BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành Chính 1 Bệnh nhân TRỊNH VĂN MẠNH 2 Tuổi 77 Giới Nam 3 Nghề nghiệp Cán bộ xã về hưu 4 Địa chỉ Phương Canh, Nam Từ Liêm, Hà Nội 5 Người liên hệ Con Trịnh Văn Nam, Địa chỉ P.
BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI I Hành Chính Bệnh nhân: TRỊNH VĂN MẠNH Tuổi 77 Giới: Nam Nghề nghiệp: Cán xã hưu Địa chỉ: Phương Canh, Nam Từ Liêm, Hà Nội Người liên hệ: Con Trịnh Văn Nam, Địa chỉ: Phương Canh, Nam Từ Liêm, Hà Nội, SĐT 0862209713 Ngày vào viện: 19h48’ ngày 16/08/2022 Ngày khám bệnh nhân: 9h ngày 19/08/2022 II Chun Mơn Lí vào viện: Yếu nửa người phải (P) nói khó Bệnh sử Cách vào viện 10h, bệnh nhân đột ngột xuất run tay chân, 2h sau lúc ăn trưa phát nói khó nghe miệng cử động khó, 4h bệnh nhân thấy tay chân bên phải yếu dần, lại không vững, có xu hưỡng ngã bên phải, phải vịn tay vào tường, bệnh nhân không đau đầu, không nôn, không buồn nơn, khơng sốt, khơng ngã hay có va đập đầu trước Các triệu chứng tiến triển tăng dần miệng lệch, nói khó, giảm vận động nửa người phải, không co giật, đại tiểu tiện tự chủ, chưa điều trị người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội khám điều trị Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: + Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ, + Huyết áp 170/100 mmHg, mạch 90 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 36.70C + Tự thở, không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, không sốt, đại tiểu tiện tự chủ + Liệt nửa người phải, liệt mềm, liệt dây TW phải kèm theo nói khó, khơng có rối loạn nuốt Bệnh nhân chẩn đoán Hội chứng liệt nửa người phải / theo dõi nhồi máu não vùng bao trong/ THA nhập viện điều trị Khoa Nội Trong thời gian ngày điều trị bệnh nhân dùng thuốc: • Coversyl 10mg - viên/lần/ngày sau ăn – 8h • Duoplavin 75mg Clopidogrl/100 mg Aspirin – 8h • Crestor Rosuvastatin 10mg – 8h • Sinazen viên/lần/ngày uống ăn sáng Tiền sử 3.1 Bản thân - Tăng huyết áp khơng kiểm sốt (Huyết áp 150/90 mmHg) - Uống rượu hút thuốc nhiều 30 năm không rõ số lượng - Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn 3.2 Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan Khám bệnh 4.1 Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G 15 điểm - DHST: Mạch 87 nhịp/phút, nhiệt độ 36.70C, huyết áp 130/80 mmHg (Sau dùng thuốc hạ áp), nhịp thở 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không XHDD - Lơng tóc móng chưa phát bất thường - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Thể trạng: Trung bình (BMI = 23,03 kg/m2, chiều cao: 168cm, cân nặng: 65kg) 4.2 Khám phận a) Thần kinh - Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15đ - Vận động: + Cơ lực chi = chi = 3/5 Gốc chi = chi = 3/5 + Trương lực giảm (P): Tăng độ ve vẩy, tăng độ gấp duỗi, độ rắn giảm + Phản xạ gân xương giảm: Gân tứ đầu đùi, gân gót + Khơng có dấu hiệu Babinski, dấu hiệu Hoffman - Khơng có rối loạn cảm giác - Khám 12 đôi thần kinh sọ: + Liệt dây TW P: Mờ nhẹ rãnh mũi má bên P, nhân trung lệch nhẹ sang T, miệng méo bên T rõ cười, Charler bell (-), phản xạ mũi mi, nếp nhăn trán rõ, lông mi bên + Các dây TK sọ khác chưa phát bất thường - Gáy cứng (-), Kernig (-), Brudzinski (-) - Không thất ngôn, bán manh, rối loạn thăng dáng d) e) f) - b) Tim mạch - LN cấn đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim KLS IV đường đòn trái - Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 87 lần/phút, khơng có tiếng tim bệnh lý - Mạch ngoại vi bên đều, bắt rõ (Mạch cảnh bên đều, rõ, khơng có tiếng thổi bất thường) c) Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ, khơng có rales Rung bình thường, thơng khí phổi bình thường Tiêu hố Bụng mềm, khơng trướng Ấn khơng có điểm đau khu trú Gan, lách không to Tiết niệu - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 77 tuổi, vào viện đột ngột yếu nửa người phải kèm nói khó, bệnh diễn biến từ từ tăng dần 10h Hiện điều trị ngày thứ Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glassgow 15đ HA 150/90 mmHg sau dùng thuốc HA 130/80 mmHg Hội chứng liệt nửa người phải: Liệt mềm, đồng đều, toàn bộ, túy, liệt VII TW P Các dây TK sọ khác chưa phát bất thường - - • Khơng có rối loạn trịn HC MN(-), HC TALNS (-) , HC Tiểu não (-) Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, mạch cảnh bên bắt rõ, khơng có tiếng thổi Cơ quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ Hội chứng liệt nửa người P/ theo dõi nhồi máu não vùng bao trong/ THA Chẩn đoán phân biệt Đề xuất cận lâm sàng - CT scaner sọ não - Điện tâm đồ - Cơng thức máu - Hố sinh: Glucose, cholesterol máu tp, LDL-C, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ - Siêu âm tim, siêu âm Doopler động mạch cảnh - Siêu âm ổ bụng * Cận lâm sàng có: - CT sọ não: Tổn thương não cũ vị trí bao ngồi bên phải, teo não tuổi già, dày niêm mạc xoang hàm phải Siêu âm tim Siêu âm Doopler mạch cảnh bên: + HoC (++), HoBL (+), HoP nhẹ + Giãn nhẹ thất trái – Dày vách liên thất + Chức tâm thu thất trái bù + Xơ vữa làm hẹp động mạch cảnh hai bên - Xquang phổi: Dày mô tổ chức kẽ phổi - Siêu âm ổ bụng: Chưa phát bất thường Chẩn đoán xác định Hội chứng liệt nửa người P – Nhồi máu não vùng thân nhân đuôi / Tăng huyết áp / Hẹp khít ĐM cảnh bên 10 Nguyên tắc điều trị: Dùng thuốc Coversyl 10mg- viên/lần/ngày uống sau ăn – 8h Duoplavin 75mg Clopidogrl/100 mg Aspirin uống sau ăn – 8h Crestor Rosuvastatin 10mg uống sau ăn – 8h • - Sinazen viên/lần/ngày uống ăn sáng Không dùng thuốc - Loại bỏ yếu tố nguy cơ: Hút thuốc, uống rượu - CT mạch cảnh bên mức độ hẹp nhiều: Stent ĐMC - Chế độ ăn uống sinh hoạt: + Chế độ ăn giảm muối + Hạn chế mỡ động vật thày dầu thực vật + Vận động, tập thể dục nhẹ nhàng ngày từ 30 – 60’ + Ăn đủ dinh dưỡng, nhiều hoa tươi, rau xanh, giàu chất xơ dễ tiêu Tuân thủ đầy đủ chế độ điều trị ... phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 77 tuổi, vào viện đột ngột y? ??u nửa người phải kèm nói khó, bệnh diễn biến từ từ tăng dần 10h Hiện điều trị ng? ?y thứ Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu... gian ng? ?y điều trị bệnh nhân dùng thuốc: • Coversyl 10mg - viên/lần/ng? ?y sau ăn – 8h • Duoplavin 75mg Clopidogrl/100 mg Aspirin – 8h • Crestor Rosuvastatin 10mg – 8h • Sinazen viên/lần/ng? ?y uống... ăn 3.2 Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan Khám bệnh 4.1 Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G 15 điểm - DHST: Mạch 87 nhịp/phút, nhiệt độ 36.70C, huyết áp 130/80 mmHg (Sau dùng