Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN Khoa Ngoại Phụ Bệnh viện YHCT ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I.HÀNH CHÍNH Họ tên: ĐẶNG THỊ MẬN Giới tính: Nữ Tuổi:71 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h51 ngày22/02/2022 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 30/03/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau thắt lưng, đau cổ vai lan xuống hai tay Quá trình bệnh lý: - Bệnh đau lưng khởi phát cách năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi Bệnh nhân có khám, chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y khơng rõ loại, triệu chứng có thuyên giảm, sau ngừng thuốc triệu chứng đau trở lại Bệnh đau cổ vai khởi phát cách năm, khoảng tháng cách ngày nhập viện bệnh nhân có cảm giác đau lan xuống vai tay, cảm giác tê lan dọc phía ngồi tay.Cách ngày nhập viện tuần bên nhân có cảm giác đau bên gối P Các triệu chứng ngày nặng, không thuyên giảm, ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân Bệnh nhân lo lắng nên nhập viện điều trị bệnh viện YHCT ● Ghi nhận phòng khám: Sinh hiệu: ● Mạch: 86 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 130/70 mmHg ● Nhịp thở: 20 lần/phút ● Cân nặng: 50 kg ● Chều cao: 155cm ● BMI: 16.22 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Đau cổ gáy lan tay vai bên - Đau thắt lưng không lan - Spurling + bên - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường Chẩn đoán vào viện: ▪ Bệnh chính: Hội chứng tay cổ bên ▪ Bệnh kèm:Tăng huyết áp/ đau lưng/ thối hóa cột sống cổ lưng ▪ Biến chứng:Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Tăng huyết áp - Viêm dày - Không ghi nhận dị ứng thuốc - thối hố cột sống … b Ngoại khoa: Khơng c Sản khoa: Mãn kinh năm 45 tuổi, khơng khí hư bất thường d Thói quen: - Khơng rượu bia, khơng thuốc - Ít hoạt động thể lực e Khác: - Không chấn thương hay té ngã Gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Sinh hiệu: ● Mạch: 80 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 120/80 mmHg ● Nhịp thở: 20 lần/phút ● Chiều cao : 1.55m ● Cân nặng : 50 kg BMI 20,81 -> Bình thường Hồn cảnh - Vật chất: khá, không lo nghĩ vật chất - Tinh thần: ổn định - Môi trường: tuổi già nên không vận động nhiều, không vận động nặng A VỀ PHẦN TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng, đau tăng vận động - Vùng cổ gáy đỡ đau, tay cịn tê bì, cạnh cột sống cổ ấn cịn đau - Spurling (+) - Khơng teo - Đau khớp gối chân P, tiếng lạo xạo bên - Cột sống thắt lưng thẳng, không đường cong sinh lý - Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, không lở loét - Dấu nhấn chuông (-) hai bên - Dấu Lasegue: (-) - Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực bình thường - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Phản xạ gân gối bên bình thường b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được,không nôn, không buồn nôn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng - Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, khơng thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng e Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác:Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: (23/02/2022) Kết Tham chiếu RBC 4.64 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 144 125 – 145 g/l WBC 9.7 4-10x 109 /L PLT 307 150-400 103/mcL Sinh hóa máu: (23/02/2022) Kết Tham chiếu Điện giải đồ Bình thường Glucose 5,4 3.9 – 6.4 mmol/L Ure 4,9 2.5 – 7.5 mmol/L Creatinin 76 5u3-100 mcmol/L Cholesteron TP 10,4 tăng 3,9-5,2 mmol/L Triglycerid 2,5 tăng 0,46-1,88 mmol/L Đánh giá loãng xương (23/02/2022) - Vùng thắt lưng L1-L4 có dấu hiệu loãng xương vừa - Vùng cổ xương đùi bên trái có dấu hiệu lỗng xương nặng X quang ? III TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ, 71 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng, đau vùng cổ gáy lan bên kèm cảm giác tê bì tay, đau khớp gối P Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau : a Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng: - Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng L1-L5 - Đau tăng vận động, giảm nghi ngơi - Các cạnh sống co cứng, ấn đau liên đốt sống ngang mức L1-L5 - Đo mật độ loãng xương phát loãng xương vừa vùng L1-L4 b Hội chứng tổn thương cột sống cổ: - Đau âm ỉ, liên tục vùng CS cổ C2-C5 - Đau tăng xoay cổ, khó xoay cổ sang bên, giảm nghỉ ngơi - Ấn đau vùng cột sống cổ C2-C5 c Hội chứng cổ vai: - Đau nhiều vùng cổ gáy C2-C5 - Hạn chế vận động vùng cổ - Cơ đau xuất phát từ vùng gáy lan xuống vai, cảm giác tê bì tay - Dấu Spurling (+) bên d Dấu chứng thối hóa khớp gối - Tiếng lạo xạo khớp gối bên - Ấn đau vùng gối P - Hạn chế vận động gối P, đau tăng lại, giảm đau nghỉ ngơi e Các dấu chứng có giá trị khác - Tiền sử tăng huyết áp - Cholesteron toàn phần cao - Triglycerid cao - XN đánh giá loãng xương phát loãng xương vùng cột sống thắt lưng vùng cổ xương đùi Chẩn đốn sơ ▪ Bệnh chính: Đau lưng, hội chứng tay cổ/ thoái hoá cs ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Mỡ máu/ Loãng xương ▪ Biến chứng: Chưa Biện luận a) Bệnh chính:u - Thối hóa CS cổ: bệnh nhân đau nhiều vùng cổ, ấn đau liên tục C2-C5, đau cạnh CS cổ, đau tăng xoay gập cổ làm bệnh nhân hạn chế vận động, đau xuất phát từ vùng cổ gáy lan xuống bên vai kèm theo cảm giác tê bì tay, qua khám lâm sàng bệnh nhân có dấu Spurling (+) bên nên e chẩn đốn Thối hóa CSC bệnh nhân - Thối hóa CS thắt lưng : bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi ấn đau cạnh sống, cận lâm sàng phát dấu hiệu lỗng xương vùng L1-L4 nên e chẩn đốn thối hóa CS thắt lưng bệnh nhân - Thối hóa khớp gối P : bệnh nhân đau nhiều vùng gối P, hạn chế vận động gối P, tiếng lạo xạo vùng khớp gối, đau tăng bệnh nhân lại, giảm nghỉ ngơi nên e chẩn đoán thoái hóa khớp gối P bệnh nhân b) Bệnh kèm: - Tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có dùng thuốc điều trị huyết áp - Mỡ máu : Cận lâm sàng phát số Cholesteron toàn phần tăng, Trigycerid tăng - Lỗng xương: CLS phát lỗng xương 3.Chẩn đốn xác định: ▪ Bệnh chính: Thối hóa CS cổ, Thối hóa CS thắt lưng, Thối hóa khớp gối P ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Mỡ máu/ Loãng xương ▪ Biến chứng: Chưa Nguyên tắc điều trị: - Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức - Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid kết hợp điều trị bệnh kèm - Dùng vitamin nhóm B (B1, B6, B12) - Phối hợp tập phục hồi chức Điều trị cụ thể Alodipin 5mg Meloxicam Pẩcetamol Vitamin uống Mỡ máu B Y HỌC CỔ TRUYỀN: I TỨ CHẨN: 1.Vọng chẩn: - Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt - Sắc mặt hồng hào - Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt - Hình thái: + Thể trạng trung bình + Hình dáng: cân đối, khơng gù, không vẹo + Da: tươi nhuận, không ban + Tóc bạc, dễ rụng + Dáng đi: Tự lại + Tay chân: không run, không co quắp, chân (P) gấp duỗi đau, chân (T) vận động bình thường + Vùng cột sống cổ, lưng cử động hạn chế - Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng - Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt - Mơi: mơi hồng, khơng khơ, khơng lở lt - Móng tay, móng chân: hồng nhạt - Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch + Chất lưỡi: hồng nhạt + Rêu lưỡi: trắng, mỏng —> hàn 2.Văn chẩn: - Tiếng nói bình thường, khơng ngọng - Khơng ho, khơng ợ hơi, không ợ chua, không nấc - Hơi thở không hôi - Mùi thể không hôi 3.Vấn chẩn: - Hàn nhiệt: khơng sợ nóng, hay sợ lạnh, thích tắm nước ấm, đau nhức tăng đêm, trời lạnh đau tăng - Không tự hãn,không đạo hãn - Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Không đau bụng, bụng khơng chướng, ăn uống được,thích ăn đồ ấm, khơng khát, thích uống nước ấm - Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, nước tiểu vàng Khơng tiểu đêm - Đại tiện bình thường, lần/ngày, phân vàng đóng khn - Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt - Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, không chảy nước - Tai nghe rõ, không ù tai - Cổ họng không đau - Tay chân (T), tay (P): vận động được, không đau, tê tay - Chân (P): hạn chế vận động gấp duỗi - Đau vùng cổ, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống vai, xuống tay phía mặt ngồi tay Đau nhiều đêm, đau tăng lên trời lạnh, thay đổi thời tiết Đau tăng vận động, ngồi lâu tư thế, ho hắt hơi; giảm nghỉ ngơi, xoa bóp - Ngủ được, khó vào giấc ngủ, ngủ khoảng 3-4 tiếng/ đêm - Kinh nguyệt, đới hạ: Mãn kinh năm 45 tuổi Không khí hư bệnh lí 4.Thiết chẩn: -Lịng bàn tay, bàn chân lạnh, không mụn nhọt -Không phù - Cơ nhục không nhão - Đau thiện án -Bụng mềm, u cục - Ấn đau cự án điểm liên đốt sống L1-L5 C2-C5 - Mạch trầm, hữu lực II.TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, vào viện đau vùng thắt lưng vùng cổ lan xuống vai tay, đau khớp gối P Qua tứ chẩn em rút chứng hậu chứng trạng sau : a Hội chứng khí trệ huyết ứ: Đau vùng cổ, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống vai, xuống tay phía mặt ngồi tay Đau nhiều đêm, đau tăng lên trời lạnh, thay đổi thời tiết Đau tăng vận động, ngồi lâu tư Ngủ được, khó vào giấc ngủ, ngủ khoảng 3-4 tiếng/ đêm Về bát cương: - Biểu: + Bệnh nông, xương khớp + Sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng - Lý: + Bệnh lâu (3 năm) + Ảnh hưởng đến tạng phủ + Mạch trầm - Hư: + Bệnh mạn tính từ năm trước +Đau thiện án + Chất lưỡi nhạt - Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh + Tiếng nói to rõ + Ấn đau cự án chỗ (điểm liên đốt sống L1-L5 C2-C5 gối P ) + Mạch hữu lực - Hàn: + Sợ lạnh, thích tắm nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm + Không khát + Lạnh đau tăng, đau tăng đêm, đau kiểu ngưng trệ + Mạch trầm, đới trì Về nguyên nhân: - Ngoại nhân: + Phong: đau có tính chất di động (đau lan dọc vai xuống mặt cánh tay) + Hàn: đau có tính chất ngưng trệ, đau tăng đêm, có co cứng + Thấp: Đau có tính chất tê mỏi, hay tái phát Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh danh: Kiên bối tý, Hạc tất phong, Tọa cốt phong Bát cương: Biểu thực hàn kiêm lý hư Thể lâm sàng: Phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư Tạng phủ: Can thận dương hư Kinh lạc: Kinh túc thiếu dương đởm Nguyên nhân: ngoại nhân (phong, hàn, thấp) III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Về chẩn đoán bệnh danh: Trên bệnh nhân có biểu đau vùng gối P, cột sống thắt lưng ,đau vùng cổ đau lan xuống vai, đau lan xuống tay tê bì mặt ngồi tay nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh Hạc tất phong, Kiên bối Tý Tọa Cốt Phong - Về bát cương: - Về vị trí nơng sâu bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu bệnh xương khớp, kinh lạc kèm sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán biểu chứng Bệnh nhân có mắc bệnh lâu, bệnh ảnh hưởng đến tạng thận gây đau lưng, mạch trầm nên em chẩn đoán lý chứng Tuy nhiên, bệnh nhân có triệu chứng biểu trội lâm sàng - Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân có mắc bệnh lâu ngày, đau thiện án nên em chẩn đoán hư chứng Đồng thời, bệnh nhân khỏe mạnh, trạng tốt, tiếng nói to rõ, kèm ấn đau cự án chỗ (điểm liên đốt sống L1-L5,C2-C5,Gối P), mạch hữu lực nên em chẩn đoán thực chứng Tuy nhiên, lâm sàng, bệnh nhân có triệu chứng thực trội hư - Về tính chất bệnh: bệnh nhân có biểu hàn chứng sợ lạnh, thích tắm nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm, không khát, mạch trầm, lạnh đau tăng, đau nhiều đêm Về chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ can thận dương hư bệnh nhân có triệu chứng đau nhức vùng thắt lung, cổ vai, gối P, sợ lạnh, mạch trầm Ngồi ra,bệnh nhân có triệu chứng co cứng vùng thắt lưng cột sống cổ cạnh sống mà