Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN UNG BƯỚU I HÀNH CHÍNH Họ và tên Lê Văn A Tuổi 49 Năm sinh 1973 Giới tính Nam Nghề nghiệp Nhân viên giao hàng Dân tộc Kinh Địa chỉ Thủ Dầu Một, Bình Dương Ngày giờ nhập viện ngày 22 tháng 02 nă.
BỆNH ÁN UNG BƯỚU … I HÀNH CHÍNH -Họ tên: Lê Văn A -Tuổi: 49 Năm sinh: 1973 -Giới tính: Nam -Nghề nghiệp: Nhân viên giao hàng -Dân tộc: Kinh -Địa chỉ: Thủ Dầu Một, Bình Dương -Ngày nhập viện: ngày 22 tháng 02 năm 2022, vào khoa Niệu A -Ngày làm bệnh án: 25/02/2022 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau hông lưng (P) III BỆNH SỬ: -Cách nhập viện tháng, sau ăn cơm, bệnh nhân bị đau hông phải, đau tăng cuối người trước, đau lan xuống bẹn Bệnh nhân đến bệnh viện Cây Dừa, Bình Dương khám, siêu âm chẩn đốn sỏi niệu quản (P), định mổ bệnh nhân không tin tưởng nên Bệnh nhân sau mua thuốc nam Kim Tuyền Thảo – OPC uống, lúc đầu bệnh nhân thấy giảm thời gian đau lại dù uống thuốc -Cách ngày trước nhập viện, sáng sớm làm, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng bụng dưới, kéo dài khoảng vài phút, khơng có tư giảm đau -Ngày nhập viện, bệnh nhân đau âm ỉ (như trên) nên đến bệnh viện Bình Dân khám -Trong trình bệnh lý, bệnh nhân khơng sốt, tiểu bình thường Tình trạng lúc nhập viện: -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -Nhiệt độ: 37oC -Mạch: 78 lần/phút -Huyết áp: 120/70 mmHg -Nhịp thở: 18 lần/phút -Da niêm hồng hào IV TIỀN SỬ: Bản thân: -Nội khoa: +Cách tháng, bệnh nhân chẩn đốn tăng huyết áp, khơng rõ độ bệnh viện Cây Dừa, huyết áp cao 160 Khơng tái khám theo lịch -Ngoại khoa: Khơng có tiền sử ngoại khoa -Dị ứng: Khơng có tiền sử dị ứng -Thuốc: Sử dụng thuốc Kim Tuyền Thảo_OTP, khoảng từ cuối tháng 12/2021 -Thói quen sinh hoạt: khơng hút thuốc lá, uống rượu bia (1 tháng khoảng 1-2 lần) Gia đình: Khơng ghi nhận bất thường V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Tim mạch: không đau ngực Hô hấp: khơng khó thở Tiêu hóa: khơng buồn nơn, tiêu phân vàng Tiết niệu: nước tiểu vàng Thần kinh: khơng chóng mặt Cơ xương khớp: khơng đau nhức khớp, không giới hạn vận động Nội tiết: Tuyến giáp không to, không đau VI KHÁM LÂM SÀNG: Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Nhiệt độ: 37oC - Mạch: 90 lần/ phút - Huyết áp: 120/80 mmHg - Nhịp thở: 16 lần/phút -Cân nặng: 62kg -Chiều cao: 165cm → BMI: 22,7 (Bình thường) -Da niêm hồng hào -Không phù Khám hệ quan Hệ tim mạch: - Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm2 - Dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-), không ổ đập bất thường - Tiếng T1, T2 rõ, không âm thổi Hệ hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp phụ, rung bên - Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không nghe rale bất thường - Nhịp thở: 18 lần/phút Hệ tiêu hóa: - Bụng tham gia hô hấp tốt, bụng không u, không sẹo, không tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, khơng điểm đau khu trú - Gan, lách không sờ chạm Hệ tiết niệu: - Chạm thận (-) - Khơng có điểm đau niệu quản Hệ thần kinh: - Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị Hệ xương khớp: - Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động Hệ nội tiết: - Tuyến giáp không sờ chạm Các quan khác khơng ghi nthận bất thường VII TĨM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 49 tuổi, nhập viện đau âm ỉ hông (P), qua thăm khám phát hiện: TCCN: đau hơng (P) TCTT: chạm thận (-), khơng có điểm đau niệu quản VIII ĐẶT VẤN ĐỀ: Đau vùng hông phải IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sỏi niệu quản (P) X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Sỏi đài bể thận (P) XI BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: Nghĩ bệnh nhân có sỏi niệu quản (P) bệnh nhân có đau hơng (P) âm ỉ, đau tăng cúi người trước, tái tái lại, dùng thuốc khơng giảm đau, bệnh nhân uống nước Nhưng chưa loại trừ sỏi đài bể thận (P) Đề nghị siêu âm bụng, CT-Scan XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: -Cận lâm sàng thường quy: Cơng thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, đông máu, điện giải đồ, x-quang ngực -Cận lân chẩn đoán: Siêu âm bụng, CT-Scan XIII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Kết xét nghiệm CTM: RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT WBC %NEUT %LYMPH %MONO %EOS %BASO Cơng thức máu bình thường Kết đông máu: Kết xét nghiệm Khoảng tham Đơn vị chiếu Thời gian Prothrombin Thời gian Prothrombin chứng INR 10.8 0.8-16 12.9 chứng 1.03 60 mL/ph/1,73 eGFR (CKD-EPI) 89.06 > 60 mL/ph/1,73 Kết sinh hóa máu bình thường Miễn dịch máu: HIV Ag/Ab: 0.17 S/CO (S/CO < 1), âm tính với Ag/Ab HIV Kết điện giải đồ: Na+ K+ Ca++ ClKết điện giải đồ bình thường Kết tổng phân tích nước tiểu: URO Normal GLU Normal KET Neg BIL Neg PRO (+/-) 0.15 NIT Neg pH 5.5 BLD-Hem (+/-) 0.03 S.G 1.025 LEU Neg A/C +30 P/C +0.15 Kết phân tích nước tiểu bình thường mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL g/L mg/dL c/ul mg/gCr g/gCr Chẩn đốn hình ảnh: -X-quang ngực thẳng: Mơ tả hình ảnh: -Khơng tổn thương đơng đặc nhu mơ hai phổi -Bóng tim to, cung thất (T) lớn -Không tràn dịch màng phổi hai bên -Không ghi nhận bất thường xương phim Xquang lần Kết luận: -Không tổn thương đông đặc nhu mô hai phổi -Bóng tim to, cung thất (T) lớn -Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu thường quy: -Thận (P): khơng sỏi, ứ nước độ II, niệu quản dãn, có sỏi niểu quản ngang l4, d# 4*4*6 mm Thận (P) tiết bình thường -Thận (T): Khơng sỏi, khơng ứ nước Thận (T) tiết bình thường -Tuyến thượng thận hai bên: Không to -Bàng quang: Không sỏi, thành không dày -Tuyến tiền liệt: Không to, cấu trúc đồng dạng -Gan-Lách-Tụy: Trong giới hạn bình thường -Khơng dãn đường mật ngồi gan Ống mật chủ khơng dãn -Túi mật: Không căng, không sỏi cản quang Thành không dày -Không tổn thương nhu mô hai đáy phổi Không tràn dịch màng phổi hai bên => Kết luận: Thận (P) ứ nước độ II, Sỏi niệu quản (P) đoạn lưng XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sỏi niệu quản (P) đoạn lưng, Thận (P) ứ nước độ II ... III BỆNH SỬ: -Cách nhập viện tháng, sau ăn cơm, bệnh nhân bị đau hông phải, đau tăng cuối người trước, đau lan xuống bẹn Bệnh nhân đến bệnh viện Cây Dừa, Bình Dương khám, siêu âm chẩn đoán sỏi. .. Đau vùng hơng phải IX CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Sỏi niệu quản (P) X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Sỏi đài bể thận (P) XI BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: Nghĩ bệnh nhân có sỏi niệu quản (P) bệnh nhân có đau hơng (P) âm ỉ, đau... mổ bệnh nhân không tin tưởng nên Bệnh nhân sau mua thuốc nam Kim Tuyền Thảo – OPC uống, lúc đầu bệnh nhân thấy giảm thời gian đau lại dù uống thuốc -Cách ngày trước nhập viện, sáng sớm làm, bệnh