Bệnh án tọa cốt phong ( đau dây thần kinh tọa) y học cổ truyền (2)

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Nội Nhi- Cơ Xương Khớp Bệnh viện YHCT ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ M Giới tính: Nữ Tuổi: 63 Nghề nghiệp: Nơng dân Địa chỉ: Ngày vào viện: 9h38 ngày 17/02/2021 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 25/02/2021 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau + Tê chân (P) Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi, triệu chứng ngày nặng lên Bệnh nhân có khám, chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y không rõ loại, triệu chứng có thuyên giảm Cách nhập viện tuần, bệnh nhân đau nhức vùng thắt lưng tăng, lan xng mơng (P) xuống chân (P) phía mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, đến mu bàn chân, kẽ bàn chân ngón 1,2 Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động cột sống, lại phải nghiêng bên trái, đau tăng đêm, đặc biệt, triệu chứng đau tăng thay đổi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài Nay triệu chứng không giảm nên đến Bệnh viện YHCT Đ để điều trị Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Da, niêm mạc hồng hào • Mạch : 60 lần/phút - Tim đều, T1, T2 nghe rõ • Nhiệt độ : 37oC - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale • Huyết áp : 100/60 mmHg - Khơng đau bụng, bụng mềm • Nhịp thở : 18 lần/phút - Đại tiểu tiện thường, phân vàng • BMI: 19,5 - Cầu bàng quang (-) - Mạch chi bắt rõ - Cột sống thắt lưng thẳng, cạnh sống thắt lưng co cứng, ấn đau liên đốt sống L2-S1 - Nghiệp pháp tay-đất 30cm - Lasegue (T) 900 - Lasegue (P) 700 - Điểm đau cạnh sống ngang mức L3-L4, L4-L5 bên phải - Valleix (+) bên phải - Dấu bấm chuông (-) - Dấu Dejerine (+), Bonnet (-), Patrick (-) - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường Chẩn đốn vào viện:  Bệnh chính: Đau thần kinh tọa bên Phải  Bệnh kèm: Thối hóa cột sống thắt lưng  Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Không THA, không ĐTĐ - Không ghi nhận dị ứng thuốc - Thối hóa CSTL năm trở lại đây, có điều trị tây y không rõ loại thuốc b Ngoại khoa: Không c Sản-phụ khoa: - PARA 3003, sinh thường - Mãn kinh lúc 50 tuổi d Thói quen: - Không rượu bia, không thuốc - Hoạt động thể lực thường xuyên, hay khiêng vác e Khác: - Không chấn thương hay té ngã Gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá, lo lắng tiền bạc - Tinh thần: bình ổn A VỀ PHẦN TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Sinh hiệu: • Mạch: 68 lần/phút • Nhiệt độ: 37oC • Huyết áp: 120/70 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/phút • CC : 1.53m • CN : 50kg BMI 21,3 -> Bình thường - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Tình trạng ý thức : tốt - Khơng hoa mắt chóng mặt - Đau âm ỉ, liên tục vùng CSTL, đau lan xuống mơng, xuống chân (P) phía mặt đùi, mặt trước cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1,2 Đau nhiều đêm, đau tăng lên trời lạnh, thay đổi thời tiết, vận động, ngồi lâu tư thế, ho hắt hơi; giảm nghỉ ngơi, xoa bóp chườm ấm - Đau nhức kèm cảm giác tê mỏi, nhiều buốt nhói điện giật - Khơng teo cơ, không cứng khớp - Cột sống thắt lưng thẳng, không gù, khơng vẹo, khơng đường cong sinh lí - Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, không lở loét - Cột sống thắt lưng khơng sưng nóng đỏ đau, sờ thấy co cứng, hạn chế vận động cúi, ngửa, nghiêng, xoay - Khớp háng khớp gối ko đau ,vận động giới hạn bình thường - Ấn đau liên đốt sống L3 – L5 - Điểm đau cạnh cột sống L3-L4, L4-L5 bên phải (+) - Dấu nhấn chuông (-) - Dấu Lasegue: (T) 900 (P) 700 - Điểm đau valleix chân P (+) - Nghiệm pháp tay - đất 30cm - Dấu Dejerine (-), Bonnet (-), Patrick (-) - Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực bình thường - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Phản xạ gân gót, gân gối bên bình thường b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Khơng ho , khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được, không chán ăn, không nôn, không buồn nôn - Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, không thấy u cục - Đại tiện phân vàng, trung tiện - Phản ứng thành bụng (-) - Gan lách chưa sờ thấy - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng - Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng e Thận – tiết niệu: - Không tiểu rắt, không tiểu buốt - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Không đau tức sau xương mu - Nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: ( 18/02/2021) Kết Tham chiếu K+ 3,49 3,5-5,5 mmol/L Glucose 4,6 mmol/L Ure 7,8 3.9-6.4 mmol/L Creatinin 88 53-100 mcmol/L AST 25