can chủ hoạt động cân, chi phối khớp xương hoạt động nhục toàn thể, can huyết không dưỡng cân phát sinh đau cân, tê mỏi, co duỗi khó khăn Vì thận dương hư nên bệnh nhân đau vùng thắt lưng vùng cột sống cổ Qua tứ chẩn nhận thấy bệnh nhân sắc mũi hồng, chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, đại tiện bình thường, khơng táo, khơng lỏng nên em nghĩ mức độ dương hư chưa nhiều Về chẩn đốn kinh lạc: Vị trí đau bệnh nhân tương ứng đường kinh túc thiếu dương đởm góp phần làm rõ chẩn đoán Về thể lâm sàng: Bệnh nhân đau nhức vùng cổ gáy, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống vai tay, đau âm ỉ vùng thắt lưng đau gối P Đau nhiều đêm, đau tăng lên trời lạnh, thay đổi thời tiết, vận động, giảm nghỉ ngơi, xoa bóp chườm ấm nên thể lâm sàng phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư 6 Về nguyên nhân: Theo em ngoại nhân (phong hàn thấp) Do khí thể giảm sút, tà khí lục dâm xâm nhập vào kinh lạc gây ứ trệ vận hành khí huyết làm cho thần kinh kinh mạch chi phối không nuôi dưỡng đầy đủ sinh đau nhức Trên bệnh nhân ngoại nhân phong hàn thấp - Đau có hướng từ vùng cổ gáy lan xuống vai, mặt sau ngồi đùi, mặt ngồi tay ứng với đặc tính Phong động, cấp, thay đổi di chuyển nên có nguyên nhân phong tà tham gia vào bệnh nguyên - Tính hàn ngưng trệ, co rút Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc ngưng trệ, huyết trệ nặng thành huyết ứ Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây đau Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống - Mặt khác bệnh nhân cịn có đau kèm tê mỏi, đau hay tái tái lại nên thấp tham gia vào bệnh nguyên Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư nên dùng pháp điều trị khu phong, tán hàn, bổ can thận Bệnh phong hàn thấp lâu ngày ảnh hưởng đến can thận ngược lại, thận hư làm nuôi dưỡng cốt tủy dẫn tới ngoại tà xâm phạm vào kinh lạc làm lưu thơng khí huyết trở ngại mà sinh bệnh nên cần bổ can thận * Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh danh: Tọa Cốt Phong, Hạc Tất Phong, Kiên tý thống, huyễn vựng - Bát cương: Biểu thực hàn kiêm lý hư - Thể lâm sàng: Phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư - Tạng phủ: Can Thận dương hư - Kinh lạc: Kinh Túc thiếu dương đởm - Nguyên nhân: Ngoại nhân IV ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: hành khí Phương dược: Đào nhân 6g Đỗ trọng 12 g Đương quy 12 g Hồng hoa 6g Thục địa 12 g Ngưu tất 8g Xuyên khung 10 g Xích thược 12 g Sắc uống ngày thang, 10h-15h Phương huyệt: - Ôn điện châm kim ngắn lần 25 phút - Cơng thức: giáp tích C2-C6, phong trì, kiên tĩnh, kiên ngung, tý nhu, đại trường, phong môn,thận du, đại trường, giáp tích L3-L5, a thị bên/ thêm huyệt đọc tỵ … Chữa gối Kết hợp vật lí trị liệu: - Điều trị tia hồng ngoại V DƯ HẬU Gần: Do tạng phủ chưa hư nhiều, bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị Xa: Do bệnh nhân lớn tuổi, bệnh lâu, hay tái phát VI DỰ PHÒNG - Tránh lạnh, ẩm thấp, giữ ấm cho thể vào mùa lạnh - Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng - Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi để nâng cao thể trạng - Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng ... xuống tay tê bì mặt ngồi tay nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh Hạc tất phong, Kiên bối Tý Tọa Cốt Phong - Về bát cương: - Về vị trí nơng sâu bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu bệnh xương khớp, ... làm lưu thông khí huyết trở ngại mà sinh bệnh nên cần bổ can thận * Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh danh: Tọa Cốt Phong, Hạc Tất Phong, Kiên tý thống, huyễn vựng - Bát cương: Biểu thực hàn kiêm lý... thương cột sống cổ: - Đau âm ỉ, liên tục vùng CS cổ C2-C5 - Đau tăng xoay cổ, khó xoay cổ sang bên, giảm nghỉ ngơi - Ấn đau vùng cột sống cổ C2-C5 c Hội chứng cổ vai: - Đau nhiều vùng cổ g? ?y C2-C5
Ngày đăng: 03/06/2022, 12:45
Xem thêm:
