * Hội chứng Kinh lạc: đường kinh mặt: - Miệng méo sang T - Mắt P nhắm khơng kín - Ứ đọng thức ăn má P - Nhân trung lệch T - Rãnh mũi má - Tiểu vàng * Bát cương: Biểu Thực - Biểu chứng: bệnh khởi phát kinh lạc, xương khớp cụ thể đường kinh dương mặt - Thực chứng: BN trẻ tuổi, tiếng nói to rõ, khí cịn, khơng có biểu tổn thương tạng phủ, mạch hữu lực * Nguyên nhân: - Bất nội ngoại nhân: BN chấn thương sọ não sau tai nạn giao thông dẫn đến ứ huyết kinh lạc, lưu thông kinh khí bình thường, khí huyết khơng điều hịa, kinh cân thiếu dinh dưỡng, khơng co lại mà gây nên bệnh *Chẩn đoán: - Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P) - Kinh lạc: đường kinh dương mặt - Bát cương: Biểu thực - Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân( Sang chấn sau tai nạn giao thông) - Thể bệnh: Huyết ứ b Biện chứng luận trị: - Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đốn bệnh Khẩu nhãn oa tà bệnh nhân khởi bệnh sau tai nạn giao thông gây huyết ứ dẫn tới lưu thơng kinh khí bình thường, khí huyết khơng điều hịa, kinh cân thiếu dinh dưỡng, không co lại mà gây nên bệnh, với triệu chứng miệng méo lệch sang T, mắt P nhắm khơng kín, mờ nếp nhăn trán P, mờ rãnh mũi má P, thức ăn tồn đọng má P, miệng thổi khơng trịn vành lệch sang T - Về chẩn đoán bát cương: bệnh biểu đường kinh dương mặt, khơng có biểu thương tổn tạng phủ nên biểu chứng Tiếng nói BN to rõ, bệnh nhân trẻ tuổi, khí chưa suy hư, ăn uống được, thiết chẩn mạch hữu lực nên thực chứng - Về chẩn đoán nguyên nhân: BN trẻ tuổi, sang chấn sau tai nạn giao thông nên huyết ứ gây tắc trệ huyết khí, kinh cân thiếu dinh dưỡng, không co lại mà gây bệnh - Về thể bệnh : sau chấn thương va đập mạnh vùng đầu mặt, dần méo miệng sang T, mắt P nhắm khơng kín, miệng thổi khơng trịn vành, ăn uống thwusc ăn tồn đọng má P, nhân trung lệch sang T, mờ nếp nhăn trán P, mờ rãnh mũi má P, tiểu tiện vàng trong, mạch hoãn hữu lực nên em chẩn đoán thể bệnh Huyết ứ - Về điều trị: Trên bệnh nhân thuộc thể bệnh huyết ứ nên em đề nghị điều trị hoạt huyết, hành khí, tiêu ứ Bệnh trạng BN tình trạng tắc trệ kinh lạc, huyết khí nên thực phương pháp Châm để hành khí, hoạt huyết, thêm vào bệnh trạng BN thể thực chứng nên thực nghiệm pháp Tả Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P) - Bát cương: Biểu thực - Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân ( sang chấn sau tai nạn giao thông) - Thể bệnh: Huyết ứ Điều trị: - Pháp trị: Hoạt huyết hành khí tiêu ứ - Phương dược: Tứ vật đào hồng - Bài: Sinh địa, Xuyên Khung, Đào nhân, Đương quy, Xích thược, Hồng Hoa, Đan Sâm, Hồng Kỳ, Ngưu Tất, Trần Bì, - Điện châm: Kim ngắn + Toản Trúc, Tình minh, Đồng tử liêu, Dương Bạch, Thừa Khấp, Nghinh Hương, Địa Thương, Giáp Xa, Nhân Trung, Ế Phong, Thường Tương, Ty trúc không ( bên liệt), Hợp Cốc (đối diện) Có thể châm thêm Huyết hải, Túc tam lý,… Mỗi lần điện châm, 15-30p, ngày châm lần/ ngày, liệu trình 15-25 ngày, điều trị nhiều liệu trình, liệu trình cách 35 ngày - Thủy châm: vitamin nhóm B ngày lần cách nhật, liệu trình 15-25 ngày - Vật lý trị liệu: Xoa bóp Tiên lượng: - Gần: Tốt, bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với thuốc châm cứu - Xa: Tốt, BN trẻ tuổi, phân đoạn thần kinh bị tổn thương có khả phục hồi cao Dự hậu: - Tránh gió lạnh - Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái ngủ - Ăn thức ăn mềm, đủ chất dinh dưỡng - Đeo kính để tránh bụi vào mắt - Sử dụng NaCl 0.9% để nhỏ mắt đề phịng khơ mắt ... Chẩn đoán lúc vào viện: - YHHĐ: Liệt d? ?y TK số VII P ngoại biên/ Di chứng chấn thương sọ não - YHCT: Khẩu Nhãn Oa Tà thể Huyết ứ III TIỀN SỬ Bản thân - Chưa ghi tiền sử viêm tai, tiền sử th? ?y đậu... đoán bệnh nhân liệt d? ?y thần kinh số VII P ngoại biên / CTSN - Về nguyên nhân, bệnh nhân bị liệt mặt sau bị CTSN tai nạn giao thông - Về giai đoạn ,bệnh nhân khởi phát cách tháng nên em xếp bệnh. .. - Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân( Sang chấn sau tai nạn giao thông) - Thể bệnh: Huyết ứ b Biện chứng luận trị: - Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đốn bệnh Khẩu nhãn oa tà bệnh nhân khởi bệnh