Xếp loại Nhận xét của bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN T N 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 60 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Làm nông 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 19 giờ 30 phút, ngày 18 tháng 0[.]
Xếp loại Nhận xét bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN T N Giới tính: Nữ Tuổi: 60 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 19 30 phút, ngày 18 tháng 06 năm 2022 Ngày làm bệnh án: giờ, ngày 22 tháng 06 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Miệng méo qua phải/ mắt trái nhắm khơng kín Q trình bệnh lý: Sáng ngày nhập viện, sau ngủ dậy bệnh nhân tiến hành súc miệng nhậm nước thấy nước trào khóe miệng bên trái; bệnh nhân soi gương phát miệng méo sang phải mắt trái nhắm khơng kín Sau đó, bệnh nhân đến khám điều trị phịng khám đơng y huyện đảo Lý Sơn; bệnh nhân chẩn đoán liệt dây thần kinh số VII, đề nghị điều trị phịng khám, lo lắng tình trạng bệnh lý nên bệnh nhân xin nhập viện Bệnh viện Y học cổ truyền Đ để tiếp tục điều trị * Ghi nhận lúc nhập viện: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: - Da niêm mạc thường - Không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 94 lần/ phút Nhịp thở: 18 lần/ phút Huyết áp: 140/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 72 kg Chiều cao: 166 cm BMI: 26.12 kg/ m2 Cơ quan khác ‐ ‐ Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Tai khơng chảy dịch, không đau tai Ăn đọng thức ăn khóe miệng trái, khơng giảm cảm giác vị giác, uống nước tràn khóe miệng trái Mắt trái nhằm khơng kín, chales - bell bên trái (+) Độ hở khe mi ~ 3mm Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải Rãnh mũi má, nếp nhăn trán bên trái mờ ‐ ‐ ‐ ‐ * Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Liệt dây TK số VII Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: chưa *Điều trị ‐ ‐ Amlodac 5,5 mg Amlodipin viên/ngày ‐ Kagasdine 20mg x viên/ngày ‐ Medexa 16mg x viên/ngày Điện châm ‐ Thuốc đơng y *Diễn biến bệnh phịng: ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Bệnh đáp ứng điều trị Ăn đọng thức ăn khóe miệng trái, uống nước tràn khóe miệng trái Mắt trái nhằm khơng kín, chales - bell bên trái (+) Độ hở khe mi ~ - 3mm Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải Rãnh mũi má, nếp nhăn trán bên trái mờ Phản xạ gân xương bình thường Trương lực bình thường Khơng yếu liệt tứ chi III TIỀN SỬ Bản thân ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng đầu mặt cổ Chưa ghi nhận tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai – Mũi - Họng Được chẩn đoán tăng huyết áp địa phương cách năm, dùng thuốc không thường xuyên, huyết áp cao 150/80 mmHg Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá, lo lắng tiền bạc - Tinh thần: Bình ổn IV PHẦN TÂY Y (8 ngày 22/06/2022) Toàn thân Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Tổng trạng trung bình Da niêm mạc hồng hào Không phù, xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Hệ thống lơng tóc móng chưa ghi nhận bất thường Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Thăm khám quan Thần kinh- Cơ xương khớp - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng thất ngơn, khơng thất điều , giữ thăng tốt - Nghiệm pháp ngón tay mũi (-) - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây I: không mùi, không lẫn mùi, không ảo khứu Dây II: thị trường giới hạn bình thường, thị lực khơng bất thường, khơng nhìn mờ, nhìn đơi Dây III: Khơng sụp mi, khơng lác ngồi, đồng tử khơng giãn Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống ngồi bình thường Dây V: cảm giác da vùng mặt bình thường, cắn nhai, vận động hàm bình thường Dây VI: khơng lác Dây VII: o Nhân trung lệch Phải ít, cười miệng lệch sang Phải o Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên T o Mắt phải nhắm không kín, độ hở khe mi 2mm o Charles Bell (+) o Khơng có cảm giác tê,khơng vị giác vùng 2/3 trước lưỡi bên phải o Miệng cân đối nghỉ, lệch sang Phải cười, thổi khơng trịn vành, uống nước bị trào bên Trái Dây VIII: không đau đầu chóng mặt, thính lực cịn bên Dây IX, X: o Không khàn tiếng o Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường o Màn hầu cân đối, lưỡi gà trung tâm, amydal cân đối bên Dây XI: bệnh nhân nâng vai, xoay cổ bình thường Dây XII: lưỡi thẳng, không lệch - Không đau cơ, không teo Không cứng khớp, không sưng nề khớp, không đau khớp Cơ lực Tay P :5/5 Tay T: 5/5 Chân P: 5/5 Chân T: 5/5 - Trương lực cơ: độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi bình thường bên - Vận động: giới hạn bình thường - Phản xạ: Phản xạ ánh sáng bên mắt (+), đồng tử bên 3mm Phản xạ gân xương: gân nhị đầu, gân tam đầu, mỏm trâm quay, xương bánh chè, gân gót bên bình thường bên Babinski (-) chân, cứng cổ (-), Kernig (-) Tai – Mũi – Họng: - Đau âm ỉ vùng sau tai trái, không đau tai, không ù tai - Tai khô, không rỉ dịch, mụn nước - Thính lực bên rõ - Không hắt hơi, không chảy nước mũi - Mũi cân đối, không đỏ, lỗ mũi không hẹp - Họng khơng rát, khơng đau, khơng khó nuốt - Amydal khơng đỏ, bên Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở, khơng đau nặng ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Rì rào phế nang rõ hai phế trường - Không nghe rales Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Khơng tím tái, khơng vân tím - Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt - Refill < giây - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Khơng nghe tiếng tim bệnh lý Tiêu hóa: - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện ngày/ lần, phân vàng sệt - Không đau bụng - Bụng mềm, cân đối, không chướng - Không phản ứng thành bụng Gan lách không sờ thấy Tiết niệu: - Tiểu thường, không biểu buốt, tiểu rát - Nước tiểu vàng trong, 1000ml/ 24h - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản hai bên không đau Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Tham chiếu WBC 9.5 4,0 - 5,0 x 109/L NEU % 64.2 50 – 75 % NEU 6.1 1,7 – 7,5 x 109/L LYM % 32.2 20 – 45 % LYM 3.1 0,4 – 4,5 x 109/L RBC 4.9 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 128 120 – 160 g/L HCT 37 35 – 55 % MCV 80 85 – 95 Fl PLT 177 150–450 109/L sinh hóa máu Xét nghiệm Kết CSBT Đơn vị Ure máu 7.2 2.5-7.5 mmol/L AST máu 35