13 Thuy tục cấp Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Phòng Chẩn trị y học cổ truyền thuộc thẩm quyền Sở Y tế a) Trình tự thực hiện: Bước 1: Tổ chức nộp hồ sơ Bộ phận Tiếp nhận trả kết Sở Y tế Bước 2: Cán tiếp nhận hồ sơ ghi Phiếu tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết Trường hợp tổ chức nộp hồ sơ qua đường bưu điện, thời hạn 03 ngày, tính từ thời điểm nhận hồ sơ (tính theo dấu bưu điện đến), quan tiếp nhận gửi cho sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định (Mẫu 09 Phụ lục XI Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016) Bước 3: Thẩm định hồ sơ, kiểm tra điều kiện sở vật chất, thiết bị, dụng cụ y tế, tổ chức nhân sự, phạm vi hoạt động chuyên môn sở khám chữa bệnh; - Trường hợp hồ sơ hợp lệ, thời gian 45 ngày, quan tiếp nhận hồ sơ phải xem xét, thẩm định để cấp giấy phép hoạt động; + Trường hợp hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động chưa hợp lệ thực sau: + Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi Phiếu tiếp nhận hồ sơ, quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn thơng báo cho sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động để hoàn chỉnh hồ sơ Văn thông báo phải nêu cụ thể bổ sung tài liệu nào, nội dung cần sửa đổi; Khi nhận văn yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị phải bổ sung, sửa đổi theo nội dung ghi văn gửi quan tiếp nhận hồ sơ; Sau 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ bổ sung, sửa đổi, quan tiếp nhận hồ sơ khơng có văn yêu cầu sửa đổi, bổ sung phải tiến hành thẩm định cấp giấy phép hoạt động thời gian quy định Sau 60 ngày, kể từ ngày quan tiếp nhận hồ sơ có văn yêu cầu mà sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động không bổ sung, sửa đổi, bổ sung, sửa đổi hồ sơ khơng đạt u cầu phải thực lại từ đầu thủ tục đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động - Trường hợp khơng cấp giấy phép hoạt động phải có văn trả lời nêu rõ lý - Thời gian, địa điểm: + Thời gian: Trong hành + Địa điểm: Số 42 Đường Quang Trung, phường Quang Trung, Thành phố Hải Dương, tỉnh Hải Dương b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp Bộ phận Tiếp nhận trả kết qua đường bưu điện c) Thành phần, số lượng hồ sơ: * Thành phần hồ sơ gồm: - Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động cho sở khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu 01 Phụ lục XI, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016); - Bản hợp lệ định thành lập văn có tên sở khám bệnh, chữa bệnh quan nhà nước có thẩm quyền sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân; - Bản hợp lệ chứng hành nghề người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh; người phụ trách phận chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh; - Danh sách đăng ký người hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh (bao gồm đăng ký người hành nghề người làm việc chuyên môn y tế sở không thuộc diện phải cấp chứng hành nghề) theo mẫu (Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016); - Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sở khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu 02, Phụ lục XI, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016); - Tài liệu chứng minh sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn; - Danh mục chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất sở danh mục chuyên môn kỹ thuật Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành; * Số lượng hồ sơ: 01 (bộ) d) Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 45 ngày làm việc kể từ nhận hồ sơ hợp lệ đ) Đối tượng thực thủ tục hành chính: Tổ chức e) Cơ quan thực thủ tục hành chính: - Cơ quan có thẩm quyền định: Sở Y tế - Cơ quan trực tiếp thực TTHC: Sở Y tế g) Kết thực thủ tục hành chính: Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh h) Phí thẩm định: Khơng i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: - Đơn đề nghị cấp lgiấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu 01 Phụ lục XI, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016); - Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sở khám bệnh, chữa bệnh (Mẫu 02, Phụ lục XI, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016); - Danh sách đăng ký người hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016); - Giấy xác nhận trình hành nghề 36 tháng sau cấp chứng hành nghề (Mẫu 10 Phụ lục XI, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016); k) Yêu cầu, điều kiện thực thủ tục hành chính: - Phịng Chẩn trị y học cổ truyền phải đáp ứng điều kiện sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân theo quy định Điều 27 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 Chính phủ; - Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh phải có thời gian hành nghề khám bệnh, chữa bệnh 54 tháng, Y sỹ y học cổ truyền 48 tháng, người hành nghề thuốc gia truyền phương pháp chưa bệnh gia truyền 36 tháng - Biển hiệu sở khám bệnh, chữa bệnh phải ghi rõ sở khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo - Có văn chứng minh có nguồn tài ổn định bảo đảm cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo l) Cơ sở pháp lý thủ thục hành chính: - Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009; - Luật Hoạt động Chữ thập đỏ số 11/2008/QH12 ngày 03/6/2008; - Nghị định số 03/2011/NĐ-CP ngày 07/01/2011 Chính phủ quy định chi tiết biện pháp thi hành Luật hoạt động chữ thập đỏ; - Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 Chính phủ Quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; - Thông tư số 30/2014/TT-BYT ngày 28/8/2014 Bộ Y tế quy định khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu 01 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -……1…… , ngày tháng năm20 ĐƠN ĐỀNGHỊ Cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Tên sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: Địa điểm:3 Điện thoại: Số Fax: Email (nếu có): Thời gian làm việc ngày: (Tên sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn 01 hồ sơ bao gồm giấy tờ sau đây4: Bản hợp lệ văn việc thành lập sở khám bệnh, chữa bệnh5: - Bản hợp lệ định thành lập văn có tên sở khám bệnh, chữa bệnh quan nhà nước có thẩm quyền sở khám bệnh, chữa □ bệnh Nhà nước - Bản hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp sở khám bệnh, □ chữa bệnh tư nhân - Bản hợp lệ giấy chứng nhận đầu tư sở khám bệnh, chữa bệnh có □ vốn đầu tư nước Bản hợp lệ chứng hành nghề người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ □ thuật, người phụ trách phận chuyên môn Danh sách đăng ký người hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh □ Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sở khám bệnh, □ chữa bệnh Tài liệu chứng minh sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện sở vật chất điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn □ quy định Điều 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 Nghị định Điều lệ tổ chức hoạt động bệnh viện □ Bản hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh trường hợp bệnh viện □ khơng có phương tiện vận chuyển cấp cứu bệnh viện Danh mục chuyên môn kỹ thuật phân tuyến kỹ thuật dự kiến □ Bản hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ □ vận chuyển người bệnh 10 Bản hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh với công ty dịch vụ hàng □ không trường hợp có cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh nước ngồi Kính đề nghị q quan xem xét cấp giấy phép hoạt động GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) _ Địa danh Tên quan cấp giấy phép hoạt động Địa cụ thể sở khám bệnh, chữa bệnh Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với giấy tờ có hồ sơ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với giấy tờ tương ứng với hình thức tổ chức sở khám bệnh, chữa bệnh Mẫu 02 BẢN KÊKHAICƠSỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔCHỨC VÀ NHÂNSỰCỦACƠSỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH I THÔNG TIN CHUNG: Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa chỉ: Điện thoại: Số Fax: Email: Quy mô:…………… giường bệnh II TỔ CHỨC: Hình thức tổ chức1: Cơ cấu tổ chức2: III NHÂN SỰ: Danh sách trưởng khoa, phụ trách phịng, phận chun mơn: Thời gian đăng ký Tên khoa, Số chứng Phạm vi làm việc sở phịng, Vị trí, chức hành hoạt động STT Họ tên khám bệnh, chữa phận danh nghề chuyên bệnh (ghi cụ thể chuyên bổ nhiệm cấp môn thời gian làm việc) môn Danh sách người hành