Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐÀ NẴNG Xếp loại Nhận xét thầy (cô) giáo: I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: TRƯƠNG HỒNG BẢO N Giới: Nữ Tuổi: 10 Địa chỉ: Nghề nghiệp: Học sinh Ngày vào viện: 25 phút 18/03/2022 Ngày làm bệnh án: 20 phút 21/03/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: giật môi bên phải, tê lưỡi bên phải Quá trình bệnh lý: - cách nhập viện ngày lúc chiều bệnh nhân chơi nhà có máy lạnh đột ngột cảm giác giật mơi bên phải, lúc bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chống mặt, khơng có thêm biểu bất thường khác, đến tối tình trạng giật mơi thường xun phút/ lần đồng thời bệnh nhân có cảm giác tê đầu lưỡi bên phải, bệnh nhân sau khơng điều trị người nhà theo dõi thời gian theo dõi bệnh nhân khơng có thêm biểu bất thường khác Đến sáng hôm sau triệu chứng bệnh nhân không giảm Bệnh nhân đưa khám bệnh viên Y Học Cổ Truyền Đ * Thăm khám lúc vào viện” a) Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng Mạch: 80 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 140 cm Cân nặng: 47 kg BMI: 23,9 - Không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy b) quan khác - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Tai khơng ù, khơng đau, khơng chảy dịch, há hàm bình thường - Môi bên phải giật cơn, - Miệng không mọng nước, không loét, không hôi miệng, lưỡi hồng, tê 2/3 trước lưỡi bên phải - Dấu charles Bell bên phải (-), nếp nhăn trán bên phải - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý - Lồng ngực cân đối, phổi thơng khí tốt, chưa nghe rales - Bụng mềm, gan lách chưa sờ thấy - Tiểu thường, không buốt rát * Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh chính: Liệt dây TK số VII P Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Diễn biến bệnh phòng: 11 00 phút 18/03/2022: bệnh nhân xuất thêm triệu chứng mắt phải nhắm khơng kín, mờ nếp nhăn trán, rãnh mũi má bên phải, nhân trung lệch trái Bệnh nhân cho uống Magnesi B1-B6 5mg + 470 mg x viên lần ngày điện châm Đến ngày 21/03/2022 bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, ăn uống bệnh nhân không xuất triệu chứng thêm Các triệu chứng cũ bệnh nhân chưa giảm Bệnh nhân uống Magnesi B1-B6 5mg + 470 mg x viên lần ngày, điện châm uống thuốc Đông Y III TIỀN SỬ Bản thân - năm trước bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số ngoại biên bên phải điều trị khỏi bệnh viện Y Học Cổ Truyền - Chưa ghi tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai- Mũi- Họng Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá, lo lắng tiền bạc - Tinh thần: bình ổn IV PHẦN TÂY Y (9 20 phút ngày 21/03/2022) Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng trung bình - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng chưa ghi nhận bất thường Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Thăm khám quan a)Thần kinh- Cơ xương khớp - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Khơng thất ngơn, khơng thất điều , giữ thăng tốt Nghiệm pháp ngón tay mũi (-) - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây I: không mùi, không lẫn mùi, không ảo khứu Dây II: thị trường giới hạn bình thường, thị lực khơng bất thường, khơng nhìn mờ, nhìn đơi Dây III: Khơng sụp mi, khơng lác ngồi, đồng tử không giãn Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống ngồi bình thường Dây V: cảm giác da vùng mặt bình thường, cắn nhai, vận động hàm bình thường Dây VI: khơng lác Dây VII: o Nhân trung lệch trái ít, cười miệng lệch sang trái o Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên P o Mắt phải nhắm khơng kín, độ hở khe mi 2mm o Charles Bell (+) o Bệnh nhân than tức mắt khô o Cảm giác tê, vị giác vùng 2/3 trước lưỡi bên phải o Miệng cân nghỉ, lệch sang trái cười, thổi khơng trịn vành, uống nước bị trào bên phải Dây VIII: khơng đau đầu chóng mặt, thính lực bên Dây IX, X: o Không khàn tiếng o Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường o Màn hầu cân đối, lưỡi gà trung tâm, amydal cân đối bên Dây XI: bệnh nhân nâng vai, xoay cổ bình thường Dây XII: lưỡi thẳng, khơng lệch - Không đau cơ, không teo Không cứng khớp, không sưng nề khớp, không đau khớp Cơ lực Tay P :5/5 Tay T: 5/5 Chân P: 5/5 Chân T: 5/5 - Trương lực cơ: độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi bình thường bên - Vận động: giới hạn bình thường - Phản xạ : phản xạ ánh sáng còn, đồng tử bên bình thường b) Tai- Mũi- Họng: - Khơng đau tai, khơng rỉ dịch Thính lực bên Khơng có vết thương lỗ tai ngồi Khơng hắt hơi, khơng chảy mũi Họng không rát, không sưng đau, không nuốt khó, amydal khơng đỏ, bên c) Tuần hồn - Không hồi hộp, không đau ngực, không đánh trống ngực - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch: 88 lần/ phút d) Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 20 l/p - Phổi thơng khí rõ , khơng nghe rales e) Tiêu hoá - Ăn uống - Đại tiện lần/ngày, phân vàng thành khuôn - Không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua - Bụng mềm, không chướng, không u cục - Gan lách không sờ thấy f) Thận- Tiết niệu - Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt - Nước tiểu vàng 1000ml/ 24h g) Các quan khác: chưa phát bất thường V Cận lâm sàng : Công thức máu: (ngày Tham chiếu WBC 7.8 4,0 - 5,0 x 109/L NEU % 52 50 – 75 % NEU 1,7 – 7,5 x 109/L LYM % 44,2 20 – 45 % LYM 3.5 0,4 – 4,5 x 109/L RBC 5,07 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 128 120 – 160 g/L HCT 37 35 – 55 % MCV 80 85 – 95 Fl PLT 343 150–450 109/L sinh hóa máu Xét nghiệm Kết CSBT Đơn vị Ure máu 4.2 2.5-7.5 mmol/L AST máu 27
Ngày đăng: 03/06/2022, 12:56
Xem thêm:
