Bệnh án tọa cốt phong (đau thần kinh tọa) y học cổ truyền (2)

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên : TRƯƠNG QUANG L 2/ Giới: Nam 3/ Địa chỉ: 4/ Nghề nghiệp: Hưu trí 5/ Ngày vào viện : 08/03/2018 6/ Ngày làm bệnh án: 20/03/2018 II BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: đau vùng thắt lưng lan xuống chân trái 2/ Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách tháng với đau âm ỉ đột ngột vùng thắt lưng kèm tê lan xuống chân trái dọc theo mặt trước đùi, trước cẳng chân, đến tận ngón Đau làm hạn chế vận động lại cúi ngửa Đau tăng lên thay đổi thời tiết, vận động, giảm nghỉ ngơi Sau bệnh nhân nhập viện khoa YHCT bệnh viện TW H điều trị đợt, đợt 20 ngày.Sau đợt điều trị bệnh nhân cảm giác đỡ nhiều (khoảng 70%) nên lần xin nhập viện để điều trị tiếp Ghi nhận lúc vào viện: - Đau thắt lưng lan xuống chân trái kèm tê chân trái Tổng trạng trung bình Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Valleix (+), lasègue (+) bên (T) Chẩn đoán lúc vào viện: đau thần kinh tọa (T) III Tiền sử 1/ Bản thân: - Thối hóa L4-L5, L5-S1 năm - IV - - - Hen 12 năm điều trị thường xun Khơng có tiền sử lao, hay bệnh truyền nhiễm khác Khơng có tiền sử chấn thương vùng lưng , chân K có tiền sử bệnh lý tim mạch, hô hấp, đái tháo đường , sỏi thận 2/ Gia đình Sống khỏe 3/ hồn cảnh vật chất Vật chất : Tinh thần : vui vẻ, lạc quan Mơi trường sống: khơng có yếu tố ẩm thấp THĂM KHÁM, ĐIỀU TRỊ TÂY Y Toàn thân Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Mạch 64 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C HA 110/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Chiều cao 165cm Cân nặng 57 kg BMI 20,9 Tổng trạng trung bình, dáng chậm, khó khăn Da niêm mạc hồng nhạt Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Thần kinh Ý thức tốt, glasgow 15điểm Khơng hoa mắt chóng mặt Ngủ 3-4h tối, ngủ cuối giấc(thức giấc sớm k ngủ lại ) - - - Đau âm ỉ tự nhiên, liên tục vùng thắt lưng lan xuống mông kèm tê mặt trước đùi, mặt trước cẳng chân tận mắt cá chân trái Đau tăng thay đổi tư thế, thay đổi thời tiết đau làm hạn chế vận động lại, giảm nghỉ ngơi, xoa bóp.đứng dựa vào chân phải để giảm đau Lasègue P (-), lasegue (T) (+) 50 độ Dấu chuông bấm (-) - Valleix (+) 3/7 (điểm cách ngang L5-S1 2cm, điểm nếp lằn mơng, điểm hố khoeo) -Nghiệm pháp wassermann (-) b Cơ xương khớp -Cột sống k gù vẹo, k đường cong sinh lý, dáng bình thường , cột sống k lở loét, k u cục, k sưng đỏ Ấn điểm cạnh sống L4-L5, L5-S1 bên trái đau Nhìn sờ Cơ cạnh sống co cứng từ khoảng L3-L5, khơng nóng , k lạnh Động tác gấp mu chân bên trái yếu Phản xạ gân gót trái bình thường Phản xạ gân gối bình thường Chỉ số strober 12,5/10 Chân trái k gót (L5) chân trái khơng rối loạn cảm giác, khơng loạn dưỡng Ngón tay chạm đất (-) Nghiệm pháp patric (-) - chưa teo , cứng khớp, khớp khác khơng đau sưng nóng đỏ, vận động giới hạn bình thường c Tuần hồn - Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim rõ, trùng với mạch quay T1, T2 nghe rõ d Hô hấp - Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ Chưa nghe âm khác e Tiêu hóa - Không ợ hơi, ợ chua Ăn được, không, đầy hơi, không trướng bụng Đi cầu nhiều lần ( 3-4 lần buổi sáng) , phân lỏng Bụng mềm, không u cục Gan lách không sờ thấy f Tiết niệu- sinh dục - Không tiểu buốt, tiểu rắt Tiểu tiện tự chủ, Nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu khoảng 1,5l/24h Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Ấn điểm niệu trên, không đau g Cơ quan khác - - - Chưa phát bất thường Cận lâm sàng a X-quang Gai xương L4- L5, L5-S1 Hẹp khe khớp L4-L5 Tóm tắt- biện luận – chẩn đốn a.Tóm tắt : Bệnh nhân nam , 57 tuổi, vào viện đau thắt lưng lan xuống đùi , chân trái Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử bệnh sử bệnh nhân , em rút hội chứng dấu chứng có giá trị sau : ● Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng L4-L5 , L5-S1, đau tăng vận động, thay đổi tư thế, thay đổi thời tiết , giảm nghỉ ngơi - Nhìn sờ Cơ cạnh sống co cứng từ khoảng L3-L5 S1 - Ấn điểm cạnh sống L4-L5 (+) , L5-S1 (+) Chỉ số schober 12,5/10 ● Hội chứng chèn ép rễ thần kinh L Đau vùng thắt lưng lan xuống mơng ,tê mặt ngồi đùi , mặt ngồi cằng chân, mu chân đến ngón chân trái Hệ thống điểm Valleix(+) 3/7 Lasègue Trái (+) 50 độ * X-quang +Gai xương L4-L5, L5-S1 +Hẹp khe khớp L4-L5 * Dấu chứng có giá trị : - patrick (-) -wassermann (-) -Ngón tay chạm đất (-) - chân trái khơng rối loạn cảm giác, khơng loạn dưỡng -khơng có tiền sử lao bệnh truyền nhiễm -khơng có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương vùng thắt lưng chân - không sụt cân gần - không sốt -khơng có bệnh sử ung thư, bệnh lý nhiễm trùng - đại tiêu tiện tự chủ -không rối loạn cảm giác thân -khơng có bệnh sử chấn thương -hiện đáp ứng điều trị bảo tồn -Tiền sử thối hóa CSTL L4-L5, L5-S1 năm * Chẩn đốn sơ : Đau thần kinh tọa trái, thể L5, thối hóa cột sống thắt lưng L4L5 S1 b.Biện luận : - Về chẩn đoán: theo hướng dẫn chẩn đoán y tế bệnh lý CXK 2016, chẩn đoán đau thần kinh tọa đặt lâm sàng: đau tê dọc theo đường dây thần kinh tọa, lasègue (+), valleix (+) Như với bệnh nhân chẩn đoán đau tk tọa rõ - Về thể đau tk tọa: lâm sàng bệnh nhân đau lan xuống mông kèm te mặt trước đùi, mặt trước cẳng chân, mu chân tận ngón chân T, động tác gấp mu bàn chân T bệnh nhân thực yếu Phản xạ gân gót trái khơng giảm Các đặc điểm phù hợp với đau thần kinh tọa bên trái thể L5 - Về nguyên nhân: bệnh nhân dấu hiệu cờ đỏ đau thắt lưng (-) nên ta loại trừ nhóm ngun nhân tồn thân, ác tính Với nhóm ngun nhân chỗ: ngun nhân thường gặp vị đĩa đệm thối hóa cột sống Bệnh nhân có tiền sử chẩn đốn thối hóa L4-L5, L5-S1 trước nên nghĩ nhiều thối hóa cột sống nguyên nhân bệnh sinh đau tk tọa bệnh nhân Mặt khác thoát vị đĩa đệm, theo tiêu chuẩn saporta 1980, để chẩn đoán trường hợp thoát vị đĩa đệm cần đáp ứng 4/6 tiêu chuẩn lâm sàng, tren bệnh nhân có 3/6: 1/ đau tê thắt lưng dọc theo đường thần kinh tọa 2/ lasegue (+) 3/ có tư đứng giảm đau nghiêng bên lành Như theo saporta bệnh nhân khơng đủ để chẩn đốn vị đĩa đệm nhiên theo gs hồ hữu lương (1987) chẩn đốn tvdd dựa vào tam chứng gồm: số schober