Bệnh án sỏi niệu quản đoạn 1p3 dưới p biến chứng thận t ứ nước độ ii, nhiễm trùng đường tiểu

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Tên: T T Tuổi: 54 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghề nghiệp: Nội Trợ Ngày vào viện: 10 37 ngày 30/9/2022 Ngày làm bệnh án: 18 ngày 3/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau vùng hông lưng (P) Q trình bệnh lí: Bệnh nhân khai cách nhập viện ngày đột ngột đau vùng hông lưng P lúc làm việc, đau với tính chất quặn cơn, kéo dài khoảng 15 phút, đau lan xuống vùng bẹn P, đau tăng bưng bê nặng, khơng có tư giảm đau, đau giảm dần mà khơng xử trí Bệnh nhân tiểu được, nước tiểu vàng trong, khơng buốt, khơng rát, q trình bệnh không sốt, không nôn không buồn nôn, ăn uống được, trung đại tiện bình thường Bệnh nhân khám bệnh viện Đa khoa H chẩn đoán Nhiễm khuẩn tiết niệu cho sử dụng thuốc chưa rõ loại Sau ngày sử dụng thuốc triệu chứng không thuyên giảm nên bệnh nhân xin chuyển vào Bệnh viện Đ lúc 10giờ 37 ngày 23/ 9/ 2022, nhập viện để theo dõi điều trị * Ghi nhận lúc vào khoa: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch : 62 l/p + Nhiệt: 37C + HA: 120/70 mmHg + Nhịp thở 20l/p + Cân nặng 54Kg +Chiều cao 150cm - Không phù không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Đau vùng hơng lưng P - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường * Chỉ định cận lâm sàng: Siêu âm bụng, điện giải đồ, đo hoạt độ AST , đo hoạt độ ALT, định lượng Troponin THs, định lượng ure creatinnin, ghi điện tim , tổng phân tích nước tiểu, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi * Chẩn đốn lúc vào khoa: - Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) - Bệnh kèm: TD nhiễm trùng đường tiết niệu/cơn đau thắt ngực - Biến chứng:Thận (P) ứ nước * Diễn biến bệnh phòng ( từ 10h 30/9/2022- 18h 3/10/2022) - Đau âm ỉ vùng hông lưng P - Tiểu được, nước tiểu vàng trong, không buốt không rát - Không sốt - Các thuốc dùng: + Partamol 500mg +Vigentin 875mg/125mg( 125+875) +Voltaren 75mg III TIỀN SỬ Bản thân - Nội khoa: chưa ghi nhận tiền sử nội khoa - Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý ngoại khoa - Sản phụ khoa: mãn kinh - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM ( 18h ngày 3/10/2022) Toàn thân - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng 54kg, chiều cao 150cm BMI: 23,6 kg/m2=> thể trạng bình thường - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm 2.Các quan: a Thận - tiết niệu- sinh dục - Đi tiểu được, nước tiểu vàng trong, lượng #1000ml/ 24 - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Ấn điểm đau niệu quản , niệu quản bên P đau; niệu quản trên; niệu quản bên T không đau - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-) b Tuần hồn - Khơng đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim rõ, T1 T2 nghe rõ - Mạch tứ chi bắt rõ, hai bên c Hô hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang rõ, phổi khơng nghe rales d Tiêu hóa - Ăn uống được, đại tiện thường - Không đau bụng, không buồn nôn, khôngnôn - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không lớn e Thần kinh - xương khớp - Khơng yếu liệt chi - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Dấu cứng cổ (-) - Các khớp giới hạn vận động bình thường f Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG phân tích nước tiểu (30/9/2022) SG 1.010 pH Leukocytes 100 Nitrite Âm tính Protein Âm tính Glucose Âm tính Ketones Âm tính Urobilirubin Âm tính Bilirubin Âm tính Ery 25 Điện tim: Nhịp xoang Sinh hóa máu Glucose 4,91 Ure 4.7 Creatinin 67 AST ALT 26,5 Natri 137,4 K 3,29 Chloride 99,8 Troponin THs 0,004 Siêu âm bụng (30/9) Gan: không lớn , bờ đều, đồng nhất, không focal Mật: Túi mật xẹp, đường mật không sỏi, không giãn Lách : khơng lớn, đồng dạng Tụy : bình thường Thận: Thận (P) không sỏi , ứ nước độ II, niệu quản sát thành bàng quang có sỏi 8*5mm Thận (T): Khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Bàng quang: thành không dày, không lắng cặn, không sỏi Màng phổi: không dịch Cơ quan khác: dịch ổ bụng (-) X quang (KUB): Vài nốt cản quang vùng khung chậu VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 54 tuổi vào viện đau hông lưng trái, qua khai thác bệnh sử, tiền sử, kết hợp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút hội chứng, dấu chứng sau: * Cơn đau quặn thận P điển hình: - Đau vùng hông p lan xuống bẹn p - Đau dội, quặn - Xuất đột ngột, tăng lên bưng bê nặng, khơng có tư giảm đau * Dấu chứng sỏi tiết niệu: - Siêu âm: Thận (P) ứ nước độ II, niệu quản sát thành bàng quang có sỏi 8*5mm -X quang (KUB): Vài nốt cản quang vùng khung chậu * Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu trên: - Cơn đau quặn thận P - Ấn đau niệu quản P - Siêu âm:Thận (P) ứ dịch độ II, niệu quản 1/3 giãn - X quang (KUB): Nốt cản quang vùng khung chậu * Các dấu chứng có giá trị khác: - Khơng sốt - Không nôn, không buồn nôn - Ăn uống được, trung đại tiện bình thường - Ery 25 ery/uL - Leukocytes 100 leu/uL * Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: TD sỏi niệu quản đoạn 1/3 P - Bệnh kèm: không - Biến chứng: Thận P ứ nước độ II/ TD nhiêm trùng đường tiết niệu Biện luận - Về bệnh chính: Bệnh nhân 54 tuổi vào viện đau hơng lưng phải, lâm sàng ghi nhận đau quặn thận điển dau vùng hơng P lan xuống bẹn P; đau dội, quặn cơn; xuất đột ngột, tăng lên bưng bê nặng, khơng có tư giảm đau Kết hợp với dấu chứng sỏi tiết niệu (Siêu âm có thận (P) ứ dịch độ II, niệu quản sát thành bàng quang có sỏi 8*5mm, X quang (KUB)cho thấy nốt cản quang vùng khung chậu) Do chẩn đốn sỏi niệu quản đoạn 1/3 trái bệnh nhân hợp lí, nhiên em đề nghị làm thêm UIV, CT hệ thận niệu để đánh giá xác, tránh bỏ sót sỏi khơng nhìn thấy siêu âm X quang hệ thận niệu không chuẩn bị - Về chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân nữ 54 tuổi, đau hơng phải dội, khơng có tư giảm đau cần chẩn đoán phân biệt với viêm tụy cấp, viêm đại tràng cấp, đau phần phụ (viêm phần phụ, u nang buồng trứng xoắn) + Viêm tụy cấp: Khơng nghĩ viêm tụy cấp tính chất đau không liên quan bữa ăn, bệnh nhân không nôn, khơng buồn nơn, đau quặn khơng có tư giảm đau, tính chất khơng giống đau viên tụy cấp, mặt khác siêu âm chưa ghi nhận bất thường tụy nên em loại trừ chẩn đoán phân biệt + Viêm đại tràng cấp: Bệnh nhân ăn uống được, trung đại tiện bình thường, bụng khơng chướng nên không nghĩ đến viêm đại tràng cấp + Viêm phần phụ: Bệnh nhân không đau hạ vị, khơng có triệu chứng phụ khoa, khơng xuất huyết âm đạo nên nghĩ tới nguyên nhân + Nang buồng trứng xoắn: Đây tình trạng cấp, bệnh nhân đau dội, chưa giải nguyên nhân thăm khám bệnh nhân đau nhiều Tuy nhiên thời điểm thăm khám bệnh nhân giảm đau bụng, tình trạng ổn định nên nghĩ tới - Về biến chứng: + Thận ứ nước: Bệnh nhân vào viện đau quặn thận , siêu âm thấy Thận (P) ứ dịch độ II , niệu quản sát thành bàng quang có sỏi 8*5mm, X quang (KUB): Nốt cản quang vùng khung chậu, nên chẩn đoán thận P ứ nước độ II rõ + Nhiễm trùng đường tiểu: Bệnh nhân có phân tích nước tiểu có leukocytes 100leu/uL nhiên bệnh nhân không sốt, nước tiểu vàng ,không tiểu buốt, không tiểu rắt, siêu âm bàng quang chưa ghi nhận bất thường nên không nghĩ tới biến chứng nhiễu trùng đường tiểu Tuy nhiên nên cần theo dõi thêm bệnh nhân để phát xử trí kịp thời biến chứng Chẩn đốn xác định - Bệnh chính: Sỏi niệu quản đoạn 1/3 P - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Thận T ứ nước độ II/ TD nhiễm trùng đường tiểu VI ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Điều trị: a Nguyên tắc: - Điều trị nội khoa: giảm đau, giãn cơ, kháng sinh dự phòng - Điều trị ngoại khoa tán sỏi b Điều trị cụ thể - Nội khoa: Giảm đau paracetamol 500mg *2 viên/ ngày - Ngoại khoa: Bệnh nhân nữ 54 vào viện đau quặn thận, sỏi niệu quản đoạn 1/3 kích thước 8*5mm nên điều trị phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi Tiên lượng a Gần: Tốt, bệnh nhân nữ sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới, chưa có biến chứng nhiễm trùng đường tiểu, sinh hiệu ổn định, thể trạng bình thường nên thuận tiện cho tiến hành nội soi ngược dòng lấy sỏi b Xa: Khá: Bệnh nhân có thói quen uống nước ít, hạn chế vận động nên có nguy sỏi thận tái phát, nguy sỏi niệu quản cao Dự phòng - Uống nước #2 lít/ngày, giảm sử dụng thức uống cà phê - Ăn uống đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh bữa ăn, hạn chế thức ăn nhiều Canxi - Tập thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe