BỆNH ÁN YÊU CẦU I.PHẦN HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: N L A 2.Tuổi: 43 tuổi 3.Giới: Nữ 4.Dân tộc: Kinh 5.Địa chỉ: 6.Ngày vào viện: 15 22, 30/09/2022 7.Ngày làm bệnh án: 20 giờ, 02/10/2022 II.BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau hông lưng (P) 2.Qúa trình bệnh lý Cách nhập viện ngày, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng hông lưng (P) kèm theo tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng khong lẫn máu Đến khuya hôm nhập viện, đau vùng hông lưng (P) tăng lên, đau quặn cơn, lan xuống vùng ben (P), khơng có tư giảm đau Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng bí trung đại tiện, nước tiểu vàng lo lắng nên bệnh nhân nhập viện *GHI NHẬN TẠI KHOA -Bệnh tỉnh -Da niêm mạc hồng -Sinh hiệu: +Mạch: 86 lần/phút +Nhiệt độ: 370C +Huyết áp: 130/70 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút -Đau hông lưng (P) -Các quan khác chưa ghi nhận bất thường *CHẨN ĐOÁN VÀO KHOA -Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) -Bệnh kèm: Khơng -Biến chứng: Chưa *XỬ TRÍ TẠI KHOA -Paracetamol 500mg viên/ngày -Paracol 10mg/ml x chai truyền TM III.TIỀN SỬ 1.Bản thân -Nội, ngoại khoa: chưa ghi nhận -Dị ứng thuốc, thức ăn: chưa ghi nhận 2.Gia đình -Sống khỏe IV.THĂM KHÁM LÂM SÀNG 1.Toàn thân -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt -Da niêm mạch hồng -Sinh hiệu: +Mạch: 92 lần/phút +Nhiệt độ: 370C +Huyết áp: 125/80 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút -Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm 2.Cơ quan a)Thận-tiết niệu -Đau âm ỉ vùng hông lưng (P) -Nước tiểu vàng trong, tiểu lắt nhắt -Chạm thận (-) b)Tiêu hóa -Khơng buồn nơn, khơng nơn -Bụng mềm, cân đối -Phản ứng thành bụng (-) -Gan, lách không sờ thấy c)Hô hấp -Không ho, thở 20 lần/phút -Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở -Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d)Tuần hồn -Khơng đau ngực, khơng khó thở -Mỏm tim đập gian sườn V-trung đòn trái -Nhịp tim đều, T1-T2 nghe rõ, tần số 92 lần/phút -Chưa nghe âm bệnh lý e)Các quan khác -Chưa ghi nhận bất thường V.CẬN LÂM SÀNG 1.Công thức máu WBC 8,9.109/L %NEU 60,4% NEU 7,8.109/L RBC 4,72.1012/L HGB 123 G/L PLT 218.109/L 2.Sinh hóa máu -Glucose 4,44 -Ure -Creatnin 70 -AST 10,5 -ALT 13 -Na+ 135 -K+ 2,75 -Cl- 100 3.Siêu âm -Thận: +Trái: Khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường +Phải: Ứ nước độ II, niệu quản vướng khó khảo sát -Bàng quang xẹp -Dịch ổ bụng (-) -Các tạng cịn lại bình thường 4.Xquang -Nốt cản quang cạnh khớp chậu phải Theo dõi sỏi niệu quản VI.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt Bệnh nhân nữ 43 tuổi, vào viện đau hơng lưng (P) Qua thăm khám lâm sàng cận lân sàng rút dấu chứng hội chứng có giá trị sau: -Cơn đau quặn thận điển hình: +Đau quặn vùng hông lưng (P) lan xuống vùng bẹn bên, khơng có tư giảm đau +Tiểu lắt nhắt -Dấu chứng sỏi niệu quản 1/3 +Xquang: nốt cản quang cạnh khớp chậu (P) +Siêu âm: Thận (P) ứ nước độ I -Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu +Cơn đau quặn thận (P) +Siêu âm: Thận (P) ứ nước độ I +Xquang: Nốt cản quang cạnh khớp chậu phải -Dấu chứng có giá trị khác: +Khơng sốt +Không nôn, không buồn nôn +Cơn đau không liên quan tới bữa ăn +Bệnh nhân nữ kinh nguyệt 2.Biện luận -Bệnh chính: Bệnh nhân nữ 43 tuổi vào viện đau hơng lưng (P) Qua thăm khám khai thác bệnh nhân đau quặn thận điển hình, xquang cho thấy nốt cản quang cạnh khớp chậu (P) nên e hướng tới chẩn đoán sỏi niệu quản (P) 1/3 Về số lượng, mật độ, kích thước sỏi chưa ghi nhận niệu quản vướng hơi, khó khảo sát siêu âm -Chẩn đốn phân biệt: Đau viêm tụy, bệnh lý sản-phụ khoa không nghĩ tới đau khơng liên quan đến bữa ăn, bệnh nhân không nôn, không buồn nôn bệnh nhân 43 tuổi kinh nguyệt đều, siêu âm chưa phát bất thường buồng trứng, tử cung -Bệnh kèm: Chưa ghi nhận tiền sử có bệnh lí nội-ngoại khoa khác -Về biến chứng: +Ứ nước: Trên lâm sàng bệnh nhân có tiểu lắt nhắt, siêu âm thấy thận (P) ứ nước độ I nghĩ đến nguyên nhân tắc nghẽn sỏi niệu quản gây nên chẩn đoán biến chứng thận (P) ứ nước đội I +Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt-tiểu rát, không tiểu máu nên chưa ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Tuy nhiên đề nghị làm thêm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, công thức máu để theo dõi phát biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu sớm bệnh nhân 3.Chẩn đốn xác định: -Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) 1/3 cạnh khớp chậu (P) -Bệnh kèm: Không -Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ I VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG 1.Nguyên tắc -Điều trị triệu chứng: giảm đau -Điều trị sỏi niệu quản -Dự phòng: uống nhiều nước, chế độ dinh dưỡng phù hợp, tập thể dục 2.Điều trị cụ thể -Giảm đau: paracetamol 500mg viên/ngày -Bệnh nhân nữ 43 tuổi sỏi niệu quản 1/3 cạnh khớp chậu (P) ghi nhận biến chứng thận (P) ứ nước độ I Đề nghị điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng 3.Tiên lượng -Tiên lượng gần: Tốt Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 giữa, có biến chứng ứ nước độ I, chưa ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn đường tiểu, sinh hiệu ổn định nên thuận lợi cho tiến hành nội soi tán sỏi ngược dòng -Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền sử sỏi thận, thói quen sinh hoạt tốt nên có nguy tái phát 4.Dự phịng -Uống nước lít/ngày, giảm sử dụng thức uống café, trà, … -Ăn uống đảm bải đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh, hạn chế thức ăn nhiều canxi -Tập thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe