BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành Chính 1 Bệnh nhân NGUYỄN THỊ MINH 2 Tuổi 59 Giới Nữ 3 Nghề nghiệp Làm ruộng 4 Địa chỉ Xóm Hàn, Sơn Đồng, Hoài Đức, Hà Nội 5 Người liên hệ Chồng Nguyễn Trung Châu, Địa chỉ.
BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành Chính Bệnh nhân: NGUYỄN THỊ MINH Tuổi 59 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Xóm Hàn, Sơn Đồng, Hoài Đức, Hà Nội Người liên hệ: Chồng Nguyễn Trung Châu, Địa chỉ: Xóm Hàn, Sơn Đồng, Hoài Đức, Hà Nội, SĐT 0904983008 Ngày vào viện: 10h09 ngày 23/08/2022 Ngày khám bệnh nhân: 9h00 ngày 30/08/2022 II Chun Mơn Lí vào viện: Sưng đau khớp chân, tay Bệnh sử Bệnh nhân bị bệnh từ tháng nay, xuất sưng, nóng đỏ, đau khớp nhỏ bàn ngón tay, ngón chân, ăn ngủ mệt mỏi, sau chẩn đốn Viêm khớp dạng thấp huyết dương tính vào tháng 4/2022 Bệnh viện Bạch Mai nằm viện điều trị Bệnh viện Bạch Mai 10 ngày từ ngày 25/4/2022 đến 05/5/2022, điều trị thuốc HCQ 200mg/ngày, Methotrexates 2,5mg viên/tuần, Arcoxia 90mg viên/ngày, sau viện bệnh nhân định uống thuốc theo đơn nhà thăm khám định kỳ tháng/lần Bệnh viện Bạch Mai Một tháng trước, bệnh nhân khám lại Bệnh viện Bạch Mai đổi sang điều trị thuốc Medrol 4mg viên/ngày Leflunomid 20mg x viên/ngày, Methotrexates 2,5mg viên/tuần 10 ngày bệnh nhân dừng uống thuốc Medrol sưng đau tăng khớp đối xứng: Gối, cổ chân, bàn ngón chân, bàn ngón tay, khuỷu tay, vai, hạn chế vận động cứng khớp buổi sáng 1h nên bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Huyết áp 130/80 mmHg, mạch 110 lần/phút, nhịp thở 19 lần/phút, nhiệt độ 370C + Khớp cổ chân bên sưng, tràn dịch, gối sưng, bập bềnh xương bánh chè dương tính (+) bên, ấn điểm mỏm vai bên đau chói, hạn chế vận động khớp vai bên, sưng biến dạng khớp bàn ngón tay đặc biệt bên trái, khuỷu tay trái sưng nóng, khơng đỏ, VAS điểm Bệnh nhân chẩn đốn Viêm khớp dạng thấp huyết dương tính giai đoạn tiến triển/Thối hóa khớp gối/ Tăng huyết áp nhập viện điều trị Khoa Lão khoa Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội Trong trình nằm viện, bệnh nhân được điều trị thuốc tây y: • Partamol 500mg x viên Ngày uống lần, lần viên vào 11h, 19h • Solumedrol 40mg x lọ/lần pha với 100ml Natriclorid 0,9% Truyền tĩnh mạch x 40 giọt/phút từ 9h • Natriclorid 0,9% x chai lấy 100ml pha truyền với Solumedrol • Vorifend 500mg x viên Ngày uống lần, lần viên vào sáng, chiều, tối • Betaloc Zok 25mg x viên Ngày uống lần, lần viên vào 11h Sau ngày điều trị khoa Lão khoa, bệnh nhân tiến triển tốt Tiền sử 3.1 Bản thân - Tăng huyết áp uống thuốc theo đơn khám chuyên khoa - Tiền sử nhồi máu não năm 2013 điều trị khơng có liệt vận động - Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn 3.2 Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan Khám bệnh 4.1 Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Huyết áp 120/80 mmHg, mạch 90 lần/phút, nhịp thở 19 lần/phút, nhiệt độ 36.90C - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Lơng tóc móng chưa phát bất thường - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Thể trạng: Trung bình (BMI = 23,25 kg/m2, chiều cao: 151cm, cân nặng: 53kg) 4.2 Khám phận a) Khám xương khớp - Cơ lực chi = chi = 4/5 Trương lực bên - Khớp cổ chân bên phải không sưng, khơng đau, khơng nóng đỏ; khớp cổ chân bên trái khơng sưng, khơng nóng đỏ VAS = điểm - Khớp gối phải khơng sưng, khơng nóng đỏ VAS = điểm, khớp gối trái cịn sưng, khơng nóng đỏ, bập bềnh xương bánh chè dương tính (+) bên trái - Khớp khuỷu tay phải không sưng đau, không nóng đỏ, khớp khuỷu tay trái cịn sưng, khơng nóng đỏ, VAS = điểm - Không thấy hạt da - Khơng có biến dạng khớp lệch trục - Vẫn hạn chế vận động khớp vị trí cịn sưng đau nêu trên, khớp cịn lại vận động bình