Bệnh án sỏi niệu quản trái đoạn 1 3 dưới, biến chứng thận trái ứ nước độ i , nhiễm trùng tiết niệu

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N H H Tuổi : 31 Giới tính : Nam Địa : Nghề nghiệp : Công nhân Ngày vào viện : 13h00, ngày 24/10/2022 Ngày làm bệnh án : 20h00, ngày 26/10/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện : Đau hơng lưng trái Q trình bệnh lý : Cách nhập viện giờ, bệnh nhân đột ngột đau vùng hông lưng trái, đau dội, lan trước, xuống hố chậu mặt đùi, đau quặn cơn, tầm 15 phút, khơng có tư giảm đau kèm vã mồ hôi, không sốt, không nôn hay buồn nôn, kèm tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Đ theo dõi điều trị vào lúc 13h00, ngày 26/10/2022 * Ghi nhận lúc nhập viện : - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/ phút + Nhiệt độ : 37,5ºC + Huyết áp : 110/70mmHg + Nhịp thở : 20 lần/ phút - Cân nặng: 49 kg, Chiều cao : 1m52, BMI = 21 => thể trạng trung bình - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý - Bụng mềm, không chướng - Phản ứng thành bụng (-) - Đau vùng hông, hố chậu (T) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) * Chỉ định CLS: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Siêu âm bụng, XQuang, CT Scanner * Chẩn đoán lúc vào viện : - Bệnh : TD sỏi niệu quản T - Bệnh kèm : Không rõ - Biên chứng : Chưa III.TIỀN SỬ 1.Bản thân - Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Ngoại khoa : Phát sỏi niệu quản trái cách # tháng - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn 2.Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 20h00, ngày 26/10/2022 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp thở : 20 lần/phút + Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 130/80 mmHg - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường 2.Các quan : a.Tiết niệu - Đau âm ỉ vùng thắt lưng hông (T), không tư giảm đau - Tiểu buốt, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang, khơng sẹo mổ cũ - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-) b.Tuần hoàn - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) - Mạch quay bắt đều, rõ bên - Nhịp tim rõ 80 lần/phút, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c.Hô hấp - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai phế trường - Gõ hai phổi - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d Tiêu hố - Ăn uống tạm, khơng nơn , khơng buồn nơn - Đại tiện bình thường - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú - Gan lách khơng sờ thấy e Thần kinh - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f Cơ xương khớp - Đi lại, hoạt động bình thường - Khơng teo cơ, cứng khớp, không yếu liệt bên - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: ngày 24/10/2022 Chỉ số Kết Đơn vị WBC 12,6 G/L NEU% 70.6 % NEU 8.9 % LYM% 17.7 % LYM 1.3 G/L RBC 4.5 T/L HGB 130 g/L Hct 40 % PLT 350 G/L PCT 0.323 % Tổng phân tích nước tiểu: ngày 24/10/2022 Chỉ số Kết Đơn vị Protein 0.25 g/l Ery 50 Điện giải đồ: ngày 24/10/2022 thơng số giới hạn bình thường Siêu âm bụng: ngày 24/10/2022 - Thận: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal - Mật: Túi mật không sỏi, không dãn Đường mật không sỏi, không dãn - Lách: Không lớn, đồng dạng - Tụy: Bình thường - Thận: + Thận P: khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường + Thận T: ứ nước độ I, có vài sỏi dmax #9mm, niệu quản 1/3 hạ lưu có sỏi - Bàng quang: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi - Màng phổi: không dịch - Các quan khác: Dịch ổ bụng (-) Kết luận: Sỏi+thận trái ứ nước độ I sỏi niệu quản 1/3 X quang bụng: ngày 24/10/2022 Kết luận: Sỏi niệu quản trái 1/3 CT ổ bụng không thuốc cản quang: ngày 24/10/2022 Thận P: không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận không giãn, không thấy sỏi cản quang Thận T: không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận giãn độ II, không thấy sỏi Niệu quản đoạn đầu giãn #13mm, cách bể thận #59mm (ngang L4), có viên nằm chồng lên nhau, #13x8mm 7x4mm (viên nhỏ viên to dưới), niệu quản qua vị trí sỏi xẹp Kết luận: Hình ảnh thận trái ứ nước độ II, sỏi niệu quản 1/3 V TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN SƠ BỘ - CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện đau vùng hơng lưng (T) đột ngột Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút dấu chứng, hội chứng có giá trị: - Cơn đau quặn thận: + Đau đột ngột vùng thắt lưng (T) lan trước hông, xuống hố chậu mặt đùi, đau dội, đột ngột tầm 15 phút, khơng có tư giảm đau - Dấu chứng tống xuất đường tiểu dưới: + Tiểu buốt - Các dấu chứng có giá trị khác: +Tiền sử : chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, phát sỏi niệu quản cách + Không sốt, sinh hiệu thường + WBC ↑, NEU ↑ + X quang bụng: Thận (T): Sỏi niệu quản trái 1/3 + Siêu âm bụng: Thận (T): ứ nước độ I, có vài sỏi dmax#9mm, niệu quản 1/3 hạ lưu có sỏi + CT bụng khơng thuốc: Thận T: đài bể thận giãn độ II, không thấy sỏi Niệu quản đoạn đầu giãn #13mm, cách bể thận #59mm (ngang L4), có viên nằm chồng lên nhau, #13x8mm 7x4mm (viên nhỏ viên to dưới), niệu quản qua vị trí sỏi xẹp * Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 - Bệnh kèm : không - Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I , TD nhiễm trùng tiết niệu Biện luận: - Bệnh chính: Bệnh nhân vào viện đau hơng lưng trái, lâm sàng có đau quặn thận, kết siêu âm thận (T) có vài sỏi dmax #9mm, niệu quản 1/3 hạ lưu có sỏi, CT bụng khơng thuốc thận T Niện quản đoạn đầu giãn #13mm, cách bể thận #59mm (ngang L4), có viên nằm chồng lên nhau, #13x8mm 7x4mm (viên nhỏ viên to dưới), niệu quản qua vị trí sỏi xẹp Do chẩn đốn bệnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 phù hợp - Chẩn đoán phân biệt: + Sỏi thận trái: Bệnh nhân có đau quặn thận điển hình, nhiên đau xuất phát đột ngột từ hố thắt lưng lan xuống hố chậu mặt đùi phù hợp với đường niệu quản nên nghĩ đến chẩn đốn + Tắc ruột: bệnh nhân có đau bụng quặn mức độ dội, không kèm buồn nôn hay nôn Khám bệnh nhân thấy khơng có triệu chứng bí trung đại tiện, bụng mềm khơng chướng, khơng có dấu rắn bị, tiền sử bệnh nhân không ghi nhận u ống tiêu hóa, bệnh gây tổn thương ruột tiểu đường, suy giáp, viêm ruột, bệnh nhân không sử dụng thuốc gần gây liệt ruột nên nghĩ tới chẩn đốn + Viêm tụy cấp: nghĩ tới tính chất đau bệnh nhân khơng liên quan đến bữa ăn, bệnh nhân không nôn hay buồn nôn, đau với tính chất quặn cơn, khơng có tư giảm đau Các tính chất khơng giống đau viêm tụy cấp, mặt khác siêu âm bụng chưa thấy bất thường tụy nên nghĩ đến nguyên nhân viêm tụy cấp - Biến chứng: + Bệnh nhân sỏi niệu quản trái 1/3 lâm sàng có đau quặn thận, hình ảnh siêu âm CT bụng cho thấy thận trái ứ nước độ I nên chẩn đoán biến chứng phù hợp + Bệnh nhân có dấu chứng tống xuất đường tiểu dưới, kèm kết bạch cầu có WBC tăng, số lượng NEU tăng nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu sỏi niệu quản gây nên Hiện tại, bệnh nhân tỉnh không sốt, sinh hiệu ổn, nước tiểu vàng trong, không loại trừ khả nhiễm trùng tiết niệu khơng có triệu chứng Em đề nghị làm lại xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu cấy nước tiểu để theo dõi, đánh giá thêm tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 - Bệnh kèm : Không - Biến chứng : Thận trái ứ nước độ I , TD nhiễm trùng tiết niệu VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG 1.Điều trị a Nguyên tắc điều trị - Uống nhiều nước 1,5-2L để tránh tình trạng cô đặc nước tiểu xuất vi khuẩn đường niệu, sỏi - Điều trị nội khoa + Kháng sinh tác dụng phổ vi khuẩn Gram âm (amoxicillin - acid clavulanic) + Giảm đau : thường dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) + Thuốc giãn trơn niệu quản chẹn alpha b Điều trị cụ thể: - Điều trị nội khoa: + Vigentin 875/125 mg (875mg + 125mg) x viên + Voltaren (75mg) x viên - Điều trị ngoại khoa: + Tuân thủ điều trị thuốc theo định + Điều trị ngoại khoa theo phương pháp nội soi niệu quản trái tán sỏi 2.Tiên lượng a Gần: Dè dặt Bệnh nhân có sỏi niệu quản kích thước (#13mm 7mm), vị trí 1/3 niệu quản trên, phối hợp theo dõi, giải tình trạng tắc nghẽn đường tiểu biến chứng b Xa: Dè dặt Tuy bệnh tình ổn định cần phải ý chế độ ăn vệ sinh đường tiết niệu để tránh phát triển sỏi tái phát 3.Dự phòng: - Đảm bảo lượng uống vào để đảm bảo lượng nước tiều > lít/ngày - Khi buồn tiểu cần tiểu ngay, không nhịn tiểu dài - Chế độ ăn hợp lý : + Ăn nhiều rau chất xơ, loại hoa có nhiều citrat họ cam chanh + Hạn chế muối protein động vật - Hoạt động thể lực phù hợp, cân lượng nước ~~~HẾT~~~