BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I.PHẦN HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: T Đ 2.Tuổi: 46 tuổi 3.Giới: Nam 4.Dân tộc: Kinh 5.Địa chỉ: 6.Ngày vào viện: 44, 17/10/2022 7.Ngày làm bệnh án: 15 giờ, 17/10/2022 II.BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau hơng lưng (T) 2.Qúa trình bệnh lý Bệnh nhân khai tháng thường xuyên đau âm ỉ vùng hông lưng (T) nước tiểu vàng không lẫn máu, không tiểu buốt, không tiểu rắt Đến khuya hôm nhập viện, đau vùng hông lưng (T) tăng lên, đau quặn cơn, lan xuống vùng bẹn (T), khơng có tư giảm đau Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng bí trung đại tiện, nước tiểu vàng lo lắng nên bệnh nhân nhập viện *Ghi nhận khoa: -Bệnh tỉnh -Da niêm mạc hồng -Sinh hiệu: +Mạch: 86 lần/phút +Nhiệt độ: 370C +Huyết áp: 130/70 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút -Đau hông lưng (T) -Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, tiểu lắt nhắt, không tiểu buốt -Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Chỉ định CLS : Tổng phân tích tế bào máy ngoại vi, Siêu âm ổ bụng, Điện giải đồ, Tổng phân tích nước tiểu, Xquang bụng *Chẩn đốn vào khoa: -Bệnh chính: Sỏi niệu quản (T) -Bệnh kèm: Sỏi thận (P) -Biến chứng: Thận (T) ứ dịch độ I *Xử trí khoa: -Paracetamol 500mg viên/ngày III.TIỀN SỬ 1.Bản thân -Điều trị nhiễm trùng niệu có tiểu máu cách tháng -Sỏi thận, niệu quản hai bên tán sỏi qua da lần, lần gần năm trước sỏi nằm niệu quản 1/3 (T) -Mổ ruột thừa viêm cách năm -Dị ứng thuốc, thức ăn: chưa ghi nhận 2.Gia đình -Sống khỏe IV.THĂM KHÁM LÂM SÀNG 1.Toàn thân -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt -Da niêm mạch hồng -Sinh hiệu: +Mạch: 92 lần/phút +Nhiệt độ: 370C +Huyết áp: 125/80 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút -Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm 2.Cơ quan a)Thận-tiết niệu -Đau âm ỉ vùng hông lưng (T) -Nước tiểu vàng trong, tiểu lắt nhắt -Chạm thận (-) b)Tiêu hóa -Khơng buồn nơn, khơng nơn -Bụng mềm, cân đối -Phản ứng thành bụng (-) -Gan, lách không sờ thấy c)Hô hấp -Không ho, thở 20 lần/phút -Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở -Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d)Tuần hoàn -Khơng đau ngực, khơng khó thở -Mỏm tim đập gian sườn V-trung đòn trái -Nhịp tim đều, T1-T2 nghe rõ, tần số 92 lần/phút -Chưa nghe âm bệnh lý e)Các quan khác -Chưa ghi nhận bất thường V.CẬN LÂM SÀNG 1.Công thức máu 9,3.109/L WBC %NEU 63,4% NEU 5,93.109/L RBC 4,96.1012/L HGB 146 G/L PLT 317.109/L 2.Công thức nước tiểu Color Vàng S.G 1.012 Ph Leukocytes 25 Leu/ul Nitrite (-) Protein (-) Glucose (-) Urobilinogen (-) Bilirubin Ery (-) 100 Ery/ul 3.Siêu âm -Thận: +Trái: Không sỏi, ứ nước độ I, niệu quản1/3 có sỏi d#20mm vướng khó khảo sát +Phải: Có vài sỏi d#6mm, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường -Bàng quang xẹp -Dịch ổ bụng (-) -Các tạng cịn lại bình thường 4.Xquang - Nốt cản quang cạnh khớp chậu (T) - Vài nốt cản quang đài bể thận (P) Theo dõi sỏi niệu quản (T) đoạn lưng Theo dõi sỏi thận (P) VI.TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN 1.Tóm tắt Bệnh nhân nam 46 tuổi, vào viện đau hơng lưng (T) Qua thăm khám lâm sàng cận lân sàng rút dấu chứng hội chứng có giá trị sau: -Cơn đau quặn thận điển hình: +Đau quặn vùng hông lưng (T) lan xuống vùng bẹn bên, khơng có tư giảm đau +Tiểu lắt nhắt -Dấu chứng sỏi niệu quản 1/3 +Xquang: nốt cản quang cạnh khớp chậu (T) +Siêu âm: Thận (T) ứ nước độ I -Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu +Cơn đau quặn thận (T) +Siêu âm: Thận (T) ứ nước độ I +Xquang: Nốt cản quang cạnh khớp chậu phải -Dấu chứng có giá trị khác: +Không sốt +Không nôn, không buồn nôn +Cơn đau không liên quan tới bữa ăn +Tiền sử: Sỏi thận, niệu quản hai bên tán sỏi qua da lần, lần gần năm trước sỏi nằm niệu quản 1/3 (T) +Xquang: Vài nốt cản quang đài bể thận (P) =>Theo dõi sỏi thận (P) 2.Biện luận -Bệnh chính: Bệnh nhân nam 46 tuổi vào viện đau hơng lưng (T), có tiền sử sỏi thận, niệu quản hai bên tán sỏi qua da lần trước Qua thăm khám khai thác bệnh nhân đau quặn thận điển hình, Xquang cho thấy nốt cản quang cạnh khớp chậu (T) siêu âm kết thận trái không sỏi, ứ nước độ I; niệu quản 1/3 có sỏi d#20mm vướng khó khảo sát nên e hướng tới chẩn đoán sỏi niệu quản (T) 1/3 -Chẩn đốn phân biệt: Đau viêm tụy khơng nghĩ tới đau khơng liên quan đến bữa ăn, bệnh nhân không nôn, không buồn nôn siêu âm chưa phát bất thường -Bệnh kèm: Kết siêu âm bụng có thận phải: có vài sỏi d#6mm, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Xquang cho hình ảnh vài nốt cản quang đài bể thận (P) => Chẩn đoán sỏi thận (P) bệnh nhân -Về biến chứng: +Ứ nước: Trên lâm sàng bệnh nhân có tiểu lắt nhắt, siêu âm thấy thận (T) ứ nước độ I nghĩ đến nguyên nhân tắc nghẽn sỏi niệu quản gây nên chẩn đoán biến chứng thận (T) ứ nước đội I +Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt-tiểu rát, không tiểu máu, xét nghiệm công thức máu số giới hạn bình thường xét nghiệm 10 thơng số nước tiểu giới hạn bình thường nên chưa ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu 3.Chẩn đốn xác định: -Bệnh chính: Sỏi niệu quản (T) 1/3 cạnh khớp chậu (T) -Bệnh kèm: sỏi thận (P) -Biến chứng: Thận (T) ứ nước độ I VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG 1.Nguyên tắc -Điều trị triệu chứng: giảm đau -Điều trị sỏi niệu quản -Dự phòng: uống nhiều nước, chế độ dinh dưỡng phù hợp, tập thể dục 2.Điều trị cụ thể -Giảm đau: paracetamol 500mg viên/ngày -Bệnh nhân nam 46 tuổi sỏi niệu quản 1/3 cạnh khớp chậu (T) ghi nhận biến chứng thận (T) ứ nước độ I Đề nghị điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng 3.Tiên lượng -Tiên lượng gần: Khá Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, có biến chứng ứ nước độ I, chưa ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn đường tiểu, sinh hiệu ổn định nên thuận lợi cho tiến hành nội soi tán sỏi ngược dòng -Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân ghi nhận tiền sử điều trị sỏi thận nhiều lần trước đó, có nguy tái phát cao 4.Dự phịng -Uống nước lít/ngày, giảm sử dụng thức uống café, trà, … -Ăn uống đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh, hạn chế thức ăn nhiều canxi -Tập thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe