Bệnh án chứng kiên tý (viêm quanh khớp vai) y học cổ truyền

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Bệnh viện YHCT ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ NGỌC D Giới tính: Nữ Tuổi: 59 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Địa chỉ: Ngày vào viện: 10/03/2022 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 17/03/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: đau khớp vai(p) Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát từ từ cách tháng với triệu chứng đau vùng khớp vai lan xuống cánh tay, đau âm ỉ, liên tục, đau tăng vận động thay đổi thời tiết, giảm nghỉ ngơi kèm theo vận động tay phải hạn chế nên bệnh nhân nhập viện BV C17 vào ngày 15/1/2022 chẩn đốn thối hóa khớp vai điều trị ngoại trú cho kê đơn thuốc (k rõ loại thuốc) BN sử dụng thuốc với thời gian ngày giảm đau hết thuốc tái phát lại nên tự theo toa thuốc mua thuốc ngồi để sử dụng ngày triệu chứng không thuyên giảm mà ngày tăng Đến nay(10/3/2022) xin vào BV y học cổ truyền Đà Nẵng để điều trị tiếp tục  Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Da, niêm mạc hồng hào  Mạch : 90 lần/phút - Tim đều, T1, T2 nghe rõ  Nhiệt độ : 37oC      Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 18 lần/phút Cân nặng: 63kg Chều cao: 155cm BMI: 26,22 - Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại tiện thường - Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Mạch chi bắt rõ - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Đau vùng khớp vai (phải ) lan xuống cánh tay kèm theo hạn chế vận động - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường Chẩn đốn vào viện:  Bệnh chính: Tổn thương khớp vai  Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Đái tháo đường  Biến chứng: hạn chế vận động tay (p) III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Tăng huyết áp cách 12 năm Hiện điều trị stadovas tab - Đái tháo đường cách năm Hiện điều trị perglim, metformin fluvastatin - Không ghi nhận dị ứng thuốc b Ngoại khoa: Không c Sản khoa: Mãn kinh năm 50 tuổi, khơng khí hư bất thường d Thói quen: - Không rượu bia, không thuốc - hoạt động thể lực năm gần (yoga) e Khác: - Không chấn thương hay té ngã Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Hoàn cảnh - Vật chất: khá, không lo nghĩ vật chất Sinh hiệu: - Tinh thần: ổn định  Mạch: 90 lần/phút - Mơi trường: - trước có bn bán thức ăn, dùng  Nhiệt độ: 37oC lực cánh tay phải nhiều Hiện nghỉ hưu BN  Huyết áp: 120/70 mmHg có luyện tập yoga năm hoạt động  Nhịp thở: 18 lần/phút nhẹ nhàng, không nặng nhọc  Chiều cao : 1.55cm  Cân nặng : 63kg BMI 26.22 -> mập A VỀ PHẦN TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - : Bệnh nhân giảm đau vùng khớp vai cánh tay (p) tầm vận động cịn hạn chế, BN tự dạng khép,xoay trong, xoay ngồi khớp vai góc 15 độ có cảm giác đau khớp vai(p), đau tăng cầm vật nặng hay hoạt động mạnh.lan xuống cánh tay khơng tê bì - da vùng khớp vai(p) không bị đỏ,không sẹo, không u cục hay lệch khỏi vị trí ổ khớp - co cứng khớp vai (p), không teo cơ, không phù cánh tay(p) - ấn vào vùng khớp vai (p) phần bệnh nhân đau nhiều - tay phải : nghiệm pháp palm (+), lift off (+), jobe(-), drop arm test(-) - tay trái : nghiệm pháp palm (-), lift off (-), jobe(-), drop arm test(-) - Cơ lực : Tay phải 3/5 Tay trái , chân trái phải 5/5 - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Phản xạ gân xương : Tay phải , trái : nhị đầu, tam đầu , mỏm trâm