BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I/ HÀNH CHÍNH Họ tên : N M T Tuổi : 45 tuổi Giới tính : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Ngư dân Địa chỉ: Ngày vào viện: 00 ngày 17/10/2022 Ngày làm bệnh án: 15h 00 ngày 17/10/2022 II/ BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau hông lưng phải Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện nửa tháng, bệnh nhân có cảm giác căng tức vùng hơng lưng phải,đơi có đau nhói nhẹ vùng hơng lưng phải,khơng lan, xuất thay đổi tư thế, 1-2 phút tự hết, 4-5 cơn/ ngày,đau không liên quan ăn uống,kèm sốt nhẹ(không rõ nhiệt độ), không kèm lạnh run, vã mồ hôi Sáng ngày nhập viện 17/10/2022 bệnh nhân đột ngột đau hông lưng phải, đau quặn cơn, đau kéo dài 10 phút, đau hông lưng phải lan trước hố chậu phải, khơng có tư giảm đau Trong q trình khơng kèm nơn, khơng buồn nôn, không sốt, không lạnh run vã mồ hôi, tiểu nước tiểu màu vàng Sau bệnh nhân nhập viện bệnh viện Đ lúc ngày 17/10/2022 *Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Huyết áp: 130/80 mmHg + Mạch: 75 lần/ phút + Nhiệt: 37*C + Thở: 20 lần/ phút - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Đau hông phải, tiểu vàng - Nhịp tim đều, phổi thông khí rõ - Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng * Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Sỏi niệu quản phải Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II III/ TIỀN SỬ Bản thân: - Thói quen: uống nước - Nội khoa: Tiền sử tăng huyết áp năm, sử dụng thuốc (Amlodipine 5mg/ ngày) - Ngoại khoa: + Tiền sử mổ ruột thừa 15 năm + Tiền sử mổ hở sỏi thận trái năm, tính chất đau lần mổ sỏi tương tự lần vào viện này, không rõ nguyên nhân gây sỏi Gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan IV/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG (14h ngày 17/10/2022) 1/ Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 80 lần/ phút + Nhiệt: 37*C + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/ phút - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy 2/ Các quan a Thận – tiết niệu: - Bệnh nhân khơng đau, cịn tức nặng vùng hơng phải - Đi tiểu được, khơng tiểu khó, tiểu đau, tiểu 4-5 lần/ ngày, nước tiểu vàng - Vết mổ cũ dài 10 cm vùng hông trái, vết mổ cũ 10cm vùng hố chậu phải - Chậm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Điểm niệu quản trên, khơng đau - Khơng có cầu bàng quang b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng đánh trống ngực - Nhịp tim đều, T1, T2 rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch quay bắt rõ hai bên c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ Khơng nghe rales d Tiêu hóa: - Ăn uống được, khơng nơn, không buồn nôn Đại tiện phân vàng - Bụng mềm, khơng chứng, khơng có phản ứng thành bụng - Gan lách không sờ thấy e Thần kinh xương khớp: - Khơng teo cơ, cứng khớp - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V/ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Giá trị Đơn vị WBC 9.82 NEU% 70.3 RBC HGB G/L % 4.57 T/L 133 g/L HCT 41 % MCV 89.7 fL 294 G/L PLT Tổng phân tích nước tiểu (9h53 ngày 17/10/2022): - Tỉ trọng: 1,011 giảm (1,015- 1,025) Leukocytes: 500 tăng (< 10 leu/uL) Protein: 0,25 tăng (0,1 g/L) Glucose: tăng (