nghề: Thời gian đăng ký Số chứng Phạm vi hoạt làm việc sở Vị trí chuyên STT Họ tên hành nghề động chuyên khám bệnh, chữa môn cấp môn bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) … Danh sách người làm việc: Thời gian đăng ký làm việc sở Văn STT Họ tên khám bệnh, chữa Vịtrí làm việc3 chuyên môn bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) IV THIẾT BỊ Y TẾ: Tình Năm Tên Hãng sản Số trạng sử Ghi STT Kýhiệu(MODEL) Xuất xứ sản thiết bị xuất lượng dụng xuất (%) V CƠ SỞ VẬT CHẤT: Tổng diện tích mặt bằng: Tổng diện tích xây dựng: diện tích m2/giường bệnh Kết cấu xây dựng nhà: Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh (đối với bệnh viện): Diện tích khoa, phịng, buồng kỹ thuật chun mơn, xét nghiệm, buồng bệnh: Bố trí khoa/chuyên khoa, phòng (liệt kê cụ thể): Các điều kiện vệ sinh môi trường: a) Xử lý nước thải: b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt: An toàn xạ: Hệ thống phụ trợ: a) Phòng cháy chữa cháy: b) Khí y tế: c) Máy phát điện: d) Thông tin liên lạc: 10 Cơ sở vật chất khác (nếu có): GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) _ Ghi cụ thể tên hình thức tổ chức theo quy định Điều 22 Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016 Ghi rõ tên khoa (khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng), phòng, phận chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc phân công đảm nhiệm PHỤ LỤC IV MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ NGƯỜI HÀNH NGHỀ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng năm 2016 Chính phủ) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -DANH SÁCH ĐĂNG KÝ NGƯỜI HÀNH NGHỀ TẠI CƠSỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa chỉ: Thời gian hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh:1 Danh sách đăng ký người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: STT Họ tên Thời gian đăng ký Phạm vi Số chứng hành nghề sở hoạt động hành khám bệnh, chữa chuyên nghề bệnh (ghi cụ thể môn thời gian làm việc) Vị trí chun mơn2 … Danh sách đăng ký người làm việc3: STT Họ tên Thời gian đăng ký làm việc sở Văn khám bệnh, chữa chuyên môn bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) Vị trí làm việc4 … ….5… , ngày … tháng …… năm …… Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) _ Ghi rõ từ đến ngày ngày tuần Ghi cụ thể chức danh, vị trí chuyên môn phân công đảm nhiệm Ghi danh sách người tham gia khám bệnh chữa bệnh không thuộc diện cấp chứng hành nghề Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc phân cơng đảm nhiệm Địa danh Mẫu 10 ……… 1……… ……… 2……… -Số: /GXNTH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -……3…… , ngày tháng năm 20 GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH HÀNH NGHỀ xác nhận: Ông/bà: Ngày, tháng, năm sinh: Địa cư trú: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số4: Ngày cấp: Nơi cấp: Văn chuyên môn: .5 Năm tốt nghiệp: hành nghề tại…………………… 6……………………… đạt kết sau: Thời gian hành nghề:7 Năng lực chuyên môn: Đạo đức nghề nghiệp:9 GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu ghi rõ họ tên) _ Tên quan chủ quản sở khám bệnh, chữa bệnh Tên sở khám bệnh, chữa bệnh Địa danh Hộ chiếu hạn sử dụng Ghi văn người hành nghề Ghi cụ thể tên khoa phòng làm việc Ghi cụ thể thời gian hành nghề từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm Nhận xét cụ thể khả thực kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa mà người hành nghề làm việc Nhận xét cụ thể giao tiếp, ứng xử người hành nghề đồng nghiệp người bệnh ... CƠSỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa chỉ: Thời gian hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh: 1 Danh sách đăng ký người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: ... sở khám bệnh, chữa bệnh quan nhà nước có thẩm quyền sở khám bệnh, chữa □ bệnh Nhà nước - Bản hợp lệ gi? ?y chứng nhận đăng ký doanh nghiệp sở khám bệnh, □ chữa bệnh tư nhân - Bản hợp lệ gi? ?y chứng... hành nghề người hành nghề cấp gi? ?y phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; - Thông tư số 30/2014/TT-BYT ng? ?y 28/8/2014 Bộ Y tế quy định khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu 01 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