quay bình thường chi : tứ đầu đùi, gân gót bình thường b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung địn (T) - Nhịp tim rõ, khơng nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được,khơng nơn, khơng buồn nơn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng - Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng e Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: ( 11/3/2022) Kết Tham chiếu RBC 3.91 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 117 125 – 145 g/l 7,4 4-10x 109 /L Hct 34,5 mcv 88.2 mch 29,9 WBC Neu 4,4 Lym 2,6 Mono 6,4 PLT 252 150-400 103/mcL Sinh hóa máu: 11/3 Glucose Ure Creatinin choless triglycerid Kết 3.8 4,6 74 4,6 2,2 Tham chiếu 3.9 – 6.4 mmol/L 2.5 – 7.5 mmol/L 53-100 mcmol/L ECG (11/3/2022): Nhịp xoang, tần số 90l/p Siêu âm 11/3 - viêm gân, vơi hóa gân gai , gai, vai khớp vai phải - viêm đầu dài gân gân nhị đầu - TD rách xuyên gân gai khớp vai phải III TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ, 59 tuổi vào viện đau khớp vai(p) Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau : a Hội chứng tổn thương khớp vai : - Đau âm ỉ, liên tục vùng khớp vai phải - Đau tăng vận động thay đổi thời tiết, giảm nghỉ ngơi - hạn chế tầm vận động khớp vai phải :dạng, xoay xoay - ấn đau vùng quanh khớp vai (p) - tay phải : nghiệm pháp palm (+), lift off (+) - lực tay phải 3/5 c Các dấu chứng có giá trị khác: - không đau cổ, cử động cổ bình thường , nghiệm pháp spurling (-), nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ (-) - trương lực tay bình thường - Phản xạ gân xương tay bình thường Chẩn đốn sơ Bệnh chính: viêm quanh khớp vai( p) thể đau vai đơn Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ đái tháo đường type  Biến chứng:hạn chế tầm vận động khớp vai (p) 2 Biện luận a) Bệnh chính: - Trên bệnh nhân triệu chứng đau có tính chất đau học: đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi, đau làm hạn chế vận động Mặt khác bệnh nhân có hội chứng tổn thương khớp vai kèm theo siêu âm có hình ảnh viêm quanh khớp vai (p) gân cơng thức máu bạch cầu bình thường viêm vơ khuẩn nên em chẩn đốn bệnh viêm quanh khớp vai bn Các triệu chứng xuất bên phải nên viêm quanh khớp vai ( phải) thể đau vai đơn tổn thương gân , đau tăng hoạt động giảm nghỉ ngơi, chưa có teo hay tổn thương thần kinh - Chẩn đoán phân biệt: + Trên bệnh nhân em không nghĩ tới đau dây thần kinh chèn ép rễ thần kinh cổ bệnh nhân cử động cổ bình thường , nghiệm pháp spurling (-), nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ (-) + bệnh nhân , k có hội chứng cận u , k có gầy sút cân nên em chưa nghĩ nhiều đến lao hay u + bn dạo gần k hoạt động mạnh ngồi tập yoga , k sang chấn ,té ngã, mặc khác k có dấu hiệu gãy xương, chỏm xương cánh tay nằm ổ chảo nên e k nghĩ nhiều đến trường hợp gãy xương hay trật khớp - Về nguyên nhân: + bệnh nhân trước có bn bán thức ăn, dùng sức lực tay phải nhiều để làm việc, bệnh nhân nghỉ hưu , có tập yoga động tác nên e nghĩ nguyên nhân hậu tính chất cơng việc gây Kèm theo tuổi 59t, độ tuổi bắt đầu bệnh xương khớp nên em nghĩ nguy dẫn đến trường hợp bn b) Bệnh k èm: - Bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp( cách 12 năm ) đái tháo đường type ( cách năm ) Bệnh viện Đà Nẵng , điều trị theo tây y nên chẩn đoán bệnh kèm tăng huyết áp đái tháo đường type rõ tình trạng huyết áp đái tháo đường ổn định sử dụng thuốc thường xuyên c) biến chứng bệnh nhân tại, hạn chế tầm vận