Bệnh án hạc tất phong thể huyết ứ ( thoái hóa khớp gối) y học cổ truyền

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Nội Nhi Bệnh viện Y Học Cổ Truyền Điểm Nhận xét giảng viên I/ Phần hành : Họ tên : Từ Thị M Tuổi : 67 tuổi Giới tính: Nữ Địa : Nghề nghiệp : Phụ hồ Ngày vào viện : 14/03/2022 Ngày làm bệnh án : 28/03/2022 II/ Bệnh sử: Lý vào viện : đau khớp gối trái Quá trình bệnh lí : Bệnh nhân khai đau gối cách lâu, đau âm ỉ, không lan, cách đợt, có sử dụng thuốc khơng rõ loại Cách 20 ngày, bệnh nhân vận động mạnh, khớp gối trái đau chói, khơng lan, lúc sau đỡ Cách nhập viện ngày, khớp gối trái đau lại, nhiều hơn, đau âm ỉ, không lan, tăng đứng lên cử động gối nhiều, giảm đau nghỉ ngơi, lại khó khăn, xoay trở hạn chế Ngày 14/03/2022, bệnh nhân thấy có cứng khớp, cử động khó khăn nên khám bệnh viện quận C, chẩn đoán Thối hóa khớp gối trái, chuyển xuống bệnh viện Y học cổ truyền Đ để điều trị * Ghi nhận lúc vào viện : − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt − Da, niêm hồng − Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ − Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm − Sinh hiệu : ⮚ ⮚ ⮚ ⮚ − − − − − − Mạch : 65 lần/phút Nhiệt độ : 37 o C Huyết áp : 120/80 mmHg Nhịp thở : 18 lần/phút Cân nặng = 45 kg; Chiều cao = 150 cm => BMI = 20 - thể trạng trung bình Đau nhứt khớp gối Khớp gối trái đau nhiều, biến dạng, khơng nóng, khơng đỏ, vận động hạn chế Tim đều, T1, T2 rõ Khơng ho, khơng khó thở, khơng nghe rale Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Khơng có dấu thần kinh khu trú * Chẩn đoán lúc vào viện : ⮚ Bệnh : Thối hóa khớp gối ⮚ Bệnh kèm : Không ⮚ Biến chứng : Chưa III/ Tiền sử : Bản thân: ⮚ Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí - xương khớp trước ⮚ Sử dụng thuốc khơng rõ loại ⮚ Chưa có tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: ⮚ Sống khỏe Hoàn cảnh sinh hoạt : ⮚ Lao động nặng nhọc lâu năm ⮚ Điều kiện kinh tế hạn chế A VỀ PHẦN TÂY Y: I Thăm khám : Toàn thân: − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình − Da niêm hồng − Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ − Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm − Đáp ứng tốt với điều trị, có giảm đau sau điều trị, bệnh nhân lại, xoay trở dễ dàng − Sinh hiệu : ⮚ Mạch : 65 lần / phút ⮚ Nhiệt độ : 37 o C ⮚ Huyết áp : 120/70 mmHg ⮚ Nhịp thở : 18 lần/ phút Cơ quan : a Cơ - xương - khớp : − Đau khớp gối bên, khớp gối bên trái đau bên phải − Dấu hiệu “ Phá rỉ khớp”: Cứng khớp buổi sáng khoảng - 10 phút, phải vận động lúc trở lại bình thường − Biến dạng khớp gối trái − Không teo cơ, quanh khớp gối khơng phì đại − Vùng da quanh khớp khơng đỏ, khơng đau, khơng có vết sẹo hay vết thương cũ − Tầm vận động khớp gối T (Gấp 135o, Duỗi 10o ); P(Gấp 135o, Duỗi 10o ) − Tiếng lạo xạo bên khớp gối (+) − Dấu bập bềnh xương bánh chè (-) − Chưa ghi nhận bất thường cơ-xương-khớp vị trí khác thể b Thần kinh − Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt − Khám 12 dây thần kinh sọ: chưa ghi nhận bất thường − Cột sống thắt lưng thẳng − Khơng có điểm đau khu trú − Dấu Lasegue (-) − Phản xạ gân xương bình thường − Trương lực bình thường − Cảm giác nơng bình thường c − − − − Tuần hoàn Tứ chi hồng, ấm Mạch tứ chi bắt rõ Không đau tức ngực Tim đều, T1, T2 rõ Mỏm tim đập gian sườn V đường trung địn trái d Hơ hấp: − Khơng ho, khơng khó thở − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Tần số = 18 lần/ phút − phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ − Chưa nghe rales e Tiêu hóa − Ăn uống − Bụng mềm, không chướng Không sẹo mổ cũ − Gan lách chưa sờ thấy f Thận – tiết niệu: − Tiểu thường, nước tiểu vàng − Không tiểu buốt, không tiểu rát − Ấn điểm đau niệu quản không đau − Không thấy cầu bàng quang − Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) g Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II Cận lâm sàng : X - quang : - Gai xương đầu xương đùi đầu xương cẳng chân bên - Đặc xương sụn đầu xương cẳng chân bên III Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đốn : Tóm tắt : Bệnh nhân nữ 67 tuổi, vào viện đau khớp gối T, đau âm ỉ, liên tục, khơng lan, vận động khó khăn Qua thăm khám kết cận lâm sàng, em rút hội chứng : - Hội chứng tổn thương khớp gối: ⮚ Đau khớp gối lâu ngày ⮚ Khớp gối trái nhiều, biến dạng, đau âm ỉ liên tục, không lan, lại khó khăn, xoay trở hạn chế, tăng đứng lên cử động gối nhiều, giảm đau nghỉ ngơi ⮚ Dấu hiệu “ Phá rỉ khớp”: Cứng khớp buổi sáng khoảng - 10 phút, phải vận động lúc trở lại bình thường ⮚ Tiếng lạo xạo bên khớp gối (+) ⮚ X - quang : Gai xương đầu xương đùi đầu xương cẳng chân bên Đặc xương sụn đầu xương cẳng chân bên - Các dấu chứng có giá trị khác: ⮚ Khớp gối T biến dạng, đau nhiều khớp gối P ⮚ Có đáp ứng tốt với điều trị, bệnh nhân giảm đau lại xoay trở dễ dàng ⮚ Có ghi nhận tiền sử chấn thương vùng gối ⮚ Chưa ghi nhận bệnh lí - xương - khớp có liên quan => Chẩn đốn sơ bộ: ⮚ Bệnh : Thối hóa khớp gối ⮚ Bệnh kèm : Không ⮚ Biến chứng : Chưa Biện luận : * Bệnh : Bệnh nhân nữ 67 tuổi, vào viện đau khớp gối T lại xoay trở hạn chế, qua thăm khám em rút hội chứng tổn thương khớp gối nên em nghĩ nhiều đến bệnh Thối hóa khớp gối Theo tiêu chuẩn chẩn đốn Hội thấp khớp Hoa Kì (1991), bệnh nhân có: ⮚ Có gai xương rìa khớp ⮚ Tuổi 38 ⮚ Cứng khớp gối 30 phút ⮚ Có dấu hiệu lục khục cử động khớp Vậy bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp theo Hội thấp khớp Hoa Kỳ (1991) * Chẩn đoán phân biệt : - Viêm khớp dạng thấp : Trên bệnh nhân nữ 67 tuổi, có đau hai khớp khớp gối trái đau biến dạng, thêm vào thời gian cứng khớp ngắn ( - 10 phút ) khơng có triệu chứng viêm khớp đối xứng nhau, xa gốc chi Nên em nghĩ đến bệnh cảnh * Nguyên nhân : - Trên bệnh cảnh bệnh nhân nữ 67 tuổi khai đau gối lâu, đến cách ngày nhập viện tuần, bệnh nhân vận động mạnh nên khớp gối T đau chói, sau khớp gối T đau nhiều hơn, lại khó khăn, xoay trở hạn chế nên bệnh nhân nhập viện vào ngày 