BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N.P.H Tuổi : 39 Giới tính : Nam Địa : Nghề nghiệp : Nông Ngày vào viện : 19 42 phút, ngày 03/10/2022 Ngày làm bệnh án : 16 00 phút, ngày 04/10/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện : Đau hơng lưng trái Q trình bệnh lý : Cách ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột đau vùng hông l ưng trái, đau dội, lan trước, xuống hố chậu mặt đùi, đau quặn cơn, kéo dài khoảng 15-20 phút, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân mệt mỏi, vã nhiều mồ hôi, không sốt, không nôn hay buồn nôn, kèm tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, n gười nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Đ theo dõi điều trị vào lúc 19 42 phút, ngày 03/10/2022 * Ghi nhận lúc nhập viện : - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/ phút + Nhiệt độ : 37,5ºC + Huyết áp : 110/70mmHg + Nhịp thở : 20 lần/ phút - Cân nặng: 63kg, Chiều cao : 1m62, BMI = 23,9 => thể trạng bình thường - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hoàn bàng hệ - Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý - Bụng mềm, không chướng - Phản ứng thành bụng (-) - Đau vùng hông, hố chậu (T) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) * Chỉ định CLS : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Siêu âm bụng, X-Quang, CT Scanner * Chẩn đốn lúc vào viện : - Bệnh : TD sỏi niệu quản T - Bệnh kèm : Không rõ - Biên chứng : Chưa * Xử trí lúc vào viện : - DD Natri Chloride 0.9% 500ml x 01 chai truyền TM - Paparin 40 mg x 01 ống tiêm bắp III.TIỀN SỬ 1.Bản thân - Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn 2.Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHĂM HIỆN TẠI (lúc 14h ngày 04/10/2022) 1.Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp thở : 20 lần/phút + Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 130/80 mmH g - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường 2.Các quan : a.Tiết niệu - Đau âm ỉ vùng thắt lưng hông (T), không tư giảm đau - Tiểu buốt, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang, khơng sẹo mổ cũ - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-) b.Tuần hoàn - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn (T) - Mạch quay bắt đều, rõ bên - Nhịp tim rõ 80 lần/phút, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c.Hô hấp - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở - Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai phế trường - Gõ hai phổi - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales d Tiêu hố - Ăn uống tạm, khơng nơn , khơng buồn nơn - Đại tiện bình thường - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú - Gan lách khơng sờ thấy e Thần kinh - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f Cơ xương khớp - Đi lại, hoạt động bình thường - Khơng teo cơ, cứng khớp, không yếu liệt bên - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: (03/10) Chỉ số WBC NEU% NEU LYM% Kết 16.1 ↑ 87.6 ↑ 14.1 ↑ 7.9 ↓ Đơn vị G/L % % % Gía trị bình thường - 10 45 – 75 1.8 – 8.25 20 – 40 LYM 1.3 G/L 0.8 – 4.4 RBC HGB Hct PLT PCT 4.54 135 39.9 398 0.323 T/L g/L % G/L % 3.8 – 5.5 120 - 170 34 - 50 150 - 450 0.1 – 0.5 Siêu âm: (03/10) - Thận: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal - Mật: Túi mật không sỏi, không dãn Đường mật không sỏi, không dãn - Lách: Khơng lớn, đồng dạng - Tụy: Bình thường - Thận: + Thận P: không sỏi, không ứ nước, chủ mơ bình thường + Thận T: khơng sỏi, ứ nước độ I, đoạn chủ mơ bình thường, niệu quản 2/3 dãn, đoạn cịn lại khó khảo sát - Bàng quang: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi - Màng phổi: không dịch - Các quan khác: Dịch ổ bụng (-) Kết luận: Thận (T) ứ nước độ I + Dãn niệu quản (T) + sỏi niệu quản T X quang bụng: (03/10) - Khơng thấy hình ảnh mức khí – dịch bất thường ổ bụng - Khơng thấy hình ảnh liềm khí vịm hồnh hai bên Siêu âm ổ bụng: (03/10) - Gan: Khơng lớn, cịn xác định hồnh đường bờ tĩnh mạch gan, chưa phát tổn thương khu trú Tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa không giãn - Đường mật: Đường mật gan không giãn, không thấy sỏi Ống mật chủ không giãn, không thấy sỏi - Túi mật: Không lớn, thành không dày, sỏi - Tụy: Khơng lớn, nhu mơ đều, ống tụy không giãn - Lách: Không lớn, nhu mô - Thận phải: Không lớn, không sỏi, không ứ nước - Thận trái: Không lớn, ứ nước độ I, niệu quản 2/3 giãn, hạn chế khảo sát 1/3 niệu quản - Bàng quang: Khơng có nước tiểu - Dịch ổ bụng: Âm tính - Dịch màng phổi: Âm tính Kết luận: Thận (T) ứ nước độ I CT scanner: (03/10) Thận T: lớn nhẹ, nhu mô đồng nhất, niệu quản đoạn 1/3 có sỏi kt #4x5 mm, bể thận giãn ứ nước độ I, niệu quản đoạn sỏi giãn nhẹ V TÓM TẮT – CHẨN ĐỐN SƠ BỘ - CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: 1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 39 tuổi vào viện đau đột ngột vùng hông lưng (T) Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, em rút cá c hội chứng dấu chứng sau: - Cơn đau quặn thận điển hình : + Đau đột ngột vùng thắt lưng (T) lan trước hông, xuống hố chậu mặt đùi, đau dội, đột ngột, 15-20 phút, khơn g có tư giảm đau + Trong đau vã nhiều mồ hôi - Dấu chứng tống xuất đường tiểu dưới: + Tiểu buốt - Các dấu chứng có giá trị khác: + Không sốt + Siêu âm: Thận (T): không sỏi, ứ nước độ I, chủ mơ bình thường, niệu quản 2/3 dãn, đoạn cịn lại khó khảo sát + X quang: Thận trái: Không lớn, ứ nước độ I, niệu quản 2/3 giãn, hạn chế khảo sát 1/3 niệu quản + CT Scanner: Thận T: niệu quản đoạn 1/3 có sỏi kt #4-5 mm, bể thận giãn ứ nước độ I, niệu quản đoạn sỏi giãn nhẹ + WBC ↑, NEU% ↑, NEU ↑ +Tiền sử : chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa * Chẩn đốn sơ : - Bệnh : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 - Bệnh kèm : không rõ - Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I Biện luận: - Bệnh chính: Bệnh nhân vào viện đau hơng lưng trái, lâm sàng có đau q uặn thận điển hình, kèm kết siêu âm thận (T) không sỏi, ứ nước độ I, đoạn chủ mơ bình thường, niệu quản 2/3 dãn, đoạn cịn lại khó khảo sát, CT Scanner bên thận T có niệu quản đoạn 1/3 có sỏi kt 4-5mm, bể thận giãn ứ nước độ I, niệu quản đoạn sỏi giãn nhẹ Do chẩn đốn bệnh Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 bệnh nhân rõ - Chẩn đoán phân biệt: + Sỏi thận trái: Bệnh nhân có đau quặn thận điển hình, nhiên đau xuất phát đột ngột từ hố thắt lưng lan xuống hố chậu mặt đùi phù hợp với đường niệu quản, nên nghĩ đến chẩn đốn + Tắc ruột: bệnh nhân có đau bụng quặn mức độ dội, không kèm buồn nôn hay nôn Khám bệnh nhân thấy khơng có triệu chứng bí trung đại tiện, bụng mềm khơng chướng, khơng có dấu rắn bị, tiền sử bệnh nhân khơng ghi nhận u đại tràng, bệnh lý gây tổn thương ruột tiểu đường, suy giáp, viêm ruột bệnh nhân không sử dụng thuốc gần gây liệt ruột nên nghĩ tới + Viêm tụy cấp: không nghĩ viêm tụy cấp tính chất đau khơng liên quan đến bữa ăn, bệnh nhân không nôn, không buồn nôn, đau với tính chất quặn cơn, khơng có tư giảm đau, tính chất khơng giống đau viêm tụy cấp, mặt khác siêu âm chưa ghi nhận bất thường tụy nên loại trừ viêm tụy cấp bệnh nhân + Đau dây thần kinh liên sườn: bệnh nhân có đau vùng hơng lưng lan trước nhiên tính chất đau khơng đau liên tục, khơng có cảm ứng kích thích da, khơng thấy đau chói theo đường dây thần kinh khám, không đau tăng thay đổi tư hay hít sâu nên em loại trừ chẩn đoán - Biến chứng: + Bệnh nhân sỏi niệu quản trái 1/3 có đau quặn thận điển hìn h, Qua hình ảnh siêu âm X quang cho thấy bệnh nhân có thận trái ứ nước độ I nên chẩn đoán biến chứng rõ + Bệnh nhân có dấu chứng tống xuất đường tiểu dưới, kèm kết bạch cầu có WBC ↑, NEU% ↑, NEU ↑ nghi ngờ tình trạng nhiễm trùn g đường tiểu sỏi niệu quản gây nên Hiện tại, bệnh nhân không sốt, sinh hiệu ổn, nước tiểu vàng trong, không loại trừ khả nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng có triệu chứng Em đề nghị làm thêm xét nghiệm phân tích thơng số nước tiểu cấy nước tiểu để theo dõi đánh giá thêm tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 - Bệnh kèm : Không rõ - Biến chứng : Thận trái ứ nước độ I VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG 1.Điều trị a Nguyên tắc điều trị - Uống nhiều nước 1,5-2L để tránh tình trạng đặc nước tiểu xuất vi khuẩn đường niệu, sỏi - Điều trị nội khoa +Kháng sinh tác dụng phổ vi khuẩn Gram âm(amoxicillin -acid clavulanic) + Giảm đau : thường dùng thuốc chống viêm không steroid (NSA ID) + Thuốc giãn trơn niệu quản chẹn alpha b Điều trị cụ thể: - Điều trị nội khoa: + Vigentin 875/125 mg (875mg + 125mg) x viên + Voltaren (75mg) x viên - Điều trị ngoại khoa: + Tuân thủ điều trị thuốc theo định + Tái khám sau tuần, điều trị nội khoa thất bại xem xét sang điề u trị ngoại khoa theo phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng 2.Tiên lượng a Gần: Khá Bệnh nhân có sỏi niệu quản kích thước nhỏ 4-5mm, vị trí 1/3 niệu quản dưới, phối hợp theo dõi điều trị nội khoa tiểu sỏi, giả i tình trạng tắc nghẽn đường tiểu biến chứng b Xa: Dè dặt Tuy bệnh tình ổn định cần phải ý chế độ ăn vệ sinh đ ường tiết niệu để tránh phát triển sỏi tái phát 3.Dự phòng - Đảm bảo lượng uống vào để đảm bảo lượng nước tiều > lít/ngày - Khi buồn tiểu cần tiểu ngay, không nhịn tiểu dài - Chế độ ăn hợp lý : + Ăn nhiều rau chất xơ, loại hoa có nhiều citrat họ cam chanh + Hạn chế muối protein động vật - Hoạt động thể lực phù hợp, cân lượng nước