thường b) Tim mạch c) d) e) f) g) - Lồng ngực cấn đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim khoang liên sườn IV đường đòn trái - Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút, khơng có tiếng tim bệnh lý - Mạch ngoại vi bên đều, bắt rõ Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ, khơng có rales Rung bên, thơng khí tốt Tiêu hố Bụng mềm, khơng trướng Ấn khơng có điểm đau khu trú Gan, lách không to Tiết niệu – Sinh dục Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Ấn điểm niệu quản trên, không đau Thần kinh Hội chứng màng não (-) - Khơng có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án - - - Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, vào viện lý sưng đau khớp nhỏ nhỡ hai bên, chẩn đoán điều trị Viêm khớp dạng thấp huyết dương tính vào tháng 4/2022 Bệnh viện Bạch Mai điều trị ngày thứ 8, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HA 120/80 mmHg (sau dùng thuốc) Hội chứng viêm dương tính (+): Sưng đau khớp đối xứng, tràn dịch khớp gối, cổ chân, máu lắng tăng, CRP tăng Vị trí khớp viêm 10/14 khớp Cứng khớp buổi sáng 1h Khơng có hạt da Đã có xét nghiệm: Anti CCP dương tính (+) Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút Cơ quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ Viêm khớp dạng thấp huyết dương tính giai đoạn tiến triển/ Thối hóa khớp gối/ Tăng huyết áp Đề xuất cận lâm sàng Cơng thức máu Máu lắng Hóa sinh máu Định lượng CRP Xét nghiệm kháng thể kháng CCP (Anti CCP) Siêu âm khớp (gối, háng, khuỷu, cổ tay, khớp cổ chân) Siêu âm ổ bụng Điện tim thường * Cận lâm sàng có: - Cơng thức máu: BC 6,7 G/L, NEU% 83,0%, HC 4,1 G/L, TC 306 G/L Máu lắng 101 mm/h Sinh hóa máu: Glucose 4,8 mmol/L, Creatinin 90 mmol/l, AST 28,4 U/L, ALT 32,8 U/L Siêu âm khớp: Khớp cổ chân hai bên có dịch, bên phải d=4,8mm, bên trái d=5,4mm, dịch khơng Hình ảnh phù nề, thâm nhiễm mỡ nhẹ phần mềm cổ chân hai bên Điện tim: Tim nhịp xoang tần số 80 lần/phút (sau uống Betaloc Zok 25mg) - Siêu âm ổ bụng: Chưa phát bất thường Chẩn đoán xác định • • - - - - Viêm khớp dạng thấp huyết dương tính giai đoạn tiến triển / Thối hóa khớp gối / Tăng huyết áp Điều trị Nguyên tắc điều trị: Tuân thủ phác đồ điều trị kiên trì thực Sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: Nội trú, ngoại trú Thuốc: Chống viêm, giảm đau, phục hồi chức Dùng thuốc Partamol 500mg x viên Ngày uống lần, lần viên vào 11h, 19h Solumedrol 40mg x lọ/lần pha với 100ml Natriclorid 0,9% Truyền tĩnh mạch x 40 giọt/phút từ 9h Natriclorid 0,9% x chai lấy 100ml pha truyền với Solumedrol Vorifend 500mg x viên Ngày uống lần, lần viên vào sáng, chiều, tối Betaloc Zok 25mg x viên Ngày uống lần, lần viên vào 11h • - - - Không dùng thuốc Phục hồi chức vật lý trị liệu theo hướng dẫn kỹ thuật viên phục hồi chức bệnh viện Chế độ ăn uống sinh hoạt: + Nghỉ ngơi thời gian sưng đau nhiều + Tăng cường luyện tập, tập luyện, xoa bóp, để tránh dính khớp, teo + Chế độ ăn nhiều calo, vitamin, ăn nhiều rau Tuân thủ đầy đủ chế độ điều trị 10 Tiên lượng Tiên lượng gần: Tiến triển tốt Tiên lượng xa: Có tái phát ... đoán Viêm khớp dạng thấp huyết dương tính giai đoạn tiến triển/Thối hóa khớp gối/ Tăng huyết áp nhập viện điều trị Khoa Lão khoa Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội Trong trình nằm viện, bệnh. .. tắt bệnh án - - - Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, vào viện lý sưng đau khớp nhỏ nhỡ hai bên, chẩn đoán điều trị Viêm khớp dạng thấp huyết dương tính vào tháng 4/2022 Bệnh viện Bạch Mai điều trị ng? ?y thứ... đau tăng khớp đối xứng: Gối, cổ chân, bàn ngón chân, bàn ngón tay, khuỷu tay, vai, hạn chế vận động cứng khớp buổi sáng 1h nên bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội