Bệnh án tý chứng ( thoái hóa khớp gối) y học cổ truyền

BỆNH ÁN GIAO BAN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ H Giới: Nữ Tuổi: 67 Địa chỉ: Nghề nghiệp:Nông dân Ngày vào viện: 23/02/2021 Ngày làm bệnh án: 24/02/2021 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Sưng đau hạn chế vận động khớp gối bên 2.Quá trình bệnh lý: - Cách nhập viện tháng, bệnh nhân sưng đau , đau âm ỉ khớp gối bên, đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi, có điều trị tây y (thuốc khơng rõ loại) có đỡ không khỏi, hết thuốc đau lại nên nhập Bệnh viện YHCT Đ ngày 23/02/2021 * Thăm khám lúc vào viện” - Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt - Mạch: 78 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 160/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - Không phù không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Không xồng đầu chống mặt, ngủ - Đau nhức khớp gối, kèm sưng, nóng, bập bềnh xươg bánh chè T (+) - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý - Không ho, không khó thở, phổi chưa nghe âm bệnh lý - Ăn kém, bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Tiểu thường, hai thận không sờ thấy - Các quan khác chưa phát bất thường * Chẩn đoán lúc vào viện: - YHHĐ: Thoái hoá khớp gối - YHCT: Tý chứng I TIỀN SỬ 1.Bản thân - THA phát - Thoái hoá khớp gối bên, dùng thuốc khớp khơng rõ loại… Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá, - Không phát dị ứng thuốc lo lắng tiền bạc - PARA 6006 trai gái, tiền - Tinh thần: bình ổn sử kinh nguyệt 28 ngày, mãn kinh năm 55 tuổi IV PHẦN TÂY Y 1.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng trung bình BMI: 22,27 - Sắc mặt bình thường, kết mạc mắt hồng nhạt - Không phù, xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Mạch: 88 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 160/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Thăm khám quan a)Cơ xương khớp - Đau nhức khớp gối, chỗ không lan, âm ỉ liên tục, cảm giác nặng khớp gối, đau tăng vận động, đau tăng đêm , giảm nghỉ ngơi, xoa dầu nóng, đau làm bn hạn chế vận động gấp duỗi - Cứng khớp buổi sáng khoảng 3-5 phút - Vùng da quanh khớp không đỏ, không vết mổ cũ khơng trầy xước - Khớp gối có sưng bên T>P, khơng teo phì đại quanh khớp gối, bên khớp gối nóng - Ấn quanh khớp gối bên đau - Vận động khớp gối: Gấp: 1350 Duỗi: 100 - Lạo xạo khớp gối bên (+) - Bập bềnh xương bánh chè T (+), dấu hiệu ngăn kéo trước sau bên (-), Lacman(-) - Phản xạ gân xương bình thường -Các khớp khác vận động giới hạn bình thường d.Thiết chẩn - Sờ da khơng có cảm giác nóng lạnh bất thường - Cơ nhục không nhão - Bụng mềm, không u cục ấn không đau - Hai khớp gối đau thiện án - Ấn quanh khớp gối bên không đau - Mạch trầm, sác Biện chứng luận trị a Tóm tắt - Bệnh nhân nữ 67 tuổi vào viện đau nhức hai khớp gối, qua vọng văn vấn thiết em rút chứng trạng chứng hậu sau: * Hội chứng tạng phủ: - Hội chứng can thận âm hư: + Mắt mờ + Đầu gối đau mỏi, cứng khớp gối vào buổi sáng + Hay tê chân * Hội chứng Tỳ khí hư + Ăn uống không ngon miệng + Người mệt mỏi * Hội chứng Khí trệ huyết ứ: - Đau xương điểm đau cố định * Bát cương: - Hư: - Biểu: bệnh biểu xương khớp + Đau thiện án - Lý: + Bệnh mạn tính tiến triển từ t + bệnh lâu - Nhiệt: + Bệnh vào tạng phủ: Can, Tỳ, Thận + Khát nước uống nhiều nước + Chất lưỡi đỏ, mạch trầm + Mạch sác + BN lớn tuổi + Chất lưỡi đỏ * Nguyên nhân: - Phong hàn thấp chứng: xuất đau, sưng nề, khơng nóng đỏ, hạn chế vận động khớp gối hai bên, trời lạnh ẩm đau tăng, chườm ấm đỡ đau, kèm sợ lạnh, sợ gió, khơng sốt, rêu lưỡi trắng nhớt - Bất nội ngoại nhân: Lao động bệnh nhân làm nghề nông thường xuyên đứng nhiều, lại nhiều… *Chẩn đoán: - Bệnh danh: Tý chứng - Kinh lạc: Kinh túc dương minh vị chân - Bát cương: Lý Hư Nhiệt - Tạng phủ: Can, Tỳ, Thận,… - Nguyên nhân: Ngoại nhân ( Phong hàn thấp), Bất nội ngoại nhân( Lao động) - Thể bệnh: Can thận hư b.Biện chứng luận trị: - Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đoán bệnh Tý chứng bệnh nhân tuổi thiên q cạn, khí hư suy, thừa lúc tấu lý sơ hở, tà khí lục dâm mà cụ thể phong hàn thấp xâm nhập vào kinh lạc gây khí huyết bị tắc trệ, kinh lạc không thông gây đau, “ thông tắc bất thống, thống tắc bất thông” Đồng thời kinh lạc bị tắc trệ khí huyết khơng đến ni dưỡng cân cơ, xương khớp gây thối hố khớp - Về chẩn đoán bát cương: + Về vị trí nơng sâu bệnh: Bệnh biểu xương khớp bệnh lâu, ảnh hưởng đến tạng phủ Can, Thận, Tỳ … nên em chẩn đoán Lý - Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân có chứng trạng hư chứng , khởi phát không đột ngột mà kéo dài âm ỉ, kèm với bệnh lâu, bệnh lớn tuổi, khí huyết suy hư nên em chẩn đoán Hư - Về tính chất bệnh: triệu chứng thiên nhiệt khát, thích uống nước, chứng thuộc âm hư, tân dịch suy tổn nên em chẩn đoán Nhiệt - Về hội chứng can huyết hư: Tâm chủ huyết Can tàng huyết bệnh chứng âm huyết bất túc có ảnh hưởng đến cơng Tâm Can mà sinh chứng Huyết hư dẫn đến tổ chức khí quan Can ni dưỡng xuất hoa mắt, chống mặt, đau mỏi gối, mắt nhìn mờ - Về hội chứng Tỳ khí hư: Trên bệnh nhân có triệu chứng ăn, ăn không ngon miệng,… em nghĩ Tâm huyết hư khơng ni dưỡng Tỳ khí dẫn đến cơng vận hoá Tỳ bị rối loạn Về chẩn đoán nguyên nhân: Chứng trạng bật bệnh nhân sưng đau khớp gối Khớp gối nơi liên hệ với Kinh Can, Tỳ, Thận Can chủ cân, Tỳ chủ nhục, thận chủ xương, gối nơi hội gân, thịt xương Bệnh lâu ngày ảnh hưởng đến khí nhân mà phong hàn thấp thừa xâm nhập vào kinh Túc dương minh Vị chân, ứ đọng vùng khớp gối làm gối sưng đau Cụ thể phong có tính di chuyển, hàn có tính đau, ngưng tắc, thấp có tính đau dai dẳng, hay tái phát - Về thể bệnh : em chẩn đốn can thận âm hư bệnh nhân tuổi cao, chức tạng phủ thể hư suy, thận tinh hao tổn, thận hư không nuôi dưỡng can âm dẫn đến can huyết hư, thận hư không nuôi dưỡng cốt tuỷ, can huyết hư không nuôi dưỡng cân gây nên chứng Tý ( đau khớp gối) bệnh nhân - Về điều trị: Trên bệnh nhân có biểu hư chứng trội nên em ưu tiên bổ khí Bệnh nhân có Can huyết hư Tỳ khí hư nên cần kết hợp bổ Can huyết, ích khí kiện Tỳ Đồng thời với thể bệnh can thận âm hư nên cần phải bổ can thận, khu phong, tán hàn trừ thấp, hành khí hoạt huyết để đẩy tà khí ngồi làm cho khí huyết lưu thông “ thông tắc bất thông” Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh danh: Tý chứng - Bát cương: Lý Hư Nhiệt - Tạng phủ: Can, Thận, Tỳ - Nguyên nhân: Ngoại nhân ( phong hàn thấp), bất nội ngoại nhân( Lao động) - Thể bệnh: Can thận âm hư Điều trị: - Pháp trị: Khu phong trừ thấp, bổ can thận, thông kinh lạc - Bài: Bạch thược, Đan sâm, Đỗ Trọng, Đương quy, Ngưu Tất, Phòng phong, Quế Chi, Thiên niên kiên, Thục địa, Xuyên khung… - Điện châm: Kim ngắn + Lương khâu, huyết hải, độc tỵ, tất nhãn, dương lăng tuyền, túc tam lý, a thị huyệt bên, Châm tả 20 phút/lần - Điều trị siêu âm gối bên 10 phút/ lần Tiên lượng: Dự hậu: - Gần: Tốt, bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với thuốc châm cứu - Tránh đứng lâu, lại nhiều - Xa: dè dặt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh lâu, hay tái phát khí suy - Tập dưỡng sinh, khí cơng - Nghỉ ngơi hợp lý - Không nên lo lắng bệnh tật - Ăn uống hợp lý, điều độ - Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái ngủ ... Thận,… - Nguyên nhân: Ngoại nhân ( Phong hàn thấp), Bất nội ngoại nhân( Lao động) - Thể bệnh: Can thận hư b.Biện chứng luận trị: - Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đoán bệnh Tý chứng bệnh nhân... cốt tuỷ, can huyết hư không nuôi dưỡng cân g? ?y nên chứng Tý ( đau khớp gối) bệnh nhân - Về điều trị: Trên bệnh nhân có biểu hư chứng trội nên em ưu tiên bổ khí Bệnh nhân có Can huyết hư Tỳ khí... bệnh: triệu chứng thiên nhiệt khát, thích uống nước, chứng thuộc âm hư, tân dịch suy tổn nên em chẩn đoán Nhiệt - Về hội chứng can huyết hư: Tâm chủ huyết Can tàng huyết bệnh chứng âm huyết bất túc