14/03/2022 chẩn đoán Thoái hóa khớp gối Tuy nhiên bệnh nhân làm cơng việc nặng nhọc lâu năm ( phụ hồ ) nên dẫn đến tình trạng khớp gối chịu sức ép lớn, thêm vào điều kiện kinh tế khó khăn nên tình trạng dinh dưỡng hạn chế Qua đó, cho thấy sụn khớp bệnh nhân bị ảnh hưởng từ lâu chủ quan bệnh nhân khơng khám Vì vậy, bệnh nhân này, em nghĩ nhiều ngun nhân gây Thối hóa khớp gối nguyên nhân tiên phát * Phân độ : Theo tiêu chuẩn chẩn đoán Kellgren Lawrence: - Trên X-quang bệnh nhân có : Gai xương đầu xương đùi đầu xương cẳng chân bên Vậy theo phân độ Kellgren Lawrance, em chẩn đốn tình trạng bệnh nhân Thối hóa khớp gối độ => Chẩn đốn xác định : Bệnh : Thối hóa khớp gối ngun phát độ Bệnh kèm : Không Biến chứng : Chưa IV Điều trị - Tiên lượng : Điều trị : a Nguyên tắc điều trị : ⮚ Giảm đau đợt tiến triển ⮚ Phục hồi chức vận động khớp, hạn chế ngăn ngừa biến dạng khớp ⮚ Tránh tác dụng không mong muốn thuốc, lưu ý tương tác thuốc bệnh kết hợp bệnh nhân ⮚ Nâng cao chất lượng sống cho người bệnh b Điều trị nội khoa : * Vật lí Trị liệu: ⮚ Nhiệt trị liệu: sóng siêu âm * Thuốc: ⮚ Mobimed 15mg x ống tiêm (11h) ⮚ Acetalvie Codein 30.5mg + 30mg x viên (11h) ⮚ Kagasdine 200mg x viên (20h) 2.Tiên lượng : * Tiên lượng gần: Tốt ⮚ Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, sau điều trị tuần, bệnh nhân thấy đỡ đau, lại, xoay trở hạn chế lúc vào viện * Tiên lượng xa : Dè dặt ⮚ Bệnh nhân làm công việc tương đối nặng nên khả chấn thương khớp gối xảy ⮚ Điều kiện kinh tế khó khăn gây việc thăm khám định kì chế độ dinh dưỡng cịn hạn chế B VỀ PHẦN ĐƠNG Y : I Tứ chẩn: Vọng chẩn : ⮚ Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt ⮚ Sắc mặt hồng hào ⮚ Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt ⮚ Hình thái: + Thể trạng gầy + Hình dáng: cân đối, không gù, không vẹo + Da: tươi nhuận, khơng ban + Tóc bạc, khơng rụng bất thường + Dáng đi: Tự lại được, nghiêng người bên phải + Tay chân: không run, không co quắp ⮚ Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng ⮚ Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt ⮚ Môi: môi hồng, không khô, không lở loét ⮚ Móng tay, móng chân: hồng nhạt ⮚ Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch + Chất lưỡi: hồng nhạt + Rêu lưỡi: trắng, mỏng 2.Văn chẩn: ⮚ Tiếng nói bình thường, khơng ngọng ⮚ Khơng ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc ⮚ Không buồn nôn, không nôn ⮚ Hơi thở không hôi ⮚ Mùi thể không hôi 3.Vấn chẩn: ⮚ Hàn nhiệt: Thích nóng, sợ lạnh, thích tắm nước ấm, khơng sốt, tay chân không lạnh, không đau tăng đêm ⮚ Hãn: không tự hãn, không đạo hãn ⮚ Ăn uống được, thích uống nước ấm ⮚ Tiểu tiện bình thường, không buốt, nước tiểu vàng Không tiểu đêm ⮚ Đại tiện bình thường, lần/ngày, phân vàng đóng khn ⮚ Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt ⮚ Mắt nhìn mờ, mũi khơng đau, khơng ngạt, khơng chảy nước ⮚ Tai nghe rõ, không ù tai Ngủ ít, ngủ khoảng - tiếng/ đêm ⮚ Chi trên: vận động được, không đau, không tê ⮚ Chi dưới: Sưng đau gối, gối trái đau hơn, không lan, âm ỉ liên tục, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi ⮚ Cứng khớp buổi sáng khoảng - 10 phút ⮚ Kinh nguyệt đới hạ: Sinh con, mãn kinh 4.Thiết chẩn: ⮚ ⮚ ⮚ ⮚ ⮚ ⮚ Sờ da khơng có cảm giác nóng lạnh bất thường Cơ nhục không nhão Bụng mềm, không u cục ấn không đau Khớp gối T đau thiện án Ấn quanh khớp gối bên không đau Mạch hỗn, hữu phù II Tóm tắt tứ chẩn : Bệnh nhân nữ 67 tuổi, vào viên đau khớp gối T, đau âm ỉ, liên tục, không lan, lại xoay trở hạn chế Qua vọng văn vấn thiết, em rút chứng trạng chứng hậu sau: * Hội chứng trì trệ huyết ứ : + Sưng đau cố định khớp gối, không lan, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi + Cứng khớp gối vào buổi sáng Về bát cương: ⮚ Biểu: + Bệnh biểu xương khớp + Sợ trời lạnh + Rêu lưỡi trắng mỏng ⮚ Thực : + Mạch hoãn, hữu phù ⮚ Lý : + Bệnh lâu năm + Ảnh hưởng đến can thận ⮚ Hàn : + Sợ lạnh, thích nóng, thích uống nước ấm + Không khát + Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng ⮚ Hư : + Thể trạng gầy + Chất lưỡi nhạt Về nguyên nhân: - Phong hàn thấp: xuất đau, sưng nề, khơng nóng đỏ, hạn chế vận động khớp gối bên trái, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù - Bất nội ngoại nhân: Bệnh nhân lao động nặng nhọc ( phụ hồ ) => Chẩn đoán sơ bộ: ⮚ Bệnh danh: Hạc tất phong ⮚ Bát cương: Biểu Thực kiêm Lý Hư Hàn ⮚ Tạng phủ: Can thận hư ⮚ Nguyên nhân:Phong hàn thấp, Bất nội ngoại nhân ⮚ Thể bệnh : Huyết ứ III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ a Về chẩn đoán bệnh danh: ⮚ Em chẩn đoán bệnh Hạc tất phong bệnh nhân cao tuổi, chức can thận suy yếu, phong thấp thừa lúc khí hư suy, xâm nhập vào biểu kinh lạc làm ứ trệ vận hành khí huyết cân, xương khớp gây đau co duỗi khó khăn Đồng thời kinh lạc ứ trệ nên khí huyết khơng thơng dẫn đến khơng thể ni dưỡng cân cơ, xương khớp gây thoái hoá khớp b Về bát cương: ⮚ Trên cương lĩnh nông sâu, em thấy bệnh nhân có biểu bệnh lí cơ-xương-khớp, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán Biểu chứng Bệnh nhân khai bệnh lý kéo dài nhiều năm nên em chẩn đoán Lý chứng Tuy nhiên, lâm sàng, bệnh nhân có triệu chứng Biểu chứng trội Lý chứng ⮚ Trên cương lĩnh tính chất bệnh, em thấy bệnh nhân thích nóng, thích uống nước ấm, khơng khát, mạch bệnh nhân khơng trầm trì nên Hàn chứng khơng trội lâm sàng ⮚ Trên cương lĩnh trạng thái, bệnh nhân gầy thể trạng nằm mức trung bình, kèm theo bệnh nhân có mạch hỗn hữu phù Do đó, lâm sàng, bệnh nhân có trạng thái bệnh Thực chứng trội Hư chứng Vậy, bát cương bệnh nhân Biểu Thực kiêm Lý Hư Hàn c Về chẩn đoán tạng phủ: ⮚ Em nghĩ can thận hư bệnh nhân có triệu chứng co cứng vùng khớp gối mà can chủ hoạt động cân, chi phối khớp xương hoạt động nhục tồn thể Vì can huyết ứ không dưỡng cân phát sinh đau cân, tê mỏi, co duỗi khó khăn Và thận hư khơng nuôi dưỡng cốt tuỷ d Về thể lâm sàng: ⮚ Bệnh nhân đau nhức vùng khớp gối bên, đau âm ỉ, liên tục, không lan Đau nhiều vận động, giảm nghỉ ngơi, tái tái lại nhiều lần nên thể lâm sàng phong hàn thấp kết hợp can thận hư e Về nguyên nhân: ⮚ Theo em tình trạng bệnh bệnh nhân tác nhân Bất nội ngoại nhân Bệnh lâu năm, bệnh nhân lao động nặng thời gian dài ảnh hưởng đến cân, cơ, xương ⮚ Chứng trạng bật bệnh nhân sưng đau khớp gối Khớp gối nơi liên hệ với Kinh Can, Tỳ, Thận Can chủ cân, Tỳ chủ nhục, Thận chủ xương, gối nơi hội gân, thịt xương Bệnh lâu ngày ảnh hưởng đến khí nhân đó, nhờ mà phong hàn thấp thừa xâm nhập vào vùng khớp gối, ứ huyết vùng khớp gối làm gối sưng đau Cụ thể phong có tính di chuyển, hàn có tính đau, ngưng tắc, thấp có tính đau dai dẳng, hay tái phát Vậy, nguyên nhân bệnh nhân Bất nội ngoại nhân - Phong, Hàn, Thấp f Về điều trị: ⮚ Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng phong hàn thấp kết hợp can thận hư nên dùng pháp điều trị trừ thấp, khu phong, tán hàn, bổ can thận, thông kinh lạc Bệnh phong hàn thấp lâu ngày ảnh hưởng đến can thận ngược lại, thận hư làm nuôi dưỡng cốt tủy dẫn tới ngoại tà xâm phạm vào kinh lạc làm lưu thơng khí huyết trở ngại mà sinh bệnh nên cần bổ can thận g Thể bệnh : ⮚ Bệnh bệnh nhân lao động nặng lâu năm gây nên thể bệnh thuộc thể huyết ứ => Chẩn đoán xác định : ⮚ Bệnh danh: Hạc tất phong ⮚ Bát cương: Biểu Thực kiêm Lý Hư Hàn ⮚ Tạng phủ: Can thận hư ⮚ Nguyên nhân:Phong hàn thấp, Bất nội ngoại nhân ⮚ Thể bệnh : Huyết ứ IV ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: Hành khí hoạt huyết bổ can thận Phương dược: đối pháp lập phương Cẩu tích 12 g Cốt thoái bổ Đào nhân Đỗ trọng Hồng hoa Đương quy Phá cố chủ Thục địa Tục đoạn Xích thược Xuyên khung An thận bổ tâm 12 g 8g 12 g 8g 12 g 8g 12 g 12 g 12 g 10 g viên (8h-14h-20h) Sắc thuốc thang 10h 15h Phương huyệt: Điện châm kim ngắn Công thức: Lương khâu, Huyết hải, Hac đỉnh, Độc tỵ, Túc tam lý, Âm lăng tuyền Châm bình bổ bình tả 25p/ ngày Kết hợp với vật lý trị liệu : ⮚ Điều trị sóng siêu âm ⮚ Xoa bóp bấm huyệt V DƯ HẬU ⮚ Gần: Tốt, bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với thuốc châm cứu ⮚ Xa: Dè dặt bệnh nhân lớn tuổi, lao động nặng, bệnh lâu VI DỰ PHÒNG ⮚ Tránh đứng lâu, lại nhiều, làm việc sức ⮚ Nghỉ ngơi hợp lý ⮚ Không nên lo lắng bệnh tật ⮚ Tập dưỡng sinh, khí cơng ⮚ Ăn uống hợp lý, điều độ, đủ chất ⮚ Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái ngủ ... khăn, xoay trở hạn chế Ng? ?y 14/03/2022, bệnh nhân th? ?y có cứng khớp, cử động khó khăn nên khám bệnh viện quận C, chẩn đoán Thối hóa khớp gối trái, chuyển xuống bệnh viện Y học cổ truyền Đ để... sinh bệnh nên cần bổ can thận g Thể bệnh : ⮚ Bệnh bệnh nhân lao động nặng lâu năm g? ?y nên thể bệnh thuộc thể huyết ứ => Chẩn đoán xác định : ⮚ Bệnh danh: Hạc tất phong ⮚ Bát cương: Biểu Thực kiêm... Thể bệnh : Huyết ứ III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ a Về chẩn đoán bệnh danh: ⮚ Em chẩn đoán bệnh Hạc tất phong bệnh nhân cao tuổi, chức can thận suy y? ??u, phong thấp thừa lúc khí hư suy, xâm nhập vào biểu