BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TỔNG HỢP PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN THỊ X H Tuổi 37 Giới Nữ Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Kế toán Địa chỉ Ngày vào viện 09ph30, ngày 09022...........................................................
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI TỔNG HỢP I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ X H Tuổi: 37 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kế toán Địa chỉ: Ngày vào viện: 09ph30, ngày 09/02/2022 Ngày làm bệnh án: 20h, ngày 14/02/2022 II Bệnh sử Lý vào viện: Đau hơng trái Q trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau vùng hông (T) làm việc nhà, đau âm ỉ, lan sau lưng, đôi lúc đau quặn cơn, không lan xuống hố chậu, phận sinh dục mặt đùi Khơng có tư giảm đau, kèm sốt 39,5 độ lạnh run Bệnh nhân dùng thuốc hạ sốt paracetamol 500mg có giảm đau giảm sốt khoảng tiếng sau tiếp tục sốt đau có tính chất tương tự Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không tiểu buốt, không tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, không rõ lượng nước tiểu Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau vùng hông lưng (T) tăng lên đồng thời không giảm sốt, lo lắng nên bệnh nhân đến khám Bệnh viện 199 lúc 9h30p ngày 9/2/2022 Ghi nhận lúc vào viện (09h30ph, ngày 09/02/2022) -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng -Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 38.5 độ C Huyết áp: 140/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 52 kg Chiều cao: 157cm -Tuyến giáp không lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường -Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, ho khan, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý -Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng Gan lách không sờ thấy Murphy (-), Macburney (-) -Đau vùng hông lưng T, nước tiểu vàng -Chạm thận T (+) -Khơng có cầu bàng quang -Khơng có dấu thần kinh khu trú -Các quan khác chưa phát bất thường Chỉ định cận lâm sàng: CTM, tổng phân tích nước tiểu, định lượng glucose, định lượng ure, XQ ngực thẳng, thời gian prothrombin, định lượng Fibrinogen, thời gian Thromboplastin,siêu âm bụng, X quang bụng khơng chuẩn bị, Xử trí: Panadol 500mg x 1v ❏ CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN BỆNH CHÍNH: Sỏi thận (T)/ Sỏi niệu quản (T) BỆNH KÈM: Tăng huyết áp Bệnh nhân chuyển vào điều trị theo dõi Khoa Ngoại II bệnh viện M lúc 11h ngày 9/2/20222 Ghi nhận khoa ngoại tiết niệu lúc: 13h19ph, ngày 9/02/2022 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 130/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Đau tức vùng hông (T) Nước tiểu vàng Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Cầu bàng quang (-) Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) Các quan khác chưa phát bất thường Siêu âm: Thận (T) ứ dịch độ II Chẩn đoán vào khoa: - Bệnh chính: Sỏi niệu quản T ⅓ - Bệnh kèm: THA, sỏi thận trái - Biến chứng: Cơn đau quặn thận Trái ● Tại bệnh nhân định làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán: - Chụp CLVT hệ tiết niệu có khảo sát mạch thận và/hoặc dựng hình xuất (1-32 dãy) - Chụp KUB, định nhóm máu ABO, định nhóm máu hệ Rh, thời gian Prothrombin; điện giải đồ, định lượng Glucose, HBsAg test nhanh, HIV test nhanh, tổng phân tích nước tiểu, CTM Diễn biến bệnh phòng Từ ngày 10-12/2/2022 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Bệnh nhân đỡ sốt Sinh hiệu ổn định Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu màu vàng trongtrong Bụng mềm Đau tức vừa vùng hông Trái Chạm thận (-) Cầu bàng quang (-) *Điều trị bệnh phòng BN điều trị phối hợp loại kháng sinh Ceftazidime 1g IV Levofloxacin 500mg uống Diclofenac 75mg IM Ringer Lactate 500ml IV Rabeloc IV Alverin 40mg uống Ngày 13/2/2022 bệnh nhân có định phẫu thuật lấy sỏi, đặt sonde JJ bể thận (T) - niệu quản (T) - bàng quang *Chẩn đoán trước PT: Sỏi niệu quản T ⅓ / sỏi thận T đài / tăng huyết áp * PP phẫu thuật: PT nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản (T) đặt sonde JJ * PP vô cảm: gây mê nội khí quản * Lược đồ PT: - Bệnh nhân mê NKQ nằm nghiêng Phải 90 độ đặt troca hông Trái theo qui ước Bóc vén phúc mạc trước tìm NQ ⅓ bên Trái NQ ⅓ Trái có viên sỏi kích thước 8x12mm xẻ niệu quản lấy sỏi (nước tiểu đục) Đặt sonde JJ niệu quản T, khâu lại NQ Trái Đặt dẫn lưu - khâu kín chân troca ● Dấu chứng nhiễm trùng tiểu - Bệnh nhân sốt cao, lạnh run - CTM: Bạch cầu tăng 16.9 (10^3/uL) ● ● - Leukocytes: 70 (12/02/2022) Xẻ niệu quản Trái lấy sỏi thấy nước tiểu đục chảy Dấu chứng hậu phẫu sỏi niệu quản ⅓ bên Trái ngày Đau vết mổ vùng hông trái, dẫn lưu niệu quản trái dịch màu đỏ Vết mổ khơ, dịch thấấm băng Dấu chứng tổn thương thận Siêu âm: Thận trái ứ nước độ II CT Scan: Thận trái giãn ứ nước độ II/ giãn niệu quản (T)/ Thâm nhiễm bao quanh thận niệu quản (T), không thấy ngấm thải thuốc sau 120 phút ● Dấu chứng tăng huyết áp - Tiền sử: Tăng huyết áp năm điều trị thường xuyên - Huyết áp lúc vào viện: 140/90 mmHg Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có thuốc cản quang (1-32 dãy) - THẬN: Thận phải: vị trí, kích thước bình thường, đài bể thận niệu quản khơng giãn, không sỏi, thận ngấm thải thuốc Động mạch thận vị trí, kích thước bình thường Thận trái: Vị trí, kích thước bình thường, đài bể thận niệu quản giãn, ứ nước độ II, đài bể thận có sỏi KT# 8,3mm, niệu quản đoạn giãn sỏi KT # 9,5x 13,1 (RXC), thâm nhiễm bao quanh thận niệu quản, thận, niệu quản không thấy thải thuốc sau 120 phút Động mạch thận vị trí, kích thước bình thường - TUYẾN THƯỢNG THẬN HAI BÊN: Hình thái kích thước bình thường - TIỂU KHUNG: Khơng thấy hình ảnh bất thường - DỊCH Ổ BỤNG: Không thấy dịch ổ bụng khoang màng phổi - VẤN ĐỀ KHÁC: Không KẾT LUẬN: Thận trái giãn, ứ nước độ II/sỏi thận (T)/giãn niệu quản/sỏi niệu quản đoạn (T)/thâm nhiễm bao quanh thận niệu quản (T), không thấy ngấm thải thuốc sau 120 phút Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sỏi niệu quản trái ⅓ - Bệnh kèm: Tăng huyết áp, sỏi đài thận trái - Biến chứng: Thận Trái ứ nước độ II/ theo dõi nhiễm trùng tiểu Biện luận: a Bệnh chính: Bệnh nhân nữ 37 tuổi vào viện đau âm ỉ vùng hơng T lan sau lưng, gặp bệnh cảnh sau: •Viêm đại tràng: bệnh nhân đau âm ỉ hơng T, đơi lúc có cơn, đau không liên quan đến bữa ăn, không buồn nơn, khơng nơn, khơng có rối loạn đại tiện (táo báo, tiêu chảy) nên em chưa nghĩ đến viêm đại tràng bệnh nhân •Đau cột sống : Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, vào viện đau hơng T, lan sau lưng, nhiên không đau nhiều lại ,không giảm nghỉ ngơi, ấn dọc cột sống khơng có điểm đau nên nghĩ đến đau vùng hông lưng cột sống ● U nang buồng trứng xoắn: Bệnh nhân nữ, 37 tuổi có tính chất đau khơng đột ngột dội, chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí phụ khoa trước kết hơp với siêu âm bụng - tiểu khung không thấy bất thường buồng trứng bên nên em nghĩ đến bệnh cảnh ● Sỏi hệ niệu T Bệnh nhân vào viện đau hơng lưng Trái, bệnh nhân có đau quặn thận khơng điển hình dấu chứng sỏi đường niệu T nên chẩn đoán sỏi đường niệu Trái đặt Kết hợp với sau phẫu thuật cho thấy niệu quản ⅓ T có viên sỏi kích thước 8*12mm, cứng hình trụ, màu nâu vỏ xù xì Do đó, chẩn đoán sỏi niệu quản ⅓ T rõ Hiện bệnh hậu phẫu ngày thứ 2, bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn, không sốt, vết mổ khô, dịch thấm băng Dẫn lưu vết mổ dịch màu đỏ khoảng 100 ml Bệnh nhân dẫn lưu nước tiểu qua sonde, nước tiểu màu vàng lượng #3l/24h Nên chẩn đoán hậu phẫu ngày thứ sỏi niệu quản ⅓ Trái rõ b Bệnh kèm Bệnh nhân nữ 37 tuổi vào viện đau hơng lưng T kết hợp với hình ảnh CT scan hệ niệu có sỏi đài bể thận Trái kích thước 8.3mm nên em chẩn đoán sỏi đài bể thận T bệnh nhân Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp năm điều trị thường xuyên, huyết áp lúc vào viện 140/90mmHg Theo hội Tim mạch Việt Nam, bệnh nhân xếp vào tăng huyết áp độ I c Biến chứng: Trên lâm sàng bệnh nhân có đau âm ỉ hơng lưng T, dấu chạm thận (+), kết hợp với dấu chứng tổn thương thận siêu âm có thận T ứ nước độ II, CT scan có sỏi niệu quản (T) kích thước 8*13mm nghĩ đến biến chứng thận ứ nước tắc nghẽn đường niệu nguyên nhân sỏi Phân độ thận ứ nước - - Bệnh nhân nữ 37 tuổi vào viện đau hơng lưng T kèm sốt cao 39.5 độ, cơng thức máu có bạch cao tăng cao 16.9*10^9/L Neu 84.6%, tổng phân tích nước tiểu có Leukocyte 70 nhiên lâm sàng không ghi nhận triệu chứng tiểu buốt, tiểu gắt, kết hợp với kết chẩn đốn hình ảnh cho thấy bệnh nhân có sỏi thận sỏi niệu quản ⅓ Trái nên nghĩ đến tiêu điểm nhiễm trùng đường tiểu hợp lí Bệnh nhân dùng phối hợp loại kháng sinh ngày thứ tình trạng nhiễm trùng cải thiện Đề nghị tiếp tục điều trị đủ liệu trình kháng sinh cho bệnh nhân làm lại xét nghiệm CTM để theo dõi Hiện tại, bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn, khơng sốt, vết mổ khơ dịch thấm băng nên em nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng sau mổ bệnh nhân Tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi vết mổ cho bệnh nhân ❏ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sỏi niệu quản ⅓ Trái Bệnh kèm: Sỏi đài bể thận (T)/ THA độ Biến chứng: Thận (T) ứ nước độ II VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị : a) Sỏi thận: - Giảm đau - Kháng viêm - Chống nhiễm trùng b) Nhiễm trùng niệu: - Dùng kháng sinh c) Tăng huyết áp: - Thay đổi lối sống: tập thể dục thường xuyên - Điều trị dùng thuốc •Trước người bệnh viện cho kiểm tra lại chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị siêu âm hệ tiết niệu Bệnh nhân cịn sỏi đài thận Trái kích thuớc 8.3mm Có thể chọn phương pháp tán sỏi thể cho bệnh nhân •Khi người bệnh viện hẹn thời gian khám lại để rút sonde niệu quản JJ •Thời gian lưu sonde niệu quản tùy theo trường hợp cụ thể, từ - tuần • Hẹn người bệnh khám lại định kỳ tháng/lần để phát sỏi tái phát biến chứng xa hẹp niệu quản TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Khá Hiện bệnh nhân huyết động ổn, không sốt, vết mổ khơ, thấm băng đáp ứng điều trị Tiên lượng xa: Dè dặt Bệnh nhân sỏi đài bể thận trái, có nguy rơi xuống niệu quản gây tắc nghẽn, nhiễm trùng (80% trường hợp sỏi niệu quản sỏi thận rơi xuống) DỰ PHÒNG TÁI PHÁT SỎI Bệnh nhân bị sỏi thận lần đầu,tuy nhiên theo nghiên cứu hội thận học Châu Âu có khoảng 50% tái phát sỏi lần đời nên cần tư vấn để dự phòng tái phát sỏi cho bệnh nhân: Lượng nước nhập Lượng nước nhập: 2,5-3 l/ngày Uống 2-4h Đi tiểu 2-2,5l/ngày Chế độ ăn: - Ăn nhiều rau chất xơ - Lượng calcium: 1000-1200 mg/ngày - Hạn chế muối: 4-5g/ngày - Hạn chế protein động vật 0,8-1g/kg/ngày Lối sống -Duy trì BMI 18-25 kg/m2 - Tăng cường hhoạt động thể lực, cân lượng nước mất, loại bỏ thói quen thường xuyên nhịn tiểu CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ THEO DÕI ... theo dõi vết mổ cho bệnh nhân ❏ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sỏi niệu quản ⅓ Trái Bệnh kèm: Sỏi đài bể thận (T)/ THA độ Biến chứng: Thận (T) ứ nước độ II VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN... chính: Hậu phẫu ngày thứ sỏi niệu quản trái ⅓ - Bệnh kèm: Tăng huyết áp, sỏi đài thận trái - Biến chứng: Thận Trái ứ nước độ II/ theo dõi nhiễm trùng tiểu 2 Biện luận: a Bệnh chính: Bệnh nhân... SÀNG 1.Công thức máu: Ngày 9 /2/ 2 022 Ngày 12/ 2 /20 22 WBC 16.9 7.4 NEU% 84.6 58.6 LYM% 10.1 30.7 RBC 4.69 4.48 HGB 12. 8 12. 1 MCV 83.5 84.4 MCH 27 .2 27 PLT 180 21 0 Sinh hóa máu ● Ngày 9 /2/ 2 022 Định lượng