BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN A Y HỌC HIỆN ĐẠI I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân NGUYỄN T Q 2 Tuổi 59 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Kế Toán 5 Dân tộc Kinh 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 7h44, ngày 29/9/2020 8 Ngày[.]
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN A Y HỌC HIỆN ĐẠI I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN T Q Tuổi: 59 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Kế Toán Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 7h44, ngày 29/9/2020 Ngày làm bệnh án (ngày khám bệnh): 10h00, ngày 28/6/2022 II BỆNH SỬ Lí vào viện: Miệng méo sang bên phải , mắt trái nhắm khơng kín Q trình bệnh lý: - Cách nhập viện 10 ngày , lúc ngủ dậy bệnh nhân nhận thấy mặt bị méo lệch sang phải, kèm chảy dãi vùng mép bên trái, mắt trái nhắm khơng kín, khó khăn cử động ăn uống Bệnh nhân điều trị phòng khám tư châm cứu nhà ngày không đỡ Vì lo lắng nên đến bệnh viện Y Học Cổ Truyền thăm khám điều trị ngoại trú Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân táo, tiếp xúc tốt Niêm mạc mắt hồng nhạt Thể trạng mập Không phù không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại vi không sờ thấy Mắt trái nhắm không kín Charles Bell (+) bên trái, mắt trái nhắm khơng kín hở 4mm Miệng méo sang phải Rãnh mũi má trái,rãnh nhân trung mờ, nhân trung lệch phải Uống nước chảy khóe miệng trái Tim , phổi chưa nghe rales Bụng mềm , gan lách chưa sợ chạm Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) Sinh hiệu: Mạch: 92 lần/ph Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/ph Cân nặng: 50 kg Chẩn đoán khoa Châm Cứu Dưỡng Sinh : Liệt dây VII ngoại biên trái Xử trí: - Điện châm ( Toản trúc , Tình minh , Dương bạch , Ngư yêu, Ty trúc không , Đồng tử liêu, Nghinh hương , Địa thương , Hạ quan , Giáp xa , Nhân trung , Thừa tương/(T), Hợp cốc bên Châm bình x25 phút / lần /ngày Diễn tiến bệnh từ lúc điều trị ngoại trú tới trước thời điểm thăm khám (17-28/6) Ngày 17-20/6: - Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt - Nếp nhăn trán trái mờ - Mắt trái hở 3mm - Ăn uống rơi khoe miệng Trái - Đại tiểu tiện thường Ngày 21-25/6: - Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt - Nếp nhăn trán trái mờ - Mắt trái hở 1-2mm - Ăn uống cịn rơi khóe miệng trái - Ht sáo chưa - Đại tiểu tiện thường Ngày 25-28/6: - Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt - Mắt trái nhắm kín - Ăn uống khơng cịn rơi khóe miệng trái - Nếp nhăn trái trái mờ - Đại tiểu tiện thường III TIỀN SỬ 1.Bản thân: - Không bị Zona - Không mắc bệnh lý nhiễm trùng vùng đầu mặt tai mũi họng gần - Không bị sang chấn , phẫu thuật vùng đầu mặt gần , không mắc bệnh lý tai - Không bị bệnh lý mắt , miệng trước - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc - Thói quen sinh hoạt : Thường tắm buổi đêm trước ngủ Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan 3.Hoàn cảnh sinh hoạt - Vật chất, kinh tế ổn định - Làm văn phịng , khơng lao động nặng - Tình chí : Hòa đồng , vui vẻ IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không sốt Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi chưa sờ thấy Chưa phát chấn thương, đụng dập đầu Cơ quan: 2.1 Thần kinh - Bệnh nhân không đau đầu , chóng mặt - Glasgow 15 điểm - Khám cảm giác : Không phát bất thường - Khám dây thần kinh sọ : + Dây VII: Miệng giảm méo phía bên phải rõ rệt Nếp nhăn mũi má rõ Nếp nhăn trán rõ phần cung mày Mắt trái nhắm kín Làm động tác huýt sáo Uống nước ăn thức ăn không bị chảy khỏi miệng Không vị giác 2/3 trước lưỡi + Dây I : Không mùi , không lẫn mùi , không ảo khứu + Dây II: Thị trường giới hạn bình thường + Dây III: Khơng sụp mi , khơng lác ngồi , đồng tử khơng giãn , khơng nhìn đơi + Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống ngồi bình thường + Dây V: Thần kinh sinh ba : vận động cắn , nhai , vận động hàm bình thường , khơng thấy bất thường cảm giác vùng mặt + Dây VI: Không lác , khơng nhìn đơi + Dây VIII: Khơng ù tai , không rối loạn thăng + Dây IX, X, XI, XII: Chưa phát bất thường - Không phát yếu liệt , phản xạ đồng tử , dấu thần kinh khu trú khác 2.2 Tuần hoàn - Không đau ngực, không hồi hộp - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ - Tim đều, T1, T2 nghe đều, rõ - Chưa ghi nhận âm bệnh lý 2.3 Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co rút liên sườn - Phổi thơng khí rõ, rì rào phế nang bên phổi - Chưa ghi nhân rales bệnh lý 2.4 Tiêu hóa - Ăn uống bình thường - Bụng mềm, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng u cục - Gan lách không sờ chạm - Các điểm khu trú khác ấn không đau 2.5 Thận – tiết niệu - Nước tiểu vàng, không tiểu buốt, không tiểu rát - Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) - Cầu bàng quang (-) 2.6 Cơ xương khớp - Không đau nhức xương vùng mặt - Không yếu liệt chi - Không teo , không cứng khớp - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường - Phản xạ gân xương bình thường 2.7 Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 59 tuổi, vào viện miệng méo sang bên phải , mắt trái nhắm khơng kín Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: - Hội chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên trái + Charles Bell (T) dương tính + Miệng méo lệch bên (P) + Mờ rãnh mũi má (T) + Nếp nhắn trán (T) mờ + Nhân trung lệch (P) + Khi ăn uống rơi khóe miệng (T) - Dấu chứng có giá trị + Tắm đêm trước ngủ + Khơng có chấn thương té ngã , phẫu thuật vùng đầu mặt trước , khơng mắc zona hay bệnh lý nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ + Không nôn , không buồn nôn , không yếu liệt nửa người kèm theo + Khơng có tiền sử tai biến mạch máu não * Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Liệt dây thần kinh số ngoại biên Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa * Chẩn đoán phân biệt: Liệt dây thần kinh số trung ương Biện luận: - Về bệnh : Trên bệnh nhân , chẩn đoán Liệt dây VII bên (T) rõ có triệu chứng : Miệng méo phía bên (P), nhân trung lệch (P), rãnh mũi má mờ (T) Mặt khác , Charles-Bell bên (T) (+) , bệnh nhân không kèm yếu liệt nửa người , với thăm khám không thấy dấu tổn thương thần kinh khu trú khác nên em xác định tổn thương dây VII bên (T) bệnh nhân ngoại biên - Về phân biệt liệt VII ngoại biên TW: Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu , khơng có tai biến , u , hay áp xe não , khơng có hội chứng tang áp lực nội sọ … Trên lâm sang bệnh nhân bị nếp nhăn trán bên (T) , dấu charles- bell (+) bên (T) triệu chứng gặp liệt mặt ngoại biên nên em không nghĩ đến liệt mặt TW bệnh nhân - Về nguyên nhân : + Do nhiễm trùng : Bệnh nhân không mắc bệnh nhiễm trùng Zona , Viêm tai giữa,… + Do tổn thương cầu, tiểu não: Bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh lao, thăm khám bệnh nhân lâm sàng khơng có biểu lao, nên em loại trừ nguyên nhân lao màng não gây liệt VII + Bệnh nhân khơng có dấu hiệu hội chứng TALNS : Đau đầu , táo bón , nơn nên em khơng nghĩ đến trường hợp có u gây chèn ép cầu não +Khám dây thần kinh V, VIII khơng có bất thường nên em loại trừ nguyên nhân u góc tiểu não gây liệt VII + Do chấn thương : Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt cổ, khơng có tiền sử phẫu thuật vùng đầu mặt cổ nên em loại trừ nguyên nhân chấn thương bệnh nhân + Bệnh nhân khởi phát bệnh sau tắm đêm , khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú nên em hướng đến nguyên nhân lạnh nhiều - Về giai đoạn : Bệnh nhân khởi phát bệnh tuần nên em xếp bệnh nhân vào giai đoạn bán cấp - Về mức độ : Theo thang House-Brackman + Qua thăm khám , tình trạng bệnh nhân cải thiện đáng kể với mắt (T) nhắm kín , nếp nhăn trán mờ , nhân trung miệng lệch (P) nhẹ , cân xứng mặt nhẹ quan sát gần người bệnh nên xếp bệnh nhân vào liệt mặt độ II theo thang House-Brackman - Về biến chứng : Qua thăm khám lâm sàng thấy bệnh nhân ăn uống , không đau rát , loét niêm mạc miệng , khơng có rối loạn tiết nước bọt, khơng phát yếu liệt nhai vùng bên mặt bị liệt Mắt khơng khơ, khơng ngứa rát khó chịu , khơng nhìn mờ , nhìn đơi Nên chưa nghĩa đến biến chứng xuất bệnh nhân Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Liệt dây thần kinh số VII ngoại biên bên (T) lạnh giai đoạn bán cấp Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: o Điều trị triệu chứng kết hợp với giải nguyên nhân o Kết hợp điều trị thuốc với vật lý trị liệu , phục hồi chức biện pháp không dung thuốc khác o Chỉ định điều trị ngoại khoa cần thiết Điều trị cụ thể: o Ăn uống bồi phụ đủ chất dinh dưỡng , nghỉ ngơi , tránh gió , giữ ấm o Vitamin nhóm B liều cao : B1, B6, B12 , vitamin C o Thuốc kích thích dẫn truyền o Phục hồi chức vùng mặt B Y HỌC CỔ TRUYỀN I TỨ CHẨN Vọng chẩn: - Bệnh nhân thần, tỉnh táo, tiếp xúc - Sắc mặt hồng nhuận, nếp nhắn trán cịn , nhân trung lệch (P), miệng méo bên (P) - Tai không sung , không chảy mủ - Hình : Thể trạng mập : Dáng bình thường , da long khô , nhục không nhão , chân tay không run , không co quắp - Thái: Thích quay sang , thích nói chuyện , nằm duỗi tay chân - Hai mắt nhắm kín - Sắc môi hồng hào , khô, không lở loét - Không ban chẩn , không phù , không xuất huyết da - Móng tay chân khơng khía - Lưỡi không lệch, lưỡi thon , chất lưỡi hồng , cử động linh hoạt Rêu lưỡi trắng mỏng , khô ướt vừa phải - Charles-Bell trái (+) Văn chẩn: - Tiếng nói bình thường , rõ lời, khơng ngắt qng, khơng nói sảng, khơng nói ngọng - Khơng khó thở , thở khơng - Khơng ho , không khan tiếng , không hắt , không sổ mũi - Không nấc , không ợ , ợ chua - Mũi miệng không , không hôi - Không nghe mùi thể bất thường Vấn chẩn: - Sợ lạnh tay chân , sợ gió - Không đạo hãn, không tự hãn - Ăn uống , ngon miệng - Đại tiện thường , phân vàng đóng khn - Tiểu thường , nước tiểu vàng dài - Đau đầu vùng chẩm lan xuống vai gáy - Chân tay không yếu liệt - Không đau ngực , khơng hồi hộp , khơng nóng ngực - Không đau bụng - Không ù tai - Miệng không khô , không khát , uống nước #1000ml/ngày - Khơng hoa mắt , chóng mặt - Bệnh khơng có tiền sử liệt mặt , zona , chấn thương , phẫu thuật vùng đầu mặt - Không lao động nặng - Tình chí : Sống vui vẻ thoải mái - Nguyên nhân : Do Lạnh 4.Thiết chẩn : - Mạch trầm huyền , hữu lực , hịa hỗn - Xúc chẩn : Da khô , chân tay ẩm , nhai hai bên tương đồng - Cơ nhục tứ chi không nhão - Phúc chẩn : Bụng mềm , không u cục , ấn khơng đau II TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 59 tuổi vào viện miệng méo sang phải, mắt trái nhắm khơng kín Qua vọng văn vấn thiết, rút chứng trạng, chứng hậu sau: - Hội chứng kinh lạc: Hội chứng rối loạn điều hịa khí huyết đường kinh dương mặt: o Kinh túc thái dương bàng quang Thủ thái dương tiểu trường gây ra: góc mắt (T) nhắm khơng kín o Kinh túc thiếu dương đởm Thủ thiếu dương tam tiêu gây ra: nếp nhăn trán bên (T) mờ, góc ngồi mắt (T) nhắm khơng kín o Kinh túc dương minh vị Thủ dương minh đại trường gây ra: méo miệng bên (P), nhân trung lệch (P), rãnh mũi má bên (T) mờ - Hội chứng khí huyết: Khí trệ huyết ứ chỗ: miệng méo sang bên (P), nhân trung lệch (P), mắt (T) nhắm không kín, khơng ht sáo, khơng thổi lửa được, uống nước chảy sang bên trái - Bát cương: o Biểu chứng: bệnh kinh lạc theo đường kinh dương mặt, sợ gió, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, đau đầu o Lý chứng: mạch trầm o Hàn chứng: sợ lạnh, thích ấm, nước tiểu dài, rêu lưỡi trắng, mạch trầm o Nhiệt chứng: không phát nhiệt chứng o Hư chứng: không phát hư chứng o Thực chứng: bệnh mắc, khởi phát đột ngột gây khí trệ huyết ứ đường kinh dương mặt, rêu mỏng, mạch hữu lực Với chứng trạng chứng hậu nêu trên, rút ra: - Chẩn đoán bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà bên Trái - Chẩn đoán kinh lạc: Túc thái dương bàng quang; thủ thái dương tiểu trường; túc dương minh vị; thủ dương minh đại trường; túc thiếu dương đởm; thủ thiếu dương tam tiêu - Chẩn đoán bát cương: Biểu – thực – hàn - Chẩn đoán nguyên nhân: ngoại nhân - Chẩn đoán thể bệnh: thể phong hàn Biện chứng luận trị Bệnh nhân lâm sàng có biểu hiện: nếp nhăn trán mờ, rãnh mũi má (T) mờ, mắt bên (T) nhắm khơng kín, miệng méo bên (P) nên em nghĩ trúng phong kinh lạc Trên bệnh nhân khơng có biểu đột ngột bất tỉnh, mê, khơng có yếu liệt ngoại biên nên loại trừ trúng phong tạng phủ Bệnh nhân không mắc bệnh mạn tính tăng huyết áp, đái tháo đường… bệnh lý nhiễm trùng cấp tính nên khơng nghĩ tới hội chứng suy nhược thần kinh bệnh nhân Với chứng trạng trên, chẩn đoán bệnh danh nhãn oa tà bên (T) -Về kinh lạc : Tinh minh khóe mắt huyệt bắt đầu kinh Túc thái dương bàng quang, chỗ gặp kinh Bàng quang kinh Tiểu trường nên phong hàn tà xâm nhập làm cho khóe mắt khơng nhắm kín; Đồng tử liêu khóe mắt ngoài, Dương bạch trán, Thừa khắp mi mắt huyệt kinh Tam tiêu, Đởm, Vị nên kinh bị liệt vị trí bị ảnh hưởng làm cho khóe mắt ngồi mi mắt nhắm khơng kín; Nghinh hương rãnh mũi má, Địa thương khóe miệng, Giáp xa trước góc hàm huyệt đường kinh vị, đại trường, kinh bị liệt làm cho méo miệng phía bên đối diện Như bệnh nhân kinh dương mặt lạc mạch chúng bị ảnh hưởng - Về ngun nhân: Trên bệnh nhân khơng có bệnh lý viêm nhiễm vùng đầu mặt cổ trước viêm tai giữa, viêm tai xương chũm,… nên loại trừ nguyên nhân phong nhiệt gây bệnh trạng bệnh nhân Bệnh nhân khơng có chấn thương vùng đầu mặt, khơng phẫu thuật trước nên loại trừ nguyên nhân huyết ứ gây triệu chứng bệnh nhân Em nghĩ nguyên nhân ngoại nhân (phong hàn) bệnh xuất đột ngột, sau bệnh nhân tiếp xúc với lạnh, bệnh nhân sợ gió, gió lạnh, đồng thời hàn chứng nêu rõ Phong hàn xâm nhập vào lạc mạch