Bệnh án phụ khoa u nang buồng trứng (t), biến chứng thận (t) ứ nước độ I, táo bón

I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân : HỒ T L Tuổi : 41 Giới : Nữ Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Buôn bán Địa : Ngày vào viện : 16h ngày 12/07/2021 Ngày làm bệnh án : 19h ngày 13/07/2021 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Sờ thấy khối u vùng bụng Quá trình bệnh lý: Cách nhập viên tháng, bệnh nhân cảm thấy tức nặng vùng hạ vị, sờ thấy có khối cứng, giới hạn khơng rõ, di động, ngày to dần Trong q trình bệnh, BN khơng sốt, ăn uống bình thường, khơng tụt cân, cầu phân bình thường, táo bón, tiểu tiện bình thường Bệnh nhân không rối loạn kinh nguyệt, không máu hay dịch âm đạo bất thường Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy khối to nhiều kèm tức nặng nhiều vùng hạ vị nên đến khám nhập viện bệnh viện phụ sản nhi Đ *Ghi nhận lúc nhập viện: (16h ngày 12/07/2021) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt: 37 độ C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Tim đều, khơng nghe tiếng thổi - Phổi thơng khí rõ, không nghe rales - Tức nặng vùng hạ vị - Bụng mềm, sờ thấy khối u vùng hạ vị, kt#10cm, mật độ chắn, bề mặt trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn tức - Gan lách không lớn, phản ứng thành bụng (-) - Khơng có cầu bàng quang, chạm thận (-) - Khơng đau đầu, chóng mặt, khơng có dấu thần kinh khu trú - Đặt mỏ vịt: Cổ tử cung trơn láng, âm đạo - TV: thành âm đạo khơng có u cục; cổ tử cung mềm, trơn láng; tử cung kích thước khơng lớn, tư trung gian, bề mặt trơn láng, mật độ bình thường; sờ thấy khối u cạnh phải tử cung kích thước #10cm, nhẵn, di động, giới hạn rõ - Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo *Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: TD U buồng trứng - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa *Diễn biến bệnh phòng: - Bệnh nhân tỉnh táo - Sinh hiệu ổn định - Da niêm mạc hồng - Không nôn, ngày chưa đại tiện - Tiểu vàng #1500ml/ngày - Tức nặng vùng hạ vị nhiều - Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng III TIỀN SỬ: Bản thân: a Sản khoa - Lấy chồng năm 24 tuổi - PARA 3003, lần sinh thường, đủ tháng b Phụ khoa - Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, đều, chu kì 30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng vừa, ngày thay khoảng 3-4 băng, máu kinh đỏ tươi, đỏ sậm Kinh gần cách nhập viện 10 ngày với tính chất bình thường - Hiện không dùng biện pháp tránh thai - Cách tháng, khám sức khỏe định kì, tình cờ siêu âm phát u nang buồng trứng (T) d#2x2cm, khơng điều trị c Nội khoa - Khơng mắc bệnh đường tiêu hóa, thận d Ngoại khoa - Khơng có tiền sử phẫu thuật vùng bụng e Thói quen - Khơng hút thuốc, khơng uống rượu bia Gia đình: IV Khơng ghi nhận mắc bệnh liên quan THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8h ngày 13/07/2021) Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 65 lần/phút Nhiệt: 37 độ C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 60kg, chiều cao: 156cm BMI: 24,5 kg/m2 - Không phù, không xuất huyết da - Khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch bẹn khơng sờ thấy Cơ quan: a Tim mạch - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Mạch ngoại vi bắt rõ - Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ, tần số 65 lần/phút, không nghe âm bệnh lý b Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở với tần số 20 lần/phút - Rung rõ, hai bên phổi - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales c Tiêu hóa - Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn - Chưa đại tiện ngày - Cảm giác tức nặng vùng hạ vị - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Phản ứng thành bụng (-) - Thăm trực tràng: Thành trơn láng, khơng u cục, khơng có nhầy máu dính găng d Thận – tiết niệu - Tiểu bình thường, khơng buốt, khơng rắt - Nước tiểu màu vàng Khơng có cầu bàng quang e Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Các quan khác - Chưa phát bất thường Khám chuyên khoa a Khám vú - Hai vú cân xứng, quầng vú thẫm màu - Không đau tức vú, núm vú không nứt, không tụt, không rỉ dịch b Khám bụng: - Cảm giác tức nặng vùng hạ vị - Khơng có sẹo mổ cũ - Ấn tức hạ vị - Sờ thấy khối u vùng hạ vị lệch (T), bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động ít, đau ấn - Không gõ đục vùng thấp - Không phản ứng thành bụng c Khám sinh dục - Khám ngồi: + Mơi lớn, mơi bé, âm hộ, âm vật không sưng đỏ + Lỗ tiểu không rỉ dịch + Tầng sinh môn không sẹo, không rỉ dịch - Khám trong: + Mỏ vịt: Âm đạo sạch, cổ tử cung mềm trơn láng, không sưng đỏ, không thấy dịch bất thường + TV:thành âm đạo khơng có u cục; cổ tử cung mềm, trơn láng; tử cung kích thước không lớn, tư trung gian, bề mặt trơn láng, mật độ bình thường; sờ thấy khối u cạnh trái tử cung kích thước #10cm, nhẵn, di động, giới hạn rõ - Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (13/07/2021) Bạch cầu 6.4 x 10^9/L NEU 2.5 x 10^9/L NEU% 61.6 % LYM 1.2 x 10^9/L LYM% 30.4 % Hồng cầu 4.6 x 10^12/L Hb 118 g/L Hct 36.2 % MCV 78.7 fL MCH 31.1 pg Tiểu cầu 226 x 10^9/L Sinh hóa máu: (13/07/2021) Glucose 6.16 mmol/L Creatinin 81 AST 24 U/L ALT 17 U/L bHCG < 0.2 AFP 1.81 ng/ml CA-125 32.2 U/ml Tổng phân tích nước tiểu: (13/7/2021) Tỷ trọng 1.015 PH 7.0 Leukocytes (-) Nitrite (-) Protein (-) Glucose (-) Ketones (-) Urobilinogen Bình thường Bilirubin (-) Ery (-) Siêu âm bụng: (13/7/2021) - Thận: + (P) cấu trúc bình thường, khơng sỏi + (T) ứ nước độ I, khơng sỏi - Tử cung: kích thước bình thường, tư trung gian, nội mạc dày 6mm, cấu trúc tử cung đồng nhất, lịng khơng chứa dịch, không thấy túi thai buồng tử cung - Buồng trứng: + Buồng trứng (T): Có khối echo đều, kt 10x8cm, đồng nhất, thùy, vỏ mỏng, không vách, không chồi + Buồng trứng (P): không ghi nhận bất thường - Dịch ổ bụng: (-) VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện sờ thấy khối hạ vị Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng rút dấu chứng hội chứng sau: a Dấu chứng khối u hạ vị: - Nặng tức vùng hạ vị - Sờ thấy khối u rốn vùng hạ vị lệch (T), kích thước #10x8cm, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động ít, khơng nghe tiếng thổi, đau ấn - TV: Cổ tử cung đổ sau, lệch trái phía đáy tử cung, chiếm tồn hạ vị, kích thước 10x8cm, nhẵn, di động, giới hạn rõ b Dấu chứng siêu âm phần phụ: - Buồng trứng (T): Có khối echo đều, kt 10x8cm, đồng nhất, thùy, vỏ mỏng, không vách, không chồi c Dấu khác có giá trị: - Táo bón - Đặt mỏ vịt không ghi nhận bất thường - beta hCG < 1.2 - Các marker: CA 125, AFB giới hạn bình thường - Siêu âm bụng: Thận (T) ứ nước độ I *Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh : U nang buồng trứng (T) Bệnh kèm : Không Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I, Táo bón Biện luận: - Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 41 tuổi, PARA 3003, có tiền sử nang buồng trứng d#2cm (5 tháng trước), vào viện với khối u vùng hạ vị kèm cảm giác tức nặng BN khơng có rối loạn kinh nguyệt, khơng máu hay dịch âm đạo bất thường Khám bụng thấy khối u rốn vùng hạ vị lệch (T), bề mặt láng nhẵn, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động ít, ấn đau Thăm khám âm đạo ghi nhận tử cung kích thước, mật độ bình thường, cạnh bên phải tử cung có khối d#10cm, căng, khơng di động tay CTC, dính với tử cung, túi, khơng đau => Nghĩ nhiều khối u xuất phát từ buồng trứng Kết siêu âm ghi nhận buồng trứng (T) Có khối echo đều, kt 10x8cm, đồng nhất, thùy, vỏ mỏng, không vách, không chồi => Thời điểm phát nang cách tháng, đồng thời với đặc điểm siêu âm => Nghĩ khối u thực thể Theo phân loại Tokyo, xếp loại u nang buồng trứng type II, thường là: + u nang dịch nhầy + u lạc nội mạc tử cung buồng trứng - U lạc nội mạc tử cung buồng trứng: tuyến nội mạc TC lạc vị BT, hoạt động chức bề mặt BT => xuất huyết kinh => nang chứa đầy máu, đường gây viêm, tàn phá cấu trúc vùng chậu Bệnh nhân có tiền sử sinh đẻ bình thường, khơng có rối loạn kinh nguyệt, khơng đau bụng nhiều hành kinh Do nghĩ đến lạc nội mạc tử cung bệnh nhân - Chẩn đoán u nang buồng trứng tiết dịch nhầy bệnh nhân phù hợp *Chẩn đoán phân biệt: - K buồng trứng: + Bệnh nhân có tồn trạng tốt, khơng gầy sút, siêu âm khối u có kích thước lớn không xâm lấn tổ chức xung quanh Các marker CA125, AFP giới hạn bình thường góp phần loại trừ chẩn đốn + Ngồi ra, theo phân loại IOTA tính chất khối u siêu âm thuộc loại lành tính *Chẩn đốn phân biệt: - Tử cung mang thai: Loại trừ bệnh nhân khơng trễ kinh, bHCG không tăng, đồng thời siêu âm không phát túi thai - U xơ TC mạc có cuống: Lâm sàng khó phân biệt, nhiên siêu âm giúp loại trừ chẩn đoán - U đại trực tràng: bệnh nhân có biểu táo bón nên cần nghĩ đến khối u đường tiêu hóa Tuy nhiên, biểu xuất khối u vùng bụng to dần, bệnh nhân khơng có biểu đại tiện phân nhầy máu Thăm khám trực tràng không ghi nhận bất thường Siêu âm thấy khối u xuất phát từ buồng trứng nên nghĩ đến chẩn đốn Tuy nhiên cần nội soi đại tràng để loại trừ chẩn đoán *Về biến chứng: - Siêu âm bụng ghi nhận thận (T) ứ nước độ I, khơng sỏi, Thận (P) bình thường BN khơng có tiền sử sỏi thận hay niệu quản, lâm sàng khơng có đau quặn thận Do nguyên nhân gây thận ứ nước nghĩ nhiều khối u buồng trứng chèn ép niệu quản (P) - Ngồi ra, BN có triệu chứng táo bón, xuất gần khối u to dần Nguyên nhân nghĩ nhiều khối u chèn ép đại tràng, trực tràng Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: U nang buồng trứng (T) - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Thận (T) ứ nước độ I, Táo bón VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG: Điều trị: - U nang buồng trứng thực thể + Kích thước lớn + Có biến chứng chèn ép niệu quản trực tràng + BN 41 tuổi, chưa mãn kinh + Thể trạng tốt, khơng có bệnh lý => Phẫu thuật nội soi bóc u buồng trứng, kèm sinh thiết GPB Tiên lượng: - Gần: Dè dặt + Khối u buồng trứng kích thước lớn, chèn ép cấu trúc xung quanh - Xa: Khá + Khối u nghĩ lành tính, nhiên cần thêm kết GPB để có tiên lượng xác bệnh nhân ... Si? ?u âm bụng: Thận (T) ứ nước độ I *Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh : U nang buồng trứng (T) Bệnh kèm : Không Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I, Táo bón Biện luận: - Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 41 tu? ?i,. .. chính: U nang buồng trứng (T) - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Thận (T) ứ nước độ I, Táo bón VII ĐI? ?U TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHỊNG: Đi? ?u trị: - U nang buồng trứng thực thể + Kích thước lớn + Có biến chứng. .. Si? ?u âm bụng ghi nhận thận (T) ứ nước độ I, không s? ?i, Thận (P) bình thường BN khơng có tiền sử sỏi thận hay ni? ?u quản, lâm sàng khơng có đau quặn thận Do nguyên nhân gây thận ứ nước nghĩ nhiều