động khớp vai phải : dạng khép, xoay xoay bệnh nhận tự làm động tác khó khan ,chỉ tầm 15 độ có cảm giác đau khớp vai nên hạn chế tầm vận động bệnh nhân có 3.Chẩn đốn cuối cùng:  Bệnh chính: viêm quanh khớp vai (p) thể đau vai đơn  Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ đái tháo đường type  Biến chứng: hạn chế tầm vận động khớp vai (p) Nguyên tắc điều trị: - Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức - Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid kết hợp điều trị bệnh kèm - thuốc giãn - vật lí trị liệu B Y HỌC CỔ TRUYỀN: I TỨ CHẨN: 1.Vọng chẩn: - Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt - Sắc mặt hồng hào - Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt - Hình thái: + Thể trạng mập + Hình dáng: cân đối, không gù, không vẹo + Da: tươi nhuận, không ban + Tóc chưa bac nhiều, rụng + Dáng đi: Tự lại được, dáng thẳng + Tay chân: không run, không co quắp, cử động khớp vai (p) hạn chế tầm vận động xoay xoay ngồi dang ngang, chi cịn lại bình thường + Vùng cột sống bình thường - Mũi: khơng đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng - Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt - Môi: môi hồng, không khơ, khơng lở lt - Móng tay, móng chân: hồng hào - Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch + Chất lưỡi: hồng tươi + Rêu lưỡi: trắng, mỏng 2.Văn chẩn: - Tiếng nói bình thường, khơng ngọng - Không ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc - Hơi thở không hôi - Mùi thể không 3.Vấn chẩn: - Hàn nhiệt: khơng sợ nóng, hay sợ lạnh, thích tắm nước ấm, đau nhức tăng đêm, trời lạnh đau tăng - Không tự hãn, không đạo hãn - Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Không đau bụng, bụng không chướng, ăn uống được,thích ăn đồ ấm, khơng khát, thích uống nước ấm - Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, nước tiểu vàng Khơng tiểu đêm - Đại tiện bình thường, lần/ngày, phân vàng đóng khn - Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt - Mắt nhìn rõ, mũi không đau, không ngạt, không chảy nước - Tai nghe rõ, không ù tai - Cổ họng không đau - Tay chân (T), chân (P): vận động được, không đau, không tê - tay (P): hạn chế vận động cử động khớp vai (p) hạn chế tầm vận động xoay xoay dang ngang, gấp duỗi cẳng tay bình thường, cử động ngón bình thường Đau nhiều đêm, đau tăng lên trời lạnh, thay đổi thời tiết Đau tăng vận động,cầm vật nặng , giảm nghỉ ngơi, xoa bóp - Ngủ ít, khó vào giấc ngủ, ngủ khoảng 3-4 tiếng/ đêm - Kinh nguyệt, đới hạ: Mãn kinh năm 50 tuổi Khơng khí hư bệnh lí 4.Thiết chẩn: - Lịng bàn tay, bàn chân lạnh, khơng mụn nhọt - Không phù - Cơ nhục không nhão - Đau thiện án - Bụng mềm, khơng có u cục - Ấn đau vùng khớp xung quanh khớp vai (p) - Mạch trầm, đới trì, hữu lực II TĨM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, vào viện đau vùng khớp vai(p) Qua tứ chẩn em rút chứng hậu chứng trạng sau : a Hội chứng khí trệ huyết ứ: đau vùng khớp vai (p) lan xuống cánh tay, hạn chế tầm vận động khớp vai (p) ,xoay xoay ngồi, dạng khép khó khăn, đau ảnh hưởng tới giấc ngủ, ngủ thường xuyên, cáu gắt có người khác tác động vào Về bát cương: - Biểu: + Bệnh nông, xương khớp + Sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng - Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh + Tiếng nói to rõ + Ấn đau cự án chỗ ( khớp vai vùng xung quanh- tay phải ) + Mạch hữu lực - Hàn: + Sợ lạnh, thích tắm nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm + Khơng khát + Lạnh đau tăng, đau tăng đêm, đau kiểu ngưng trệ + Mạch trầm, đới trì Về nguyên nhân: - Ngoại nhân: phong hàn thấp( đau tăng thay đổi thời tiết, đau nhiều đêm ) Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh danh: chứng kiên tý - Bát cương: Biểu thực hàn - Thể lâm sàng: kiên thống - Tạng phủ : chưa - Kinh lạc:kinh đại trường - Nguyên nhân: ngoại nhân (phong, hàn, thấp) III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Về chẩn đoán bệnh danh: Trên bệnh nhân có biểu đau vùng khớp vai(p) lan xuống cánh tay, cứng cơ,hạn chế tầm vận động kèm theo cổ k có triệu chứng nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh chứng kiên tý Về bát cương: - Về vị trí nơng sâu bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu bệnh xương khớp, kinh lạc kèm sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán biểu chứng - Về trạng thái bệnh: bệnh nhân khỏe mạnh, trạng tốt, tiếng nói to rõ, kèm ấn đau cự án chỗ, mạch hữu lực nên em chẩn đoán thực chứng - Về tính chất bệnh: bệnh nhân có biểu hàn chứng sợ lạnh, thích tắm nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm, không khát, mạch trầm, lạnh đau tăng, đau nhiều đêm Về chẩn đoán tạng phủ: thời gian diễn biến bệnh dc tháng , vùng khớp vai bệnh nhân k có bất thường khác nên e nghĩ chưa tổn thương đến phủ tạng Về chẩn đốn kinh lạc: Vị trí đau bệnh nhân tương ứng đường kinh đại trường Về thể lâm sàng: Bệnh nhân đau nhức vùng khớp vai phải lan xuống cánh tay cẳng tay,kèm theo hạn chế tầm vận động nên em nghĩ nhiều đến thể kiên thống Về nguyên nhân: Theo em ngoại nhân (phong hàn thấp) Do khí thể giảm sút, tà khí lục dâm xâm nhập vào kinh lạc gây ứ trệ vận hành khí huyết làm cho thần kinh kinh mạch chi phối không nuôi dưỡng đầy đủ sinh đau nhức Trên bệnh nhân ngoại nhân phong hàn thấp phong hàn thắng nên triệu chứng đau vai nhiều hơn( kiên thống ) Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng phong hàn thấp dùng pháp điều trị khu phong, tán hàn,trừ thấp ,ơn thơng kinh lạc * Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh danh: chứng kiên tý - Bát cương: biểu thực hàn - Thể lâm sàng: kiên thống - Tạng phủ: Chưa - Kinh lạc: Kinh đại trường - Nguyên nhân: Ngoại nhân( phong hàn thấp) IV ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn thông kinh lạc Phương dược: …………… Kết hợp vật lí trị liệu: - Xoa bóp nhẹ nhàng - Tránh vận động mạnh … V DƯ HẬU Gần: bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị triệu chứng nhiều Xa: Do bệnh nhân lớn tuổi, tuổi bệnh xương khớp cao VI DỰ PHÒNG - Tránh lạnh, ẩm thấp, giữ ấm cho thể vào mùa lạnh - Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng - Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi để nâng cao thể trạng - Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng  ... xương khớp: - : Bệnh nhân giảm đau vùng khớp vai cánh tay (p) tầm vận động hạn chế, BN tự dạng khép,xoay trong, xoay ngồi khớp vai góc 15 độ có cảm giác đau khớp vai(p), đau tăng cầm vật nặng hay... động khớp vai phải :dạng, xoay xoay - ấn đau vùng quanh khớp vai (p) - tay phải : nghiệm pháp palm (+), lift off (+) - lực tay phải 3/5 c Các dấu chứng có giá trị khác: - khơng đau cổ, cử động cổ. .. sống cổ (-) - trương lực tay bình thường - Phản xạ gân xương tay bình thường Chẩn đốn sơ Bệnh chính: viêm quanh khớp vai( p) thể đau vai đơn Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ đái tháo đường type  Biến chứng: hạn