kinh dương mặt làm cho lưu thơng kinh khí khơng bình thường, khí huyết khơng điều hịa, kinh can thiếu dinh dưỡng khơng co lại gây nên Do chẩn đốn thể bệnh phong hàn - Về chẩn đoán bát cương: + Thứ nhất, theo vị trí nơng sâu bệnh nhân có biểu bệnh biểu bệnh kinh lạc đường kinh dương mặt, sợ gió, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, đau đầu, lý không phát bất thường +Thứ hai, trạng thái bệnh: bệnh nhân vào viện đợt cấp khởi phát đột ngột gây khí trệ huyết ứ đường kinh dương mặt, rêu mỏng, mạch hữu thực nên chẩn đốn thực chứng +Thứ ba, tính chất bệnh: bệnh nhân có biểu hàn chứng với chứng trạng như: sợ lạnh, thích ẩm, nước tiểu dài, rêu lưỡi trắng, mạch trầm mà khơng có biểu nhiệt chứng nên chẩn đoán hàn chứng Vậy chẩn đoán bát cương là: Biểu – thực – hàn - Dựa vào nguyên nhân gây bệnh, quy nạp bát cương, kinh lạc, tạng phủ thể lâm sàng, phương pháp điều trị khu phong, tán hàn , hành khí hoạt huyết Chẩn đoán: Bệnh danh: Khẩu Nhãn Oa Tà Trái Thể bệnh: Thể phong hàn Bát cương: Biểu – Thực – Hàn Tạng phủ: - Kinh lạc: : Túc thái dương bàng quang, thủ thái dương tiểu trường, túc dương minh vị, thủ dương minh đại trường, thủ thiếu dương tam tiêu, túc thiếu dương đởm Nguyên nhân: Ngoại nhân: phong hàn III ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: khu phong, tán hàn , hành khí hoạt huyết Điều trị cụ thể: 2.1 Phương pháp dùng thuốc Y học cổ truyền: Tên thuốc: Đối pháp lập phương Cấu tạo thuốc: Độc hoạt Tang ký sinh Phòng phong Ngưu tất Quế chi 8g 12g 8g 8g 8g Tần giao Khương hoạt Xuyên khung Sinh khương Đương quy 8g 12g 8g 4g 8g Các dùng: Sắc uống ngày thang 2.2 Phương pháp không dùng thuốc: Châm cứu: Tại chỗ: Tình minh, Tồn trúc , Dương bạch , Ty trúc khơng, Đồng tử liêu (có thể them Ngư u , Thừa khấp),Nghinh hương, Địa thương , Giáp xa, Nhân trung, Ế phong Toàn thân : Hợp cốc bên đối diện (vì đường kinh bắt chéo) Phong trì bên Kỹ thuật châm cứu: Cứu ôn châm Xoa bóp – Bấm huyệt IV TIÊN LƯỢNG - Bệnh nguyên nhân phong hàn gây ra, nguyên nhân phổ biến dễ điều trị - Bệnh cải thiệt nhanh với liệu pháp châm cứu, bệnh nhân nhắm mặt, thấy nếp nhăn mũi má, nếp nhăn trán phần, miệng khơng cịn bị lệch nhiều - Hiện bệnh nhân chưa có biến chứng Do tiên lượng bệnh nhân tốt V DỰ HẬU - Tránh lạnh: Mặc đủ ấm ngồi trời lạnh, tránh gió lạnh thay đổi thời tiết, tránh chơi khuya - Phòng bệnh nhiễm trùng tai, giữ vệ sinh vùng tai mũi họng, phát sớm điều trị sớm bệnh tai mũi họng tránh biến chứng - Nâng cao thể trạng: xoa bóp vùng mặt thường xun để thơng kinh hoạt lạc - Nhanh chóng đến sở y tế phát triệu chứng liệt mặt - Điều trị sớm nhà xoa bóp huyệt vùng mặt, chườm nóng vùng mặt bị liệt - Giáo dục cho cộng đồng biết biểu bệnh Tuyên truyền thuyết phục cộng đồng tham gia phòng bệnh ... thiếu dương đởm Nguyên nhân: Ngoại nhân: phong hàn III ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: khu phong, tán hàn , hành khí hoạt huyết Điều trị cụ thể: 2.1 Phương pháp dùng thuốc Y học cổ truyền: Tên thuốc:... điều trị khu phong, tán hàn , hành khí hoạt huyết Chẩn đoán: Bệnh danh: Khẩu Nhãn Oa Tà Trái Thể bệnh: Thể phong hàn Bát cương: Biểu – Thực – Hàn Tạng phủ: - Kinh lạc: : Túc thái dương... đốn hàn chứng V? ?y chẩn đoán bát cương là: Biểu – thực – hàn - Dựa vào nguyên nhân g? ?y bệnh, quy nạp bát cương, kinh lạc, tạng phủ thể lâm sàng, phương pháp điều trị khu phong, tán